常见异常心电图专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三节,常见异常心电图,心房、心室肥大,心房、心室肥大系由心房、心室负荷过重所引发，是器质性心脏病常见后果，当到达一定程度时，可表现于心电图。其心电图改变与以下原因相关：,常见异常心电图,第1页,1,心脏纤维增粗，截面积增大，致心电电压增高,2,心室壁增厚，心室腔扩张以及心肌细胞变性所致传导功效低下，使心肌激动时间延长。,3,心肌增厚，劳损以及相对性供血不足所致心肌复极次序发生改变。,常见异常心电图,第2页,上述心电图改变可作为诊疗心室肥大主要依据，因为有一定不足，不能仅凭某项依据作出必定或否定结论。,应将心电图检验与临床资料及其它检验结果综合分析，才能得出正确诊疗。,常见异常心电图,第3页,一、,心房肥大：,左右心房除极产生P波。其除极次序为：右房房间隔左房，其综合P向量指向左前下。,心房肥大包含肥厚和扩张。大多数是因为心房压力增高，容量增加或异常血流分流（先心病）所引发。,常见异常心电图,第4页,（一）,右房肥大（肺型P波）：,右房肥大时，右房除极向量向右前下增大，投影在、avF、V,1,导联正侧，使、avF和V,1,P波高尖，电压增高。,常见于慢性肺心病，故常称“肺型P波”，也可见于一些先心病患者。,常见异常心电图,第5页,心电图表现：,1,P波形态：,呈尖峰状，基底狭窄（在、avF显著）。,2,P波振幅：,增高，P、avF 0.25mV。PV,1,0.15mV、P波呈双向时，振幅算术和0.2mV。,3,P波时限：,正常，0.11s。,常见异常心电图,第6页,正常“肺型P波”“二尖瓣型P波”双房肥大,常见异常心电图,第7页,（,二）左房肥大（二尖瓣型P波）：,左房肥大时，左房除极向量（电力）向左后增大，投影在、avL正侧，使该导联P波时间延长，增宽。,常见于风心病、二尖瓣狭窄患者，故称“二尖瓣型 P 波”。,常见异常心电图,第8页,心电图表现：,1,P波时限：,增宽，0.11s,2,P波形态：,常有切迹，双峰，峰距0.04s（在、avL显著）。,3,V,1,P波终末电势（V,1,Ptf 值）：,-0.04mmS。,Ptf值计算方法：,PtfV,1,二负向深度（mm）宽度（S）（先正后负P）。,例：Ptf=-1（mm）0.04s=-0.04mmS。,常见异常心电图,第9页,（三）,双房肥大：,指左右心房都增大，使P波时间增宽，电压增高。,心电图表现：,1,P波时限：,增宽，0.11s。,2,P波振幅：,增高，0.25mV（、avF）,上述“肺型P”及“二尖瓣型P”并非肺心病和二尖瓣病特有，能引发心房肥大其它心脏病变均可引发类似心电图改变，故没有特异性病因学意义。,常见异常心电图,第10页,二、,心室肥大,（一）,左室肥大：,当左室肥大时，左室壁增厚，电压增高；从左室心内膜外膜面除极时间延长，QRS波时限增宽；,同时，因为复极程序发生改变，故ST-T发生改变，其方向与QRS波相反。,常见异常心电图,第11页,1,QRS波电压增高：,（1）,胸导联：,RV,5,、V,6,2.5mV，RV,5,+SV,1,4.0mV（男性），3.5mV（女性）。,（2）,肢导联：,R 1.5mV、RavL 1.2mV，RavF 2.0mV，R+S 2.5mV。,常见异常心电图,第12页,2,QRS波时限延长：,普通为0.100.11s。,3,心电轴左偏：,常在30,-30,之间，普通不超出-30,。,4,ST-T改变：,ST段V,5,、V,6,0.05mV，TV,5,、V,6,低 平、双相或。,当QRS波电压增高伴ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。