艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,四、艰难梭菌,为新生儿肠道中正常菌群，因菌群失调后引发假膜性肠炎而被重视,*,G,粗大杆菌，芽胞呈卵圆形位于菌体近极端。部分菌株有周鞭毛，,*,专性厌氧，对培养基要求较高，惯用培养基是以蛋黄-果糖琼脂为基础培养基，加入环丝氨酸和头孢西丁作为选择剂，分离率低,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第1页,*,艰难梭菌能够产生 A、B两种肠毒素：,A为肠毒素：能趋化中性粒细胞浸润回肠壁释放细胞因子，造成液体大量分泌和肠壁出血坏死,B为细胞毒素：能使机动蛋白解聚，损坏细胞骨架，致细胞团缩坏死，能直接损伤肠壁细胞。这两种毒素基因均在染色体上,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第2页,*,艰难梭菌是人类肠道中正常菌群，但数量不多。当长久使用抗生素以及抗肿瘤化学制剂，肠道中乳杆菌、双歧杆菌及真菌对艰难梭菌拮抗作用受到影响，耐药艰难梭菌可因药品选择作用而大量繁殖后产生毒素致病，引发,抗生素相关性腹泻 和假膜性结肠炎,。临床表现为严重腹泻、腹痛、伴有全身中毒症状，严重者可危及生命,治疗可用万古霉素或甲硝唑，并口服调整正常菌群制剂,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第3页,第二节 无芽胞厌氧菌,无芽胞厌氧菌主要存在于人体及动物体内正常菌群包含革兰阳性和革兰阴性球菌和杆菌。在正常菌群中厌氧菌通常占有绝正确优势。比如，在肠道中，厌氧均占99.9%，大肠埃希菌仅占0,1%正常情况下，菌群保护相对平衡，如长久应用广谱抗生素、激素、免疫抑制剂等，发生菌群失调，或机体抵抗力减退，则可造成内源性厌氧菌感染,在全部临床厌氧菌感染中，以拟杆菌感染为最主要，约占13以上,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第4页,一 主要种类、性状与在感染中作用,共23属，与人类疾病相关主要有10个属,革兰阴性厌氧杆菌,有8个属。其中最主要为脆弱类杆菌，占临床厌氧菌分离株25%，类杆菌分离株50%,革兰阳性厌氧杆菌,有七个属。在临床厌氧菌分离株中占22%，其中57%为丙酸杆菌，23%为真杆菌。与人关系亲密有痤疮丙酸杆菌、和双歧杆菌,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第5页,二、致 病 性,(一)细菌毒力,1改变对氧耐受性，如类杆菌属各种菌能产生SOD，以适应新致病生态环境,2 合并需氧菌混和感染,3 菌毛和荚膜等表面结构,4 产生各种毒素和胞外酶，如肠毒素、胶原酶、蛋白酶、纤溶酶、溶血素透明质酸梅等,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第6页,(二)致病条件,本菌为皮肤、粘膜正常菌群，普通只有在特定条件下才能发生内源性感染，可能原因有：,屏障作用受损手术、拔牙和肠穿孔等使细菌侵入非正常借居部位,菌群失调长久使用抗生素使体内一个或几个厌氧菌得到优势增加，破坏了正常菌群平衡。如脆弱拟杆菌对氨基糖苷类抗生素有耐药性,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第7页,抵抗力降低在治疗中使用激素、免疫抑制剂或X线，恶性肿瘤、糖尿病和大面积烧伤等均可造成免疫功效下降,局部组织供血障碍如血管损伤、造成局部厌氧微环境，有利于厌氧菌生长繁殖,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第8页,（三）感染特点,感染部位靠近粘膜表面发生在口腔、鼻窦、鼻咽部、胸腔、腹腔和肛门会阴附近炎症、脓疡及其它深部脓疡,分泌物为血性或黑色，并有恶臭,分泌物直接涂片镜检可见到细菌；而普通培养则无细菌生长,长久使用氨基糖苷类抗生素如链霉素、卡那霉素、新霉素、庆大霉素等治疗无效,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第9页,所致疾病,1 败血症：多为脆弱类杆菌，原发病灶约50%,来自胃肠道，20%来自女性生殖道,2 中枢神经系统疾病：最常见为脑脓肿，主,要为继发感染。