2025家庭医生签约服务协议书范本.docx

编号：__________

2025家庭医生签约服务协议书范本

甲方：___________________
乙方：___________________
签订日期：_____年_____月_____日

2025家庭医生签约服务协议书范本
合同目录
第一章：前言
1.1 签约背景
1.2 签约目的
1.3 签约主体
第二章：家庭医生服务内容
2.1 基础医疗服务
2.1.1 定期上门巡诊
2.1.2 电话、网络咨询
2.1.3 转诊服务
2.2 个性化健康管理
2.2.1 健康状况评估
2.2.2 健康档案管理
2.2.3 健康干预及指导
2.3 疾病预防与指导
2.3.1 传染病防控
2.3.2 慢性病管理
2.3.3 健康生活方式指导
2.4 中医服务
2.4.1 中医诊疗
2.4.2 中医药调理
2.4.3 中医养生保健指导
第三章：服务对象及范围
3.1 服务对象
3.2 服务范围
第四章：服务时间及地点
4.1 服务时间
4.2 服务地点
第五章：服务费用及支付方式
5.1 服务费用
5.2 支付方式
第六章：服务质量保障
6.1 家庭医生资质要求
6.2 服务流程及标准
6.3 投诉与处理
第七章：隐私保护与信息安全
7.1 隐私保护
7.2 信息安全
第八章：合同的生效、变更与解除
8.1 合同生效条件
8.2 合同变更
8.3 合同解除
第九章：违约责任与争议解决
9.1 违约责任
9.2 争议解决方式
第十章：其他约定
10.1 双方权利与义务
10.2 合同的继承与转让
10.3 法律法规与政策变化
第十一章：合同的附则
11.1 合同的修订
11.2 合同的解释权
11.3 合同的签订日期与有效期
第十二章：附件
12.1 家庭医生服务项目清单
12.2 家庭医生服务流程图
12.3 服务满意度调查表
第十三章：签字盖章
13.1 甲方（甲方代表）签字
13.2 乙方（家庭医生）签字
13.3 丙方（见证人）签字
第十四章：附录
14.1 相关法律法规
14.2 政策文件
14.3 常见问题解答
合同编号_________
第一章：前言
1.1 签约背景：为提高甲方家庭成员的健康水平，甲方选择乙方作为家庭医生，为甲方提供签约家庭医生服务。
1.2 签约目的：通过签约家庭医生服务，乙方为甲方提供便捷、个性化的医疗服务，促进甲方家庭成员的健康管理。
第二章：家庭医生服务内容
2.1 基础医疗服务
2.1.1 定期上门巡诊：乙方每周为甲方提供一次家庭巡诊服务，巡诊内容包括问诊、体格检查、健康咨询等。
2.1.2 电话、网络咨询：乙方提供24小时电话、网络咨询服务，解答甲方关于健康问题的咨询。
2.1.3 转诊服务：乙方根据甲方的病情需要，协助甲方进行相关医疗机构的转诊。
2.2 个性化健康管理
2.2.1 健康状况评估：乙方为甲方进行定期健康评估，根据评估结果为甲方制定个性化的健康管理方案。
2.2.2 健康档案管理：乙方建立甲方健康档案，记录甲方的健康信息、病史等，便于乙方进行健康管理。
2.2.3 健康干预及指导：乙方根据甲方的健康状况，给予健康干预及饮食、运动等方面的指导。
2.3 疾病预防与指导
2.3.1 传染病防控：乙方为甲方提供传染病防控知识及指导，提高甲方的自我防护能力。
2.3.2 慢性病管理：乙方对甲方的慢性病进行管理，制定治疗方案，指导甲方合理用药。
2.3.3 健康生活方式指导：乙方为甲方提供健康生活方式的指导，包括饮食、运动、心理等方面。
2.4 中医服务
2.4.1 中医诊疗：乙方提供中医诊疗服务，包括脉诊、望诊等，并根据甲方体质提供中医调理方案。
2.4.2 中医药调理：乙方为甲方提供中医药调理服务，包括中药处方、中草药熬制等。
2.4.3 中医养生保健指导：乙方为甲方提供中医养生保健指导，包括养生食疗、中医运动等。