,常见异常心电图,第13页,图5-1-25 左心室肥大,常见异常心电图,第14页,普通左室电压增高，加上其它阳性改变，结合临床可确定左室肥大诊疗。,单项改变时，诊疗左室肥大应慎重。,常见异常心电图,第15页,（二）,右室肥大：,正常右室壁厚度仅有左室壁1/3，其除极向量（电力）远比左室小。,轻度右室肥大时，右室电压即使有增加，但依然不能低消占优势左室所产生电力。,只有右室肥大到一定程度时，心电图才会发生显著改变。,常见异常心电图,第16页,心电图表现：,1,QRS波形与电压改变：,（1）,波形改变：,V,1,呈R、qR、RS、Rs、rSR型,V,1,（V,3,R）R/S 1，V,5,R/S 1.0mV,RV,1,+sV,5,1.05mV（重症者1.2mV）,R avR 0.5mV。,常见异常心电图,第17页,2,心电轴右偏：,90,（重症者 110,）。,3,ST-T改变：,STV,1,、V,2,，TV,1,、V,2,。,4,极度顺钟向转位：,V,5,R/S 1.0mV，RV,5,、V,6,2.5mV。,2,胸导左室肥大表现：,如RV,5,、V,6,2.5mV，但电轴右偏 90,（右室肥大表现）。,3,胸导左室肥大表现：,如RV,5,、V,6,2.5mV，但SV,5,加深，且RavR 0.5mV（右室肥大表现）。,常见异常心电图,第21页,图5-1-28 双侧心室肥大,常见异常心电图,第22页,第四节,心肌缺血与ST-T异常,（一）心肌缺血心电图类型,当某一部分心肌缺血时，将影响心室肌复极程序，从而产生ST-T改变。,1,缺血型心电图改变：,正常情况下，心外膜复极在前，心内膜复极在后，所以，心肌复极是自心外膜向心内膜进行。,当心肌缺血时，影响心肌复极，使心电图出现T波改变。,常见异常心电图,第23页,（1）,心内膜下心肌缺血时，T波直立高大,心内膜下心肌缺血时，这部分心肌复极延迟。,使原来存在与心外膜复极向量相抗衡心内膜复极向量减小或消失，造成T向量增加，出现高大T波（图5-1-29A）。,常见异常心电图,第24页,前壁心肌缺血时，胸前（V,2,、V,3,）导联出现高大T波；,下壁心肌缺血时，肢体（、avF）导联T波高大。,常见异常心电图,第25页,常见异常心电图,第26页,（2）,心外膜下心肌缺血时，T波倒置：,当心外膜下心肌缺血时（包含透壁心肌梗塞和透壁心肌缺血），引发心肌复极次序逆转，变为心内膜心肌先复极，因为缺血心外膜心肌还未复极，此时膜外电位仍呈相正确负性，于是出现与正常方向相反T向量。,常见异常心电图,第27页,如前壁心肌缺血（心外膜下），V2、V3导联T波倒置；,下壁心肌缺血时，、avF导联T波倒置。,常见异常心电图,第28页,2损伤型心电图改变,心肌缺血除了T波改变外，还会出现损伤型ST段改变，表现ST段压低或抬高。,心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损难过肌。,心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜，使心外膜面导联ST段压低（图5-1-30A）。,常见异常心电图,第29页,常见异常心电图,第30页,心外膜下心肌损伤时（包含透壁心肌缺血），ST向量指向心外膜，引发外膜面导联ST段抬高（5-1-30B）。,临床上常见缺血区室壁导联发生ST段改变时，其对应区导联表现相反ST段改变，称对应性改变。,常见异常心电图,第31页,（二）临床意义：,1.,慢性冠状动脉供血不足：,缺血型ST0.05mv；T波低平、双向或倒置，经典者呈“冠状T”,2.,经典心绞痛发作时：,缺血型ST0.1mv和/或T，部分冠心病患者发作心绞痛之前平静心电图ST-T正常。,3.,变异型心绞痛发作时（冠脉痉挛为主）,：,短暂性ST抬高伴T波高耸，对应导联ST下移（心肌严重缺血），这种改变假如连续时间过长可发生心肌梗塞。