心肌梗死案例分析.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,案例分析,-,急性心梗,心肌梗死案例分析,第1页,基本情况：,床号：,CCU5,姓名：,XXX,性别：男,年纪：,63,岁 民族：汉族,入院时间：,-02-19,主诉：,重复胸闷胸痛,6,年，加重半小时,入院诊疗：,1,、急性,ST,段抬高型广泛前壁心肌梗塞,(killip1,级,)2,、高血压,(2,级 极高危,),心肌梗死案例分析,第2页,、患者,年,4,月因突发胸痛就诊，诊疗为急性下壁心肌梗死，于,RCA,植入支架一枚。于,年,3,月复查造影后，于,LAD,植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，连续时间,3-5,分钟，休息后可好转。近,4,天来，患者出现胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，连续时间约,10,分钟左右。,-2-10,因胸痛再发,3,小时，急诊冠脉造影检验：,LM,：短，正常；,LAD,：近段（原支架前）,100%,闭塞；,LCX,：近段异常扩张，,OM1,近段,50%,左右狭窄；,RCA,：全程管壁不规则，多处异常扩张及,50%,左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊疗，于,LAD,近段植入,3.5x24mm Resolute,支架一枚。术后第,9,天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦躁不安，连续无好转，遂我院急诊就诊，,CTnI0.31ng/ml,，,CK-MB0.7ng/ml,，,MYO32.5ng/ml,拟“,AMI”,收治入院。病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无显著改变。,现病史：,心肌梗死案例分析,第3页,辅助检验：（,-4,）冠脉造影：,LM,（,-,），,LAD,近中段,70%,狭窄，中远段,90%,狭窄，,RCA,远段,60%,狭窄，于,LCX,远端行,PTCA,。（,-1-26,急诊）心电图检验提醒：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，,ST-T,改变。床边心电图检验提醒：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，,HR74bpm,，,I,avL ST,段抬高约,0.2mv,。,-2-10,急诊冠脉造影检验：,LM,：短，正常；,LAD,：近段（原支架前）,100%,闭塞；,LCX,：近段异常扩张，,OM1,近段,50%,左右狭窄；,RCA,：全程管壁不规则，多处异常扩张及,50%,左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊疗，于,LAD,近段植入,3.5x24mm Resolute,支架一枚。,心肌梗死案例分析,第4页,既往史,：,患者有高血压病,10,余年，血压最高,160/100mmHg,，平素服用缬沙坦片,80mg qd,，血压控制在,130/80mmHg,。,-1-17,因鼻出血于五官科医院急诊就诊，给予电凝后好转，停用阿司匹林。既往有间歇性,II,度,II,型房室传导阻滞，故不服用美托洛尔类药品。,心肌梗死案例分析,第5页,明确诊疗：,1,、,急性,ST,段抬高型广泛前壁心肌梗塞,（,killip1,级,)2,、高血压,2,级（极高危）,心肌梗死案例分析,第6页,诊疗计划：,诊疗计划：,1,、心电监护；,2,、降低心肌耗氧量（美托洛尔）；,3,、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班,),；,4,、调脂（阿托伐他汀）,5,、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）；（二）深入完善检验：血生化、多功效心电图、,Holter,等。,心肌梗死案例分析,第7页,冠脉介入治疗情况,LM,：正常。,LAD,：,LAD,开口,100%,闭塞，,LCX,：近段,70%,狭窄，远段,80%,狭窄，,RCA,近段,30%-50%,狭窄，中段,75%,狭窄。于,LAD,开口至近段植入,3.0*18mm EXCEL,支架一枚。,心肌梗死案例分析,第8页,入院后治疗经过,-2-19,夜间,BP,：,81-93/56-65mmhg,，血流灌注不足，于,-2-20,下午行主动脉球囊反搏术支持治疗,心肌梗死案例分析,第9页,当前情况,患者当前为,PCI,术后第,6,天,生命体征：,T:36.5,C,P:84,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:113/65mmHg,入量,:2400 ml,出量,:3605 ml,spo2:98%,心肌梗死案例分析,第10页,AMI,急性心肌梗死,指在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉供血急剧降低或中止，使对应心肌,严重,而,持久,地急性缺血造成心肌,坏死,心肌梗死案例分析,第11页,心肌梗死基本病因,冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔,狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。,心肌梗死案例分析,第12页,临床表现,（,1,）与心绞痛相关判别诊疗,判别项目,心绞痛,心肌梗死,疼痛,1.,部位,胸骨上、中段之后,相同，但可在较低位置或上腹部,2.,性质,压榨性或窒息性,相同，但程度更猛烈,3.,诱因,劳力、情绪激动、受寒、饱食,不常有,4.,时限,短，,1-5,分钟或,15,分钟以内,长，数小时或,1-2,天,5.,频率,频繁发作,不频繁,6.,硝酸甘油,显著缓解,作用较差或无效,气喘或肺水肿,极少,可有,血压,升高或无显著改变,可降低，甚至发生休克,心包摩擦音,无,可有,坏死物吸收表现,1.