第三章：服务对象及范围
3.1 服务对象：甲方家庭成员，包括但不限于老人、儿童、成人等。
3.2 服务范围：包括但不限于甲方家庭地址所在地的城市区域。
第四章：服务时间及地点
4.1 服务时间：乙方每周为甲方提供一次定期上门巡诊服务，具体时间双方协商确定。
4.2 服务地点：甲方家庭地址，或双方协商确定的其他地点。
第五章：服务费用及支付方式
5.1 服务费用：甲方应支付乙方家庭医生签约服务费用，具体金额双方协商确定。
5.2 支付方式：甲方可通过现金、转账等方式支付服务费用，具体支付方式双方协商确定。
第六章：服务质量保障
6.1 家庭医生资质要求：乙方家庭医生应具备相关医疗资质，具备丰富的临床经验。
6.2 服务流程及标准：乙方按照约定的服务流程及标准为甲方提供服务，确保服务质量。
6.3 投诉与处理：甲方如对乙方服务不满意，可以向乙方提出投诉，乙方应及时处理并改进。
第七章：隐私保护与信息安全
7.1 隐私保护：乙方尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息及病史等进行保密，不得泄露给第三方。
7.2 信息安全：乙方采取有效措施保护甲方的健康数据信息安全，防止数据泄露、损毁等。
第八章 合同的生效、变更与解除
8.1 合同生效条件：本合同自甲方与乙方签字盖章之日起生效，有效期为____年。
8.2 合同变更：合同有效期内，如甲乙双方同意变更合同内容，应签订书面变更协议，经双方签字盖章后生效。
8.3 合同解除：合同有效期内，除非法律规定或双方协商一致，否则任何一方不得单方面解除合同。
第九章 违约责任与争议解决
9.1 违约责任：违约方应承担相应的违约责任，赔偿对方因此造成的损失。
9.2 争议解决方式：双方发生争议时，应通过友好协商解决；协商不成的，可向合同签订地人民法院提起诉讼。
第十章 其他约定
10.1 双方权利与义务：双方应遵守合同约定，履行各自的权利与义务。
10.2 合同的继承与转让：合同有效期内，如甲方发生继承或转让情形，甲方应及时通知乙方，并办理合同变更手续。
10.3 法律法规与政策变化：如法律法规或政策发生变化，影响本合同的履行，双方应按变化后的法律法规或政策执行。
第十一章 合同的附则
11.1 合同的修订：本合同如有未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
11.2 合同的解释权：本合同的解释权归甲乙双方共同所有。
11.3 合同的签订日期与有效期：本合同签订日期为____年__月__日，有效期为____年。
第十二章 附件
12.1 家庭医生服务项目清单：详细列明乙方为甲方提供的各项服务内容。
12.2 家庭医生服务流程图：清晰展示服务流程，便于甲方理解。
12.3 服务满意度调查表：用于甲方对乙方服务满意度评价。
第十三章 签字盖章
13.1 甲方（甲方代表）签字：
_________________________
13.2 乙方（家庭医生）签字：
_________________________
13.3 丙方（见证人）签字：
_________________________
第十四章 附录
14.1 相关法律法规：列出与本合同相关的法律法规，以便双方查阅。
14.2 政策文件：列出与本合同相关的政策文件，以便双方查阅。
14.3 常见问题解答：针对甲方可能遇到的问题，提供解答和指导。
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1 甲方指定服务地点：甲方应指定一个固定地址作为服务地点，如甲方家庭住址或其他甲方指定的合法场所。
1.2 甲方预约服务时间：甲方有权根据自身需求预约服务时间，但应提前至少__小时通知乙方。乙方应尽量满足甲方的预约要求。