,3 口腔与牙齿疾病：主要包含：,齿槽脓肿和下颌骨髓炎；,急性坏死性溃疡性齿龈炎；,牙周病,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第10页,4 呼吸道感染：可感染上下呼吸道任何部位,肺部感染发生率仅次于肺炎链,球菌性肺炎,5 腹部和会阴部感染：脆弱类杆菌占病原菌,60%以上,6 女性生殖道感染：厌氧菌为主要病原体,最常见为消化链球菌属,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第11页,三、微生物学检验法,(一)标本采集,采集标本时，要尽可能防止污染，预防正常存在厌氧菌干扰培养结果。应选择确定病变部位或正常情况下无菌部位以严格无菌技术采集血液、各种病理部位穿刺液。脓汁和穿刺液同时作直接涂片染色镜检,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第12页,(二)分离培养与判定,这是证实无芽孢厌氧菌感染关键步骤,惯用培养基主要有牛心脑浸液血琼脂、硫乙醇酸钠培养基，标本接种后置于37厌氧环境培养2-3d，无菌生长，继续培养一周。挑选生长菌落接种两个血平板，分别置于有氧和无氧环境中培养48h。只能在厌氧环境中生长才是厌氧菌，然后取得纯培养，再经生化反应判定,另外，还可用气液相色谱、PCR等技术进行判定,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第13页,四、防治标准,拟杆菌和其它无芽胞厌氧菌常引发条件性感染，亦常与其它化脓菌混合感染。预防感染在于加强机体免疫，降低条件性感染诱发原因。治疗可使用甲硝唑及替硝唑或其它广谱抗生素。过去认为无芽胞厌氧菌对甲硝唑十分敏感，不易产生耐药性,不过，近年来关于拟杆菌和产黑色素普雷沃菌耐药株也屡有汇报，并已从临床分离耐药株中检测出R质粒,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第14页,第12 章放线菌属与诺卡菌,属,放线菌是与细菌相同原核细胞型微生物,大多数不致病。对人致病放线菌分含和不含分枝菌酸两类:,含分枝菌酸放线菌有诺卡菌属、分枝杆菌属和棒状杆菌属,不含分枝菌酸有放线菌属,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第15页,放线菌属与诺卡菌属其特点:,*,可形成细长菌丝，缠绕成团,*,多以断裂方式繁殖,*,细胞壁中有经典胞壁酸,*,引发疾病呈慢性过程,*,反抗细菌生素敏感，反抗真菌药不敏感,*,G,，有些放线菌含有抗酸性,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第16页,第一节 放线菌属,放线菌属种类繁多、分布广泛，正常寄生在人和动物口腔、上呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道。其中大多数为腐生菌，少数是寄生菌。腐生菌在有机物分解上起主要作用，有能产生主要抗生素,尤其是链霉菌,产生抗生素种类最多,放线菌属中，对人和动物有致病性主要是以氏放线菌，主要引发内源性感染,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第17页,（一）生物学性状,1.形态及培养特征 是G,非抗酸性丝状杆菌。菌丝细长无隔，长短不一，有分枝，菌丝在24h开始断裂成链球状或链杆状，似类白喉杆菌,在患者病灶组织和脓性分泌物中形成肉眼可见、直径约0.1-0.2mm黄色小颗粒，称为“,硫磺样颗粒,”，是放线菌在组织中形成菌落,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第18页,将此颗粒制成压片或取组织制成切片，镜检时可见菌丝向四面放射状排列，形如菊花状，故名放线菌,用革兰染色法染色颗粒中心呈阳性，由交织菌丝组成，周围长丝末端大部分呈阴性，由胶质样物质组成鞘包围，且膨大呈棒状，折光性强。