甲状腺疾病实验室辅助检查.ppt

甲状腺疾病实验室及辅助检查,血清甲状腺激素测定,血清促甲状腺素,(TSH),测定,甲状腺自身抗体测定,TG,测定,降钙素测定,尿碘测定,促甲状腺激素释放激素,(TRH),刺激实验,甲状腺细针穿刺和细胞学,(FNAC),检查,甲状腺超声检查,甲状腺核素检查,甲状腺正电子发射断层显像,(PET),计算机断层扫描,(CT),和核磁共振成像,(MRI),检查,（一）血清甲状腺激素的测定,甲状腺素,(T,4,),全部由甲状腺分泌。而三碘甲腺原氨酸,(T,3,),仅有,20%,直接来自甲状腺，其余约,80%,在外周组织中由,T,4,经脱碘代谢转化而来，,T,3,是甲状腺激素在组织实现生物活性形式。,正常情况下，循环中,T,4,约,98.98%,与特异的血浆蛋白相结合，仅有,0.02%,为游离状态,(FT,4,),，而循环中,T,3,的,99.7%,特异性与,TBG,结合，约,0.3%,为游离状态,(FT,3,),。,结合型与游离型之和为总,T,4,(TT,4,),总,T,3,(TT,3,),FT,3,，,FT,4,测定,目前大多数临床实验室测定的,FT,3,和,FT,4,所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响，所以称之为游离激素估计值。,FT,3,，,FT,4,测定,优点,:,不受,TBG,浓度的影响，有更好的敏感性和特异性,缺点,:,血清中,FT,3,，,FT,4,含量甚微，测定方法学上许多问题尚待解决，测定稳定性不如,TT,3,，,TT,4,TT,3,，,TT,4,测定,血清,TT,3,TT,4,测定时反映甲状腺功能状态的最佳指标，在甲亢时升高，在甲减时降低，一般两者呈平行变化。,在甲亢时，血清,TT,3,增高常较,TT,4,增高出现更早，对轻型甲亢，早期甲亢及甲亢治疗后复发的诊断更为敏感。,在甲减时，通常,TT,4,降低更为明显，早期,TT,3,水平可以正常，而且许多严重的全身性疾病可有,TT,3,降低，所以,TT,4,在甲减诊断中起关键作用。,TT,3,，,TT,4,测定,缺点,:,影响测定结果的因素较多。凡是能引起血清,TBG,水平变化的因素均可影响,TT,3,，,TT,4,的测定结果，尤其是,TT,4,。,妊娠，病毒性肝炎，遗传性,TBG,增多症和某些药物,(,雌激素，口服避孕药，三苯氧胺等,),可使,TBG,增高而导致,TT,3,，,TT,4,测定结果假性增高,低蛋白血症，遗传性,TBG,缺乏症和多种药物,(,雄激素，糖皮质激素，生长激素等,),则可降低,TBG,，,TT,3,，,TT,4,测定结果会出现假性降低,所以,TT,3,，,TT,4,仍然是判断甲状腺功能的主要指标,（二）血清促甲状腺素,(TSH),测定,血清,TSH,测定方法经历了,4,个阶段的改进，目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代,TSH,测定方法,TSH,测定的正常范围为,0.3-5.0mIU/L,。但是近年来发现，严格筛选的甲状腺功能正常志愿者，,TSH,正常参考范围在,0.4-2.5mIU/L,故许多专家建议将血清,TSH,上限降低到,2.5mIU/L,。,近年大样本，前瞻性研究发现。,1.0-1.9mIU/L,是,TSH,最安全的范围。,TSH,测定的临床应用,诊断甲亢和甲减,诊断亚临床甲状腺功能异常,监测原发性甲减左甲状腺素,(L-T4),替代治疗,监测分化型甲状腺癌,(DTC)L-T4,抑制治疗,对,ESS,，建议采用较宽的,TSH,参考范围,(0.02-10mIU/L),，并联合,FT,3,，,FT,4,测定,中枢性,(,包括垂体性和下丘脑性,),甲减的诊断,不适当,TSH,分泌综合征,(,垂体,TSH,瘤和甲状腺激素抵抗综合征,),的诊断,（三）甲状腺自身抗体测定,临床常用的是,TPOAb,TgAb,TSH,受体抗体,(TRAb),TPOAb,TPOAb,是以前的甲状腺微粒体抗体,(TMAb),的主要成分。,主要是诊断自身免疫性甲状腺疾病。,TPOAb,对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下,TPOAb,测定的阳性切点值变化很大，由于各实验室使用的方法不同，试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。