1.3 甲方变更服务内容：甲方有权根据自身需求变更服务内容，包括但不限于增减服务项目、调整服务次数等。甲方应提前至少__小时通知乙方。
1.4 甲方满意度评价：甲方应对乙方的服务质量进行评价，评价结果将作为乙方绩效考核的重要依据。甲方应根据实际服务体验给出评价。
1.5 甲方信息保密：甲方同意乙方收集、使用其个人信息，但乙方必须保证甲方个人信息的安全、保密，不得泄露给任何第三方。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1 乙方服务专业性：乙方应确保提供服务的人员具备相应的专业资质和经验，以保证服务质量。
2.2 乙方服务及时性：乙方应保证在甲方预约的时间内提供服务，如乙方因特殊情况无法按时提供服务，应提前至少__小时通知甲方。
2.3 乙方服务质量保证：乙方应按照约定的服务流程和标准提供服务，保证服务过程中的安全和甲方满意度。
2.4 乙方保密义务：乙方应对甲方提供的病史、个人信息等保密信息予以保密，不得泄露给任何第三方。
2.5 乙方培训义务：乙方应定期对提供服务的人员进行培训，以提高服务质量和服务水平。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1 第三方中介职责：第三方中介应负责协调甲方、乙方之间的关系，确保服务的顺利实施。
3.2 第三方中介服务费用：第三方中介应向甲方收取一定的服务费用，具体金额双方协商确定。
3.3 第三方中介信息保密：第三方中介应对甲方、乙方提供的所有信息予以保密，不得泄露给任何第三方。
3.4 第三方中介协调义务：第三方中介应积极协调甲方、乙方之间的矛盾和纠纷，确保服务的顺利进行。
3.5 第三方中介的退出：如第三方中介无法履行其职责，甲方、乙方均有权要求第三方中介退出，并追究其相应的法律责任。
附件及其他补充说明
一、附件列表：
1. 家庭医生服务项目清单
2. 家庭医生服务流程图
3. 服务满意度调查表
4. 家庭医生资质证明文件
5. 甲方家庭成员健康档案
6. 医疗服务费用明细表
7. 合同修订记录
8. 见证人身份证明文件
二、违约行为及认定：
1. 乙方未能按照约定时间提供服务，或服务次数不足。
2. 乙方提供的服务不符合约定的服务质量标准。
3. 乙方未经甲方同意，泄露甲方个人信息或病史。
4. 甲方未能按照约定支付服务费用。
5. 甲方未履行合同约定的配合义务。
6. 甲方未经乙方同意，变更服务内容或解除合同。
7. 第三方中介未能履行协调义务，导致服务无法顺利进行。
8. 第三方中介未经甲方、乙方同意，泄露甲方、乙方信息。
三、法律名词及解释：
1. 家庭医生：指在甲方家庭提供医疗服务的专业医生。
2. 签约服务：指乙方根据本合同约定，为甲方提供家庭医生服务。
3. 违约行为：指合同一方未履行合同约定的义务。
4. 违约责任：指违约方应承担的法律责任，包括但不限于赔偿损失、支付违约金等。
5. 见证人：指在合同签订过程中，见证甲方、乙方签字盖章的第三方。
四、执行中遇到的问题及解决办法：
1. 服务时间冲突：提前沟通，协商调整服务时间。
2. 服务质量争议：参照服务满意度调查表，双方进行评价，协商解决。
3. 信息泄露风险：加强信息安全措施，签订保密协议，确保信息不被泄露。
4. 服务费用纠纷：查看费用明细表，核对服务内容，协商解决。
5. 合同变更或解除争议：参照合同变更、解除条款，协商解决。
6. 第三方中介不作为：查看中介服务费用，协商解决或寻找新的中介。
五、所有应用场景：
1. 适用于城市家庭，甲方有家庭医生服务需求。
2. 适用于乡村家庭，甲方有家庭医生服务需求。
3. 适用于老年人、儿童、慢性病患者等特殊人群。
4. 适用于甲方可在家接受医疗服务的人群。
5. 适用于乙方提供家庭医生服务的场景。