切片用HE染色时，中央呈紫色，而末端膨大部分为红色,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第19页,放线菌硫磺颗粒HE染色,（400）,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第20页,2 分离培养,放线菌培养比较困难，为厌氧或微需氧，首次分离加入5%CO,2,能促进生长。在血琼脂平板上，在厌氧情况下,37培养4-6d后，可见白色或淡黄色粗糙而不规则结节状或臼齿状菌落，菌落紧贴于培养基表面,初分离时菌落表面粗糙，屡次人工传代后变为光滑、不溶血,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第21页,（二）,致病性,以氏放线菌存在于正常人口腔、属于正常菌群。当机体抵抗力降低或拔牙、口腔粘膜受损时，或并发炎症和继发感染时，或在大量使用免疫抑制药品后,可引发内源性感染,造成软组织肉芽肿性炎症。多为慢性无痛性过程,疾病多发生在面颈、舌和下颌等部位。若经过吞咽入胃肠道或吸入肺脏，则发生腹或胸部坏死和脓肿，形成多发性瘘管，在脓肿壁上或排出脓液中可见有硫磺样颗粒。本病称为放线菌病,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第22页,放线菌与龋齿和牙周炎关系,口腔中内氏和粘性放线菌，能粘附在牙齿表面釉质上，产生一个粘性很强6-去氧太洛糖,他能使口腔中其它细菌和食物残渣也粘附于牙齿表面，形成菌斑。菌斑中细菌深入分解食物残渣中糖类产酸,腐蚀牙釉质形成龋齿,细菌还可深入引发齿龈炎和牙周炎,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第23页,（三）,免疫性,放线菌病患者在血清中可查到凝集素、沉淀素与CF等各种抗体。这些抗体无诊疗意义，对机体也无保护作用,机体对放线菌免疫主要靠细胞免疫,。,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第24页,（四）诊疗与防治,1 诊疗：最主要和简单方法是从脓汁中寻找硫磺颗粒。压片，显微镜下观察。必要时，分离培养或活组织切片染色镜检,2 防治：注意口腔卫生，牙病及口腔破损时要及时治疗。无特异预防方法,治疗可采取外科手术清创，同时配合大剂量青霉素或磺胺类药品,较长时间连续治疗,不能使用青霉素、磺胺类药品者，可选取四环素类、红霉素、克林达霉素或林可霉素治疗,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第25页,第二节 诺卡菌属,诺卡菌属是一群需氧性放线菌，广泛分布于土壤，不是人体正常菌群，其中对人致病主要有星形诺卡菌 和巴西诺卡菌。在我国以前者为主，发病率近年来有上升趋势,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第26页,（一）生物学性状,形态基本与衣氏放线菌相同，革兰染色与抗酸染色均为阳性，但脱色时间延长可转为阴性，此点可与结核分枝杆菌区分。,为严格需氧菌，营养要求不高，在沙氏培养基或普通琼脂培养基上，生长迟缓。,在组织渗出液、痰或脓汁中可出现淡黄、红或黑色菌丝颗粒(硫磺颗粒)，其直径普通小于1mm ，但压片镜检时，菌丝末端不膨大,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第27页,（二）致病性,本菌主要经呼吸道或创口侵入机体，诺卡菌病主要引发化脓性感染，为外源性感染。经呼吸道侵入。可引发肺炎、肺脓肿、肺空洞症等，类似肺结核、肺真菌病。该菌经血行可由肺迁移至脑，形成脑脓肿、脑膜炎、也可播散全身至肾、肝、脾、心包及肾上腺等，引发慢性肉芽肿及瘘管形成,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第28页,（三）无特异预防法，主要预防创伤及呼吸道感染,治疗主要为外科手术清创，切除坏死组织，同时配合应用磺胺药治疗效果很好,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第29页,第13章 棒状杆菌,棒状杆菌属是放线菌属中细胞壁含短链分枝菌酸菌属，细菌种类较多，除白喉棒状杆菌致病性最强外，还有假白喉棒状杆菌、结膜干燥杆菌、阴道棒状杆菌、痤疮棒状杆菌等，普通统称为类白喉杆菌。