,TPOAb,测定的临床应用,诊断自身免疫性甲状腺疾病,(,自身免疫性甲状腺炎，,Graves,等,),TPOAb,阳性是干扰素,，白细胞介素,-2,或锂治疗期间出现甲减的危险因素,TPOAb,阳性是胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素,TPOAb,阳性是,Down,综合征患者出现甲减的危险因素,TPOAb,阳性是妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素,TPOAb,阳性是流产和体外授精失败的危险因素,TgAb,一般认为,TgAb,对甲状腺无损伤作用,TgAb,的临床应用：,自身免疫性甲状腺疾病的诊断,其意义与,TPOAb,基本相同，抗体滴度变化也具有一致性,分化型甲状腺癌,(DTC),血清,TgAb,测定主要作为血清,Tg,测定的辅助检查,TRAb,TRAb,包括,3,个类别：,TSH,受体抗体,TRAb,阳性提示存在针对,TSH,受体的自身抗体，但是不能说明该抗体具有什么功能，,Graves,病患者存在,TRAb,一般视为甲状腺刺激抗体,TSAb,是,TRAb,的一个类型，具有刺激,TSH,受体，引起甲亢的功能，是,Graves,病的致病性抗体,甲状腺刺激阻断抗体,(TSBAb),具有占据,TSH,受体，阻断,TSH,与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺患者可以有,TSAb,和,TSBAb,交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的交替变化,TRAb,临床应用,目前,TRAb,检测方法的敏感性，特异性均不够理想，对预测,Graves,病缓解的敏感性特异性均不高,TRAb,临床应用：,初发,Graves,病,60%-90%,阳性，甲状腺功能正常的,Graves,眼病可以阳性,对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约为,50%,。但抗体阴性的预测意义不大,对于有,Graves,病或者病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。以为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素,（四）,Tg,测定,Tg,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。,血清,Tg,水平升高与以下,3,个因素有关：,甲状腺肿,甲状腺组织炎症和损伤,TSH,，人绒毛膜促性腺激素,(hCG),或,TRAb,对甲状腺刺激,血清,Tg,测定的临床应用,1,非肿瘤性疾病，血清,Tg,测定可用于：,评估甲状腺炎的活动性，炎症活动期间血清,Tg,水平升高,诊断口服外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症，其特征为血清,Tg,不增高,2 DTC,血清,Tg,主要作为,DTC,的肿瘤标志物，监测其复发，具有很高的敏感性和特异性，但是前提是,TgAb,阴性，因为,TgAb,干扰,Tg,的测定结果,DTC,患者中约有,2/3,在手术前有,Tg,水平升高，但由于许多甲状腺良性疾病时均可伴有,Tg,水平升高，故不能作为,DTC,的诊断指标,DTC,患者接受甲状腺近全部切除和,131,I,治疗后，血清,Tg,应当不能测到。如果在随访中,Tg,增高，说明原肿瘤治疗不彻底或者复发。手术后有三种情况说明肿瘤治疗不彻底或者复发,1,在基础状态下可测到,Tg,，或原为阴性变为阳性,2,停用甲状腺激素抑制治疗,3-4,周，,Tg,增高达,2,g/L,以上,3,外源性,TSH,刺激后，,Tg,增高达,2,g/L,以上,（五）降钙素测定,甲状腺滤泡细胞,(C,细胞,),是循环成熟降钙素的主要来源。,降钙素是,MTC,最重要的肿瘤标志物，并与肿瘤大小呈阳性相关,激发试验可协助早期诊断,C,细胞异常，通常用于：,当基础降钙素仅轻度升高,(100ng/L),时，手术前证实,MTC,的诊断,在,RET,重排突变体阳性携带者发现,C,细胞病,手术前监测,RET,阳性儿童,手术后监测肿瘤复发,无法进行遗传学检查时，可采用五肽胃泌素激发试验或钙激发试验,血清降钙素测定的临床应用,主要作为,MTC,的肿瘤标志物，诊断,MTC,及进行,MTC,术后随访监测,鉴于多发性内分泌腺瘤病,(MEN)2,型,90%,以上合并,MTC,，而且是死亡的主要原因，故主张所有嗜鉻细胞瘤患者监测血清降钙素，以排除,MTC,和,MEN2,型的可能性,MTC,以外疾病也可以引起降钙素水平增高包括,(1),小细胞肺癌，支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤,(2),良性,C,细胞增生，见于自身免疫性甲状腺疾病,(,桥本甲状腺炎或,Graves,病,),及分化型甲状腺癌,(3),其他疾病：肾病,(,严重肾功能不全,),，高胃酸血症，高钙血症，急性肺炎，局部或全身性脓毒血症等,（六）尿碘测定,甲状腺内以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存的有机碘高达,8-10mg,，细胞外液池碘离子总量为,150,g,。