de-winter综合征.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,de winter,综合征,L.V,1,一、病史简介,1,、患者，邓,*,，男性，,59,岁。,2,、主诉：突发胸痛,1,小时。,2,+3,、,现病史：患者于,2017,年,11,月,20,日,18,点,05,分在健身房健身时突发胸痛，压榨感，位于心前区，范围约巴掌大小，不向左肩左背放射，疼痛呈持续性，休息无缓解，伴心慌、出汗，起病后急呼,120,出诊，,18,点,37,分我院急诊科医生到达现场首次医疗接触，,18,点,40,分到达本院大门，,18,点,47,分完成首份心电图，并急查心梗三项，同时请心内科急会诊，考虑诊断“急性心肌梗死”，,19,点,10,分口服一包药抗血小板聚集（阿司匹林片,300mg,，替格瑞洛片,180mg,）。,19,点,30,分签署手术知情同意书，患者进入导管室。,19,点,47,分开始开始冠脉造影，,19,点,52,分造影结束。造影示“前降支中段大量血栓形成，狭窄程度约,70-90%”,。,3,4,、既往史：既往体质尚可，否认有“高血压病、糖尿病”等病史存在，否认其他慢性病传染病史，有长期吸烟史，每天一包，约,30,年。否认有药物过敏史。,5,、入院体检：,T,：,36.2,；,P,：,74,次,/,分，脉搏规则；,R,：,18,次,/,分，呼吸规则；,BP,：,150/80mmHg,。神志清楚，自动体位。两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心界不大，心率,74,次,/,分，心率规则，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。,4,5,6,7,一、什么是,de winter,综合征,1,、,de winter,综合征怎么来的？,2008,年荷兰鹿特丹心内科医生,de Winter,等人通过回顾其心脏中心,1532,例左前降支（,LAD,）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有,30,例并未出现典型,ST,段抬高的,心肌梗死,（,STEMI,）超急性期,ECG,表现模式。,8,9,2,、,de winter,综合征心电图表现？,与,de winter,综合征相关的心电图特点为：胸前,V1-6,导联,J,点压低,1-3mm,，,ST,段呈上斜型下移，随后,T,波对称高尖；,QRS,波通常不宽或轻度增宽；,部分患者胸前导联,R,波上升不良；,多数患者,aVR,导联,ST,段轻度上抬。,10,平均心电图记录时间为症状发作后,1.5,小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约,2/3,患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，,86%,患者术前,LAD,血流为,TIMI 0-1,级，急诊,PCI,术后该,ECG,现象消失。,11,与,ST,段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此,ECG,表现的患者更年轻、多为男性及患有高,胆固醇,血症。由于临床医师对此,ECG,往往认识不足，导致诊治时间延误。,12,13,14,15,3,、,de winter,综合征心电图一定不动态演变吗？,de winter,综合征心电图改变被认为是一种“超急性期”改变，但超急性期这一说法往往对应于,STEMI,患者早期的,T,波高尖。同样为左前降支完全闭塞，,de Winter,综合征不但有,T,波高尖改变，还伴有,ST,段上斜型压低，早期观点认为，这种改变是静态的，可直接进展为透壁,心肌梗死,，基本不会动态演变为,STEMI,。,16,随着病例报道的增多，,de winter,综合征其实也可以演变为,STEMI,，究竟这类患者应该视为,STEMI,的早期改变，亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征，很难给出确切定义，但无论,de winter,综合征与,STEMI,的关系如何，临床都应将其视为,STEMI,的“等危心电图（,STEMI equivalent,）”。,17,4,、,de winter,综合征心电图的鉴别诊断有哪些？,与急性心肌梗死的超急期,ST-T,改变相鉴别：超急期的心电图特征性改变为胸前导联,T,波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为,STEMI,。,与心率增快时的,ST,段上斜型压低相鉴别：心率增快（如平板运动试验时）常常出现,ST,段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是,de Winter ST-T,改变是在心率并不增快的时候出现。,与高钾血症相鉴别：高钾血症患者主要表现为基底窄且对称、高尖的,T,波，但不伴有,ST,段上斜型压低的表现，结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查，鉴别不难。,18,高钾血症心电图,19,二、为什么会出现这种心电图改变？,关于,de Winter ST-T,改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释；推测,ST,段改变与,T,波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。,20,三、处理策略,1,、,de winter,综合征按照非,ST,段抬高型心肌梗死处理吗？,由于,de winter,综合征的,ST,段是压低为主，但造影结果多提示为前降支单一血管病变，且为近端完全或次全闭塞，与非,ST,段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符，所以也不能归为非,ST,段抬高型,ACS,。这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。,21,2,、如果按,ST,段抬高型心肌梗死处理，可以溶栓吗？,前面提到了,de winter,综合征不能按照非,ST,段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗，而应该效仿,STEMI,进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是,STEMI,的“等危心电图”，那么是否可以溶栓呢？,目前心肌梗死溶栓指征主要是根据,ST,段抬高幅度、是否新发完全性左束支阻滞来定义的，,de winter,综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞，但心电图并无符合溶栓治疗适应症。理论上而言，溶栓治疗可能有治疗效果，但现阶段仍为“超适应症”用药。纵观近年来国内外,STEMI,指南里面，也未提及这类患者，因此，,de winter,综合征一种特殊的心电图表现，但并非是一个特殊的疾病。,22,四、小结,1.de Winter,综合征可能是,STEMI,的早期改变，也可能是一种特殊类型的,ACS,心电图表现。,2.de Winter,综合征或,de WinterST-T,改变不能归为非,ST,段抬高型,ACS,，但应视为,STEMI,等危急心电图。,3.de Winter,综合征或,de Winter ST-T,改变心电图必须按照,STEMI,进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症。,4.,在介入治疗遍地开花的阶段，急诊,PCI,并非,de Winter,综合征治疗的瓶颈，其诊治关键在于重在早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现,ST,段上斜型压低伴,T,波高尖，应警惕,de Winter,综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。,23,24,25,26,27,