这些菌分别寄生于人鼻腔、咽喉、眼结膜、外阴和皮肤等处，普通无致病性，多为条件致病菌,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第30页,第一节白喉棒状杆菌,俗称白喉杆菌，是白喉病原菌,白喉是一个急性呼吸道传染病，患者咽喉部出现白色假膜。该菌能产生强烈外毒素，进入血液可引发全身中毒症状,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第31页,一、生物学性状,(一)形态与染色,菌体为G,细长、微弯、菌体粗细不一、常一端或两端膨大呈棒状杆菌。排列不规则，呈栅栏状；无荚膜，无鞭毛，不产生芽胞。,用美蓝或奈瑟染色，菌体两端或一端可见着色较深异染颗粒。细菌衰老时异染颗粒可消失。有判定意义,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第32页,(二)培养特征,需氧或兼性厌氧。细菌在含有凝固血清吕氏培养基上生长快速，12-18h即形成细小、灰白色、湿润、圆形突起菌落。涂片染色，菌体形态经典，异染颗粒显著。本菌在含有0.03%-0.04%亚碲酸钾血琼脂平板上生长时，白喉棒状杆菌能吸收亚碲酸钾使其还原为元素碲，故菌落呈黑色。而杂菌被抑制，以此，可判别白喉杆菌,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第33页,（三）,抵抗力,白喉棒状杆菌对干燥、严寒和日光抵抗力较其它无芽胞细菌强。在衣物、床单、儿童玩具等各种物品中生存数日至数周。在干燥假膜中能存在3个月以上。但对湿热抵抗力不强，1001min 即可将其杀死。对普通消毒剂敏感，1%石炭酸1min、3%来苏儿10min均可将其杀死。对青霉素及多数广谱抗生素敏感，但对磺胺不敏感,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第34页,二 致病性,(一)致病物质,1.白喉外毒素,是一个毒性强、含有高度抗原性蛋白质。由A、B两个亚单位组成，A亚单位其作用是抑制易感细胞蛋白质合成；B亚单位又分B1和B2两个亚单位，B1与细胞上受体结合，B2其功效帮助A亚单位进入易感细胞内,A亚单位是毒性单位，他可灭活细胞内肽链延伸因子2(EF-2)，阻断了宿主细胞蛋白质合成，引发组织坏死和病变,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第35页,（二)所致疾病,白喉棒状杆菌存在于患者或带菌者鼻咽腔内，经飞沫或污染物品传输，引发白喉。白喉棒状杆菌最常侵犯部位是咽喉和气管、粘膜。偶然也侵犯鼻、结膜、中耳、阴道等处粘膜，甚至皮肤创口,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第36页,发病过程：,细菌感染机体后，在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。经2-7d潜伏期，局部因为细菌和毒素作用。渗出纤维素和白细胞及坏死组织凝固在一起。形成灰白色膜状物，即假膜。此假膜与粘膜下组织紧密粘连。咽、喉、气管粘膜水肿及假膜脱落，可引发呼吸道阻塞，甚至窒息死亡,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第37页,细菌普通不入血，只是外毒素入血(毒血症)，,并与易感组织细胞如心肌、肝、肾上腺或支配咽、腭肌等外周神经结合，临床上表现有心肌炎、软腭麻痹、声嘶、肾上腺功效障碍、血压下降等症状,约2/3患者心肌受损，多发生在病后2-3周，成为白喉晚期致死主要原因,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第38页,(三)免疫性,主要是抗毒素免疫,病后、隐性感染及预防接种后均可取得免疫力,抗毒素作用是阻止白喉毒素B链与易感细胞结合，使A链不能进入细胞内发挥毒性作用,新生儿经过胎盘可由母体得到抗毒素。出生后这种被动免疫逐步消失，至1周岁时几乎全部易感,以往50%白喉患者是5岁内儿童，近年来因为婴幼儿及学龄前儿童普遍进行预防接种，故儿童与少年发病率有所降低而,成年人发病率有上升趋势,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第39页,锡克试验,是调查人群对白喉免疫力试验,锡克试验原理,是毒素和抗毒素中和试验。