发烧,无,常有,2.,白细胞,无,常有,3.,血沉增快,无,常有,4.心肌坏死标识物,无,有,心电图改变,无改变或暂时性ST段和T波改变,有特征性和动态性改变,心肌梗死案例分析,第13页,(2),胃肠道症状：疼痛猛烈时常伴有频繁恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等相关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。,(3),心律失常：见于,75%,95%,病人，多发生在起病,1,2,周内，而以,24h,内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,临床表现,心肌梗死案例分析,第14页,临床表现,(4),低血压和休克：血压下降常见且常不能恢复以往水平收缩压低于,80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量降低、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克表现。,(5),心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为,20%48%,心肌梗死案例分析,第15页,心肌梗塞定位诊疗,I,II,III,avR,avL,avF,V1,V2,V3,V4,V5,V6,下壁,+,+,+,广泛前壁,+,+,+,+,+,前间壁,+,+,+,前壁,+,+,+,侧壁,+,+,+,+,心肌梗死案例分析,第16页,心肌酶谱改变,升高时间,高峰时间,降至正常,肌酸磷酸肌酶,(CK),6h,24h,2-3d,谷草转氨酶,(GOT),6-12h,1-2d,3-6d,乳酸脱氢酶,(LDH),8-12h,2-3d,1-2w,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）,6h,24h,2-3d,肌钙蛋白（,TNI,）,3-4h,11-24h,7-10d,心肌梗死案例分析,第17页,症状,心电图诊疗 ST段显著抬高呈弓背向上型,试验室检验 心梗三联酶阳性,心肌梗死诊疗依据,上述三项中具备二项即可确诊。,心肌梗死案例分析,第18页,心梗分期,进展期：,6,小时,急性期：,6,小时,7,天,愈合期：,7,天,28,天,陈旧期：,29,天,心肌梗死案例分析,第19页,发生支架内再梗原因,支架内再梗发生率：,药品涂层支架：约,5%,；,裸支架：比前者稍高,心肌梗死案例分析,第20页,发生支架内再梗原因,支架内再梗原因：,心肌梗死案例分析,第21页,IABP,相关观察护理关键点,心肌梗死案例分析,第22页,IABP,相关观察护理关键点,心肌梗死案例分析,第23页,IABP,相关观察护理关键点,心肌梗死案例分析,第24页,IABP,相关观察护理关键点,心肌梗死案例分析,第25页,存在护理问题,心肌梗死案例分析,第26页,护理诊疗及相关护理办法,心肌梗死案例分析,第27页,护理诊疗：,潜在并发症,-,心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死,潜在出血,与服用抗血小板药品相关,疼痛,-,与疾病发作相关,活动无耐力,-,与长久卧床、下肢制动、氧供失调相关,胃肠道症状,-,便秘，与活动降低相关；胃肠道不适，与服,用阿司匹林相关,焦虑,-,与担心疾病、长久卧床、经济不能承受相关,心肌梗死案例分析,第28页,护理办法：,治疗标准：抗凝、调脂、营养心肌、控制原发病（高血压、糖尿病）,1,、,休息,2,、加强监测,3,、吸氧,4,、缓解疼痛,5,、药品护理,6,、,排便,心肌梗死案例分析,第29页,1,、休息,绝对,卧床休息是治疗急性心肌梗塞主要办法之一,在急性期第,1,周内,患者病情不稳定易出现并发症,尤其在,急性期,24,小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,降低心肌耗氧量,预防病情加重。,（,乳头肌,功效失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症,）,心肌梗死案例分析,第30页,2,、加强监测,生命体征监测 （T、P、R、BP、,SPO2,、出入量）,心电图监测,发觉异常，及时通知医生,室性早搏,5,次,/,分；多源性室性及成对或连续室早；,R on T,现象；,I,度或,II,度房室传导阻滞；快速房颤等。,成对,多源,R on T,短阵室速,心肌梗死案例分析,第31页,3,、吸氧,鼻导管给氧，氧流量,2-5L/min,。,伴有,COPD,病人，应给予连续低流量吸氧。,注意用氧安全。,心梗后心输出量降低，即使血氧不低，依然会引发组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧供给，减轻缺血和疼痛。,心肌梗死案例分析,第32页,4,、缓解疼痛,静脉滴注硝酸酯类药品,疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有,COPD,患者禁用这类药品,在使用止痛药品过程中，要注意以下几点：,观察患者胸痛部位、程度、发作频率、连续时间及对用药反应。是否有,呼吸抑制,及,血压下降,等情况发生。,心肌梗死案例分析,第33页,5,、药品护理,硝酸酯类治疗：,使用硝酸酯类药品时应亲密监测血压，以预防,血压骤降发生低血压休克，影响主要脏器血,供。,抗血小板、抗凝治疗：,使用抗血小板、抗凝药品时，应注意观,察出血倾向。,受体阻滞剂治疗：,定时复查心电图，出现传导阻滞或心率,60,次,/,分停用。,利尿剂：,亲密注意电解质改变。必要时补钾。,原发病用药治疗,心肌梗死案例分析,第34页,6,、排便,便秘 是心脏病人大敌,保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘病人常规使用,缓泻药品，必要时给予开塞露。,指导便秘病人天天清晨给予蜂蜜,20ml,加温开水同饮；,适当腹部按摩促进肠蠕动。