,常见异常心电图,第32页,（三）判别诊疗,心电图ST-T改变只代表心肌复极异常，无特异性。,除冠心病心肌缺血外，可见于心肌病，心肌炎，瓣膜病，心包炎，电介质紊乱，药品影响以及自主神经调整障碍等；,还可继发于心室肥大、束支传导阻滞和预激综合征。,常见异常心电图,第33页,第五节 心肌梗塞,大部分心肌梗塞是由冠状动脉硬化引发，当急性冠状动脉闭塞后，心肌相继出现缺血，损伤和坏死，产生急性心肌梗塞特有心电图改变。,心电图特有改变和演变规律是确定诊疗主要依据。,常见异常心电图,第34页,（一）,基本图形及机制：,急性心肌梗塞后，心电图上先后出现缺血，损伤和坏死图形。随时间推移而出现演变规律。,心梗图形部位有区域性（如V,1,V,3,代表前间壁），与相关冠脉病变相一致。,常见异常心电图,第35页,1,“缺血型”改变：,急性冠脉闭塞后，马上产生心肌缺血。,心电图表现为T波两肢对称，波尖变锐，波幅常增大（呈巨大高耸T波）。,常见异常心电图,第36页,（1）,内膜下心肌缺血、T波直立：,心肌缺血时T向量是恒背离缺血区。,内膜下心肌缺血时，T向量方向是从内膜指向外膜即背离缺血区内膜，T向量投影在缺血室壁导联轴正侧，出现直立高耸对称T波；,如前壁内膜下心肌缺血时，T向量向前，投影在心前导联（V,2,、V,3,）轴正侧，T波直立。,常见异常心电图,第37页,（2）,外膜下心肌缺血时，T波倒置：,当外膜下心肌缺血时，T向量背离缺血区心外膜面而指向内膜，因而投影在缺血区室壁导联轴负侧，出现对称性T波倒置，称为“冠状T波”。,如前壁外膜下心肌缺血时，T波投影在该导联轴负侧，故T波倒置。,常见异常心电图,第38页,上述改变都是出现在梗塞室壁导联上，称为“指示性改变”。,与梗塞区相反方向正常室壁导联上，则出现与上述大致相反图形，称为“对应性改变”。,比如后壁外膜下心肌缺血时，V,8,（后壁）导联T波倒置为“指示性改变”，V,1,导联T波直立为“对应性改变”。,常见异常心电图,第39页,2,“损伤型”改变：,随急性冠脉闭塞后时间延长，即出现心肌损伤图形，表现损难过肌区导联ST段抬高。,心肌损伤时ST段偏移确实切机理还未完全清楚，普通常以“损伤电流”和“除极波受阻”学说来解释。,常见异常心电图,第40页,（1）,损伤电流学说：,某部心肌损伤时，该部细胞膜极化不足，使细胞膜外正电荷分布较少而呈相对负电位，正常心肌呈相对正电位，二者之间出现电位差而产生“损伤电流”。,所以，在损伤区导联（电极）描记低电位基线。,常见异常心电图,第41页,当心肌除极完成时，两部心肌间不存在电位差，等电位ST段曲线回到除极前基线，形成ST段“相对”抬高（图5-1-31）。,ST段显著抬高可形成单向曲线。损伤型ST段很快就恢复，如深入发展可发生坏死。,常见异常心电图,第42页,常见异常心电图,第43页,（2）,除极波受阻学说：,当某部心肌受损时，产生保护性除极受阻。,即大部分正常心肌除极后呈负电位，部分受损心肌部位不除极而为正电位，出现电位差，产生自正常心肌指向损难过肌ST向量（图5-1-32）。,使损伤区导联ST段抬高。上述两种解释能够同时并存。,常见异常心电图,第44页,常见异常心电图,第45页,3,“坏死型”改变：,心肌坏死时，心电图表现为QS波或Q波异常。,异常Q波宽度0.04s，深度同导联R波1/4。,异常Q波形成，是因为坏死区心肌细胞丧失了电力活动，故该部心肌不再产生心电向量（不进行除极和复极）。,周围存活心肌除极照常进行。其综合心电向量（梗塞向量）方向是背离心肌坏死区，于是在对应导联上出现Q波(图5-1-33）。,常见异常心电图,第46页,常见异常心电图,第47页,心肌梗塞多数是从内膜下心肌首先出现坏死，心室除极也从内膜开始，所以QRS波起始部产生Q波。,穿壁性坏死，则产生QS波。,如坏死区还有岛状存活心肌，则QS波出现切迹，呈“QrS“，其r为胚胎r波。