医学间质性肺疾病专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,间质性肺疾病,间质性肺疾病,间质性肺疾病,间质性肺疾病(,ILD),是一组主要累及肺间质、肺泡和或细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作,弥漫性实质性肺疾病,Diffuse parenchymal lung disease,ILD,不是独立的疾病.包括200多种.都有各自的特点.,共同特点,活动后呼吸困难,X,线胸片可见双肺弥漫性阴影,diffuse overshadowing,限制性通气功能障碍伴弥散功能降低,restrictive ventilatory functional disturbance and diffusion function decrease,肺泡,-,动脉血氧分压差,P,(A,a),O,2,增大,组织学显示不同程度纤维化,fibrosis,和炎变伴或不伴肺实质肉芽肿,lung parenchyma granuloma,或继发性血管病变,vascular lesion,本组疾病的病变主要发生于肺间质，不仅限于肺泡壁，还包含肺泡上皮细胞、肺泡毛细血管内皮细胞，亦波及细支气管,bronchioles,。,肺间质的概念,肺实质指各级支气管和肺泡结构。,肺间质是指,肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。,正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质,extracellular matrix,。,肺间质成分,细胞外基质,细胞成分,(75%),间叶细胞,(3040%),炎症细胞,免疫活性,C,成纤维,C,平滑肌,C,血管周围,C,难归类间质,C,成纤维,C,肌成纤维,C,单核-巨噬,C,(90%),淋巴,C(T-,B-,NK),肥大,C,基质:基底膜(,糖蛋白层粘连蛋白,纤维连接蛋白),纤维成分:主要胶原纤维,弹力纤维,机制不同.,共同的规律:,肺间质、肺泡、肺小血管或末梢气道都存在不同程度的炎症，在炎症损伤和修复过程中导致纤维化。从肺泡炎,alveolitis,开始，以纤维化,fibrosis,告终。,发病机制,pathogenesis,肺泡上皮,alveolar epithelium,和血管内皮,vascular endothelium,损伤及血液中蛋白漏出,leakage,炎症细胞,inflammatory cell,、免疫效应细胞,immune effector cell,进入肺内并释放介质,mediator,成纤维细胞,fibroblasts,活化,activation,、增殖,proliferation,及产生胶原,collagen,和细胞外基质，形成纤维化。,炎症分为两种类型:,中性粒细胞型肺泡炎,neutrophilic granulocyte alveolitis:,特发性,idiopathic,，家族性,familial,，胶原血管性疾病，石棉沉着病,asbestosis,淋巴细胞型肺泡炎,Lymphocyte alveolitis:,结节病,sarcoidosis,，外源性过敏性肺泡炎,extrinsic allergic alveolitis,，铍肺,beryllium,分类,目前国际上将,ILD/DPLD,分为四类,：,已知病因的,DPLD,肉芽肿性,DPLD,特发性间质性肺炎,其他少见的,DPLD,特发性间质性肺炎,idiopathic interstitial pneumonia,特发性肺纤维化,IPF/,寻常型间质肺炎,UIP,非特异性间质,性肺炎,NSIP,急性间质性肺炎,AIP/,弥漫性肺泡损伤,DAD,淋巴细胞间质性,肺炎,LIP,隐源性机化性肺,炎,COP/,机化性肺炎,OP,脱屑性间质性,肺炎,DIP,呼吸性细支气管炎,伴间质性肺疾病,RBILD,cryptogenic-,隐源的,desquamate-,脱屑的,一、病史,history,职业,occupation history,接触史,contact history,用药史,drug history,发病经过伴随症状、,既往病史,past history,治疗经过,therapy course,诊断,diagnosis,二,、,临床表现：,进行性气短和干咳,progressive short breath and dry cough,乏力,anergy,、食欲不振,anorexia,、体重减轻,loss of weight,、关节痛,arthralgia,。,呼吸急促,tachypnea,，杵状指（趾）,clubbed fingers,，,Velcro,啰音,低氧血症,anoxemia,、呼吸衰竭,respiratory failure,三、胸部影像学检查,：双肺弥漫性病变。,早期肺泡炎在,X,线胸片为磨玻璃样阴影,ground-glass-like shadow,病变进一步发展，呈现弥漫性结节状,nodous,、网状,reticulated,和网状结节状阴影，严重者出现峰窝肺,honeycombing lung,。