锡克试验除用以检验对白喉有没有免疫力外，尚可用于检验白喉预防接种后机体是否产生免疫力。因观察时间长，现已极少采取,为了简便快速，当前有些人采取白喉毒素致敏红细胞做凝集试验来测定血清中抗毒素水平,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第40页,三、微生物学检验法,临床上对可疑白喉病人普通无须等微生物学检验确诊，就应马上给予抗毒素及抗生素治疗。试验室检验不但用于临床确诊，也用于流行病学调查。,(一)标本,用棉拭子从患者病变部位假膜边缘取材,(二)直接涂片镜检,将棉拭子标本直接涂片、用美蓝、革兰染色法或奈瑟染色法染色、镜检。有经典形态白喉棒状杆菌，结合临床症状可做初步诊疗,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第41页,(三)分离培养,将标本接种于吕氏血清斜面上，培养至18h即可见灰白色小菌落，再涂片染色镜检。必要时用生化反应和毒力试验深入判定,为快速诊疗，可在吕氏血清斜面培养基培养6-12h后，用培养物做涂片、镜检，检出率比直接涂片高,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第42页,(四)毒力试验,它是判别产毒白喉棒状杆菌与其它棒状杆菌主要试验,豚鼠试验：,选体重250g豚鼠2只，其中一只于试验前12h由腹腔注射白喉抗毒素250-500单位作为对照。然后2只豚鼠均于皮下注射待检菌48h培养液2ml。若于2-4d试验动物死亡而对照动物存活，表明待检菌能产生毒素,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第43页,四、防治标准,(一)人工自动免疫,注射白喉类毒素能显著地降低白喉发病率和死亡率。当前我国应用白百破三联疫苗(DPT混合疫苗)进行人工自动免疫，效果良好。婴儿满月即可接种白百破疫苗，以后在3-4岁和6-8岁时各加强注射一次。以后每加强1次。锡克试验阳性青少年及成年人也需接种白喉类毒素,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第44页,(二)人工被动免疫,与白喉病人亲密接触易感儿童需肌肉注射1 000-3 000单位白喉抗毒素进行紧急预防。同时应注射白喉类毒素以延长免疫力,除上述特异性预防外，还要注意带菌者检验及对病人隔离治疗。,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第45页,（三）治疗,对白喉患者治疗要早期、足量注射白喉抗毒素。注射前作皮肤试验，阳性者应采取脱敏注射方法,延迟1d使用抗毒素，心肌炎等并发症与死亡率将增加1倍,抗菌治疗应用青霉素、红霉素，不但能抑制白喉杆菌，还能抑制混合感染细菌生长，预防继发感染及恢复期带菌者出现,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第46页,*,白喉外毒素含有剧毒1-2个毒素分子即可杀死细胞，试验证实成人与鼠对白喉毒素上有一定耐受性，但肿瘤组织对白喉毒素高度敏感,故有些人提出将肿瘤单克隆抗体与毒素A结合，注入患者，可使A亚单位对肿瘤有特异性杀伤作用，依此作为生物导弹来治疗肿瘤,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第47页,第14 章分枝杆菌属,分枝杆菌属 是一类细长略带弯曲杆菌，有分枝生长趋势，因而得名,本属细菌大多数含有抗酸性，即普通染色细菌不易着色，经加温或延长时间才能着色,一旦着色后能抵抗盐酸酒精脱色作用，故又称抗酸杆菌 。抗酸性强分枝杆菌其毒力也强,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第48页,本菌属特点：分枝状生长、无鞭毛、无芽孢、不产生内毒素和外毒素、其致病性和菌体成份相关；引发疾病都呈慢性，并伴有肉芽肿,本菌属分类：种类颇多，可分为3类：,结核分枝杆菌复合群,非结核分枝杆菌,麻风分枝杆菌,艰难梭菌为生儿肠道中正常菌群因菌群失调后引起假膜性肠专家讲座,第49页,