,外膜下心肌坏死时，QRS波仅出现电压变低。,常见异常心电图,第48页,临床上位于坏死区导联可同时统计到心肌缺血、损伤和坏死综合图形（图5-1-34）。,常见异常心电图,第49页,（二）心肌梗塞心电图演变与分期：,心肌梗塞心电图演变过程大致分为四期，即早期、急性期、亚急性期（近期）和陈旧期（愈合期）（图5-1-35）。,常见异常心电图,第50页,在上述三种心电图改变中，各具特点：,缺血型T波改变较常见，但对心梗诊疗特异性差；,损伤型ST段抬高对急性心肌梗塞诊疗特异性较强，但也见于其它病变（变异型心绞痛，心包炎等）；,只有经典坏死型Q波是诊疗心肌梗塞可靠依据。,若同时出现上述三种（缺血、损伤和坏死）图形改变，心梗诊疗才可靠。,常见异常心电图,第51页,1,早期,：,又称超急性期。,约在梗塞后数分钟（10来分钟）或数小时，发生心肌缺血和损伤心电图改变。,表现巨大高耸T波，斜升ST段抬高，偶有呈单相曲线。但不出现异常Q波。,在此期，治疗及时和适宜，有可能防止发展到心梗或使之发生心梗面积缩小。,常见异常心电图,第52页,梗塞后数小时至数周，出现演变过程，为损伤合并坏死图形。,是从ST段升高呈单相曲线伴有异常Q波至ST恢复到等电位线。,能够同时出现坏死型Q，损伤型ST抬高和缺血型T倒置。,此期最易发生意外。,2,急性期：,常见异常心电图,第53页,3,亚急性期：又称近期。,梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主。,从ST段恢复到等电位线开始至倒置T波由深变浅至恢复正常，或呈恒定T波倒置，Q波连续存在。,（急性期和近期总称充分发展期）。,常见异常心电图,第54页,4,陈旧期：又称愈合期。,梗塞后数月（36月）至多年。,ST段恢复正常，倒置T波已恢复正常或长久无改变，多残留有异常Q波。,小灶性梗塞Q波能够消失。,近年降临床对急性心梗治疗实施溶栓或介入治疗后，缩短病程，可不出现上述心电图经典演变过程。,常见异常心电图,第55页,（三）,心肌梗塞定位诊疗：,心肌梗塞心电图定位诊疗是依据异常Q波、ST段抬高和T波倒置等改变出现在哪些导联来决定。,其中以坏死型Q波为主。常见梗塞部位有：,常见异常心电图,第56页,前间壁心梗：V,1,、V,2,、V,3,导联,前壁心梗：V,3,、V,4,、V,5,导联,侧壁心梗：、avL、V,6、,V,5,导联,广泛前壁心梗：V,1,V,6,导联,下壁心梗：、avF导联,后壁心梗：V,7,、V,8,、V,9,导联,右室心梗：V,3R,-V,5R,导联,常见异常心电图,第57页,（四）,心肌梗塞不经典改变与判别诊疗：,1,非Q波型心肌梗塞：,梗塞仅发生于心内膜下；,梗塞范围局限或多部位同时梗塞，或梗塞部位是常规导联盲区，均描记不到经典梗塞图形。,急性期只出现ST段抬高或平直压低，T波倒置，无Q波，ST-T有演变过程。,常见异常心电图,第58页,2,不足小灶心肌梗塞：,不出现经典QS波或Q波，仅出现反常R波减小（V,1,、V,2,）或反常Q波加深（QV,3,V,4,、V,5,Q）等。,常见异常心电图,第59页,3,心肌梗塞合并其它病变：,心梗合并室壁瘤，,ST连续抬高达六个月以上。,心梗合并右束支阻滞时，,分别表现。,心便合并左束支阻滞时，,梗塞图形被掩盖，心梗诊疗较困难。,常见异常心电图,第60页,4,心肌梗塞判别诊疗：,（1）,单纯ST段抬高：,不是心梗特有，可见于早期复极，急性心包炎，变异型心绞痛。,常见异常心电图,第61页,（2）,异常Q波：,除心梗外，感染或脑部病变可出现暂时性Q波，缺乏演变规律。,顺钟向转位，左室肥大及左束支阻滞可出现V,1,、V,2,QS波型。,心肌病、预激可致异常Q波。只有Q波、ST,及T,三者同时出现，且有演变规律，诊疗心梗才可靠。,常见异常心电图,第62页,