部分患者肺容积缩小。,近年来高分辨和放大,CT,影像，对于早期肺纤维化以及蜂窝肺的诊断很有价值。,四、呼吸功能检查,限制性通气功能障碍,restrictive ventilatory functional disturbance,，,VC TLC RV,弥散功能,diffusion function,降低,DLco DLco/Va,，,肺顺应性,lung compliance,差,中晚期出现通气与血流比例失调，出现低氧血症,hypoxemia,，并引起通气代偿性增加所致的低碳酸血症,hypocapnia,。,间质性肺病在,X,线影像未出现异常之前，即有弥散功能降低和运动负荷时发生低氧血症。,五、支气管肺泡灌洗：,对右肺中叶或左肺舌叶,BALF,行细胞学,、,病原学,、,生化,、,炎症介质检测来筛选疾病,正常细胞总数（,5-10,）,10,6,个,/ml,肺泡巨噬细胞,85-90%,淋巴细胞,10-15%,中性和嗜酸性粒细胞,1%,以下,六、全身系统检查：,SLE、RA,Wegener,肉芽肿抗中性粒细胞浆抗体,Goodpasture,综合症抗肾小球基底膜抗体,结节病血管紧张素转换酶,七、肺活检：,诊断,ILD,的重要手段,特发性肺纤维化,IPF,Idiopathic pulmonary fibrosis,又称隐源性致纤维化性肺泡炎,CFA,cryptogenic fibrosing alveolitis,发病机制,发病机制尚不清楚，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟、遗传等因素有关,病 理,病变在肺内,分布不均一,，同一低倍视野内可同时有正常、间质炎症,、,纤维增生和蜂窝肺的变化,下肺和胸膜下病变明显,肺泡壁增厚、胶原沉积、细胞外基质,ECM,增加、灶性单核细胞浸润、蜂窝肺气囊、纤维化和纤维增殖灶,肺容积减小、牵拉性支扩和肺动脉高压,隐袭性起病,insidiously onste,进行性呼吸困难，活动后明显,干咳,双肺爆裂音（,Velcro,罗音）,80%,呼吸浅快，发绀,cyanosis,临床表现,杵状指（趾）20,-50%,晚期：呼衰、肺心病,平均存活,3-5,年,X,线胸片,：双肺弥漫分布、相对对称的,symmetrical,网状或网状结节影，多位于基底部,basilar part,、周边部,periphery part,或胸膜下区,subpleural region,，伴肺容积缩小，蜂窝肺,honeycomb lung,HRCT,少量磨玻璃影,ground-glass-like shadow,不规则线状,linear,或网格状影,latticed shadow,牵拉性支气管或细支气管扩张,draged bronchiolectasis,斑片状实变影,patchy consolidated shadow,小结节影,small nodular shadow,蜂窝样影,honeycombing lung,双肺下叶的周边部及胸膜下的网格状影、不规则线状影和蜂窝状改变是特征性改变,肺功能,：限制性通气功能障碍+弥散障碍,Lab,:ESRLDHIg,，,RA(+),，,ANA(+),纤维支气管镜检查：,排除其他疾病，,BALF,细胞分析：,中性粒细胞增高,肺活检,lung biopsy,诊断标准,diagnostic criteria,诊断主要根据临床特征、胸部影像学表现、肺通气及弥散功能、病理活检及排除已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有种确诊标准。,（一）确认标准一,外科肺活检显示组织学符合寻常型间质性肺炎的改变。,同时具备下列条件排除其他已知的可引起,ILD,的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规,X,线胸片或,HRCT,显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。,（二）确认标准二,无外科活检时，需要符合下列4条主要指标和3条以上次要指标,1.主要指标排除其他已知的可引起,ILD,的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；常规,X,线胸片或,HRCT,显示双下肺和胸膜下分布为主的线状、网格状改变和蜂窝状改变，可伴有少量磨玻璃样阴影；,TBLB,或,BALF,检查不支持其他疾病。,2.次要指标年龄50岁隐匿起病，原因不明的活动后呼吸困难病程3个月闻及,Velcro,啰音,治疗,：,效果有限。,激素+免疫抑制剂,immunosuppressive agents,1.泼尼松0.5,mg/kg/d，4,周;0.25,mg/kg/d,8周;0.125,mg/kg/d,至少6个月,2.CTX,开始,25-50 mg/d,，每,1-2,周增加,25mg,，最大量150,mg/d,3.硫唑嘌呤开始,25-50 mg/d,，每,1-2,周增加,25mg,，最大量150,mg/d,注意骨髓抑制,氧疗，改善右心功能，控制感染,抗纤维化药物 吡非尼酮(,TNF-a,抑制剂),、,干扰素、,N-,乙酰半胱氨酸、秋水仙碱、阿奇霉素,肺移植,