碘代谢始终保持动态平衡,甲状腺每天从细胞外液碘池摄取碘离子,120,g,，其中,60,g,用于合成甲状腺激素，其余返回细胞外液碘池,每天甲状腺释放,60,g,激素碘，经脱碘酶作用在外周组织脱碘，,60,g,碘返回细胞外液池。,鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出，所以测定尿碘水平可评估机体碘摄入量,（七）促甲状腺激素释放激素,(TRH),刺激实验,目前主要用于中枢性甲减病变位置,(,下丘脑或者垂体,),的确定,甲亢时，,TSH,无分泌，呈现一条低平曲线,原发性甲减时，因为基值较高，呈现一条高平曲线,中枢性甲减时有两种情况,:,下丘脑甲减，,TSH,分泌曲线呈现高峰延缓出现，垂体性甲减，,TSH,反应迟钝，呈现一条低平曲线,垂体,TSH,肿瘤时，,TSH,分泌不增加,（,糖皮质激素，多巴胺，左旋多巴，生长抑制类似物，抗甲状腺药物，甲状腺激素等药物对本实验结果又影响，需要停药一个月,）,（八）甲状腺细针穿刺和细胞学,(FNAC),检查,主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变，诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎也很高特异性,FNAC,检查结果,良性病变,(,占,70%),恶性病变,(,占,5%-10%),疑似恶性病变,因为标本取材不满意而不能诊断,(,占,5%-15%),（九）甲状腺超声检查,B,超检查可以测量甲状腺体积，组织的回声特别对于发现结节和确定结节的性质有很大帮助,实体性结节有微小钙化，低回声和血管丰富，则可能是恶性结节,在甲状腺癌患者术前和术后复查，,B,超检查颈淋巴结有无肿大极为重要,眼球后超声检查可早期发现眼外肌肥大，协助诊断,Graves,眼病和观察其他病程发展,（十）甲状腺核素检查,甲状腺摄,131,I,功能试验,摄,131,I,率高峰在,24h,出现，食盐加碘以前正常参考值（,25%-50%,），食盐加碘以后全国各地的值均有不同程度下降，下降幅度不同地区差异较大,甲亢时甲状腺摄入能力增强，峰值提前，该检查已经不作为甲亢诊断的首选指标本检查的使用范围,:,(1),计算,131,I,治疗甲亢时需要的活度,(2),鉴别甲亢和破坏性甲状腺毒症,(3),非毒性甲状腺肿与,Graves,病鉴别,甲状腺核素静态显像,甲状腺可以摄取和浓聚,99,Tc,m,O,4,或放射性碘,(,131,I,或,132,I),，通过显像可以显示甲状腺位置，大小，形态以及放射性分布状况。儿童甲状腺显像宜用,99,Tc,m,O,4,，以减少甲状腺所受辐射量，妊娠，哺乳期妇女禁用,131,I,显像，慎用,99,Tc,m,O,4,显像,鉴别甲状腺结节功能，异位甲状腺组织诊断，常用于亚急性甲状腺炎显像，甲状腺缺如或发育不良的诊断，估算甲状腺重量,甲状腺亲肿瘤核素显像,（十一）甲状腺正电子发射断层显像,(PET),18,F,脱氢葡萄糖,(,18,FDG),为葡萄糖类似物，,18,F,可发射正电子，是葡萄糖代谢的示踪剂。,通过观察,18,FDG-6-P,在细胞内浓聚的多少，判断肿瘤的良恶性质,18,FDG PET,对低分化，高度恶性肿瘤敏感性高,（十二）,CT,和,MRI,检查,甲状腺,CT,和,MRI,可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。,CT,和,MRI,可以了解病变的范围，对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等，还可以了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵膈肿瘤。眼眶,CT,和,MRI,检查可清晰显示,Graves,眼病患者球后组织，尤其是眼外肌肿胀的情况。对非对称突眼有助于排除眶后肿瘤,