,心肌梗死案例分析,第35页,心肌梗死案例分析,第36页,心肌梗死案例分析,第37页,（三）治疗方案选择及依据：,1,、保守治疗,2,、再灌注治疗,（,1,）直接,PCI,（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：,具备急诊,PCI,条件，发病,3,小时患者；,高危患者。如并发心源性休克，但,AMI36,小时，休克,3,小时患者；,有溶栓禁忌证者；,高度疑诊为,STEMI,者。,急诊,PCI,指标：从急诊室至血管开通（,DTB,）,90,分钟。,（,2,）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：,无溶栓禁忌证，发病,90,分钟）。,溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（,DTB,）,30,分钟,。,心肌梗死案例分析,第38页,心肌梗死案例分析,第39页,心肌梗死案例分析,第40页,心肌梗死案例分析,第41页,健康宣传教育,合理膳食,戒烟限酒,适量运动,心态平衡,心肌梗死案例分析,第42页,1,、饮食,低盐低脂低热量饮食：,发病早期，应少食多餐，以流质为主，并防止过冷或过热食物。,伴随病情好转，可适当增加半流食，并逐步增加热能。,防止刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。,镁有利于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富食物，如：,有色蔬菜、小米、海产品等。,心肌梗死案例分析,第43页,饮食,WHO,推荐,健康人,每日吃盐总量不能超出,6g,。,我国人群每人每日平均摄入盐量,(,包含全部食物中所含钠折合成盐,),为,7,20g,。,心肌梗死病人,每日吃盐量应少于,4,克,。,限制盐摄入是因为盐主要成份是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质敏感性，而引发细小动脉痉挛，造成血压升高。,钠还有很强吸水作用。试验表明，每克食盐可携带水分,200,250,毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。,低盐饮食,心肌梗死案例分析,第44页,饮食,低胆固醇饮食：,动物内脏、肥肉、无鳞水产品等胆固醇含量较高，,不宜食用。,心肌梗死案例分析,第45页,饮食,粗纤维饮食：,适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。,增加食物纤维素摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，预防便秘。,心肌梗死案例分析,第46页,糖尿病饮食,食物多样，谷类为主，粗细搭配,食不过量，保持健康体重,三餐分配合理,天天足量饮水,吃新鲜卫生食物,心肌梗死案例分析,第47页,戒烟限酒,戒 烟,:,对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。,研究人员发觉，在每日平均吸烟,20,支以上患者中，有约,50%,发生了心血管事件，这证实：吸烟是心梗再次发作强有力危险原因。,对于心血管病来说，戒烟本身就是有效预防和治疗伎俩，所以心血管病患者和有心血管危险原因人一定要果断戒烟。,限 酒,在,年哈佛公共卫生学院研究人员发觉，在生活方式健康男性中，适度饮酒比禁酒者心脏病发作风险，降低了,40,60,。,另一项研究包含分析了过去约,150,项综合性研究结果显示：天天喝大约,1,杯或更少些酒人，患上心脏病风险可降低近,1/4,。,葡萄酒中含有一个被称为黄酮醇抗氧化物质，这种物质能够降低体内血糖和血脂水平，保护血管防动脉硬化，使血液中,HDL,增加，从而对心脏疾病有一定防治效果。,心肌梗死案例分析,第48页,2,、活动量安排,24,小时内应绝对卧床休息，防止无须要搬动。,24,小时后如无并发症可坐床边椅，,指导病人进行腹式呼吸、关节被动,与主动运动，,可做低运动量体力活动，如抬腿等肢体活动，以降低,静脉血液淤滞及血栓形成。,第,5-7,天后可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一,层楼梯等。,若有并发症，则应适当延长卧床时间。,心肌梗死案例分析,第49页,活动量安排,出院后康复指导：,出院后允许病人,做普通家务劳动及完全自我护理。,2-3,个月可恢复工作。,心肌梗死案例分析,第50页,活动量安排,进行长久有效、合理安全功效锻炼,心肌梗死案例分析,第51页,活动量安排,出现以下情况时，应减缓运动程序或停顿运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等,心肌梗塞,3,周内活动时，心率改变超出,20,次,/,分或血压改变超出,20mmHg,心肌梗塞,6,周内活动时，心率改变超出,30,次,/,分或血压改变超出,30mmHg,心肌梗死案例分析,第52页,心态平衡,良好心理状态是健康人生确保,保持一颗年轻心,宽容心,高兴心,心肌梗死案例分析,第53页,自救方法,1.,急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对卧床休息。就地抢救，松解领口，室内保持平静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。有条件可马上吸氧。,2.,含服硝酸甘油片,0.3,0.6,毫克或用消心痛一粒、速效救心丸,10,粒含服等，有条件可肌注杜冷丁,50,100,毫克，以缓解疼痛，同时马上呼叫抢救中心。,3.,如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。,4.,如病人突然意识丧失、脉搏消失，应马上进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。,心肌梗死案例分析,第54页,谢 谢,心肌梗死案例分析,第55页,