医学阳光医保监管平台交流专题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阳光医保监管平台交流,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,背景现状,人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知,人社部发,【2014】54,号,强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员,完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递,进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯,关于推进阳光医保监管平台建设的通知,浙人社发,【2014】85,号,医保费用智能审核,医保医师管理,就诊信息事前提示,规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控,问题分析,参保人,协议,医师,医疗服务机构,过度医疗服务行为,过度诊疗,超量用药,重复诊疗,重复用药,不合理用药,频繁就医,不合理入院,医保违规欺诈行为,冒名就医,虚假就医,挂床住院,分解住院,延迟出院,刷卡套现,倒卖药品,利益驱动,监管力度不足,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,总体设计思路,-,设计思路,精确化,智能化,多样化,社会化,总体设计思路,-,全过程监管模式,医师,接诊诊断,收费,医保结算,医保,费用审核,医保稽核,行政处理,开具处方,/,医嘱,实时控制,智能审核,监控稽核,处方预审,两定结算,划拨资金,提醒调阅,数据分析,全程业务实时监控与分析,事前,事中,事后,总体设计思路,阳光医保监管平台,事前提示系统,智能审核系统（医保端）,公共服务平台,监管分析平台,规则引擎,本地医保结算交易系统,（实时诊间审核）,两定机构,his,（嵌入智慧助诊客户端）,智能审核系统（两定端）,智能审核系统（反馈）,总体设计思路,-,阳光公开,医师工作站,医院,药店,网站公开,手机,APP,应用,微信公开,自助终端,大屏公开,将参保人纳入医保监管的范畴，围绕“便民、利民、公开、透明”，让参保人感受医保监管带来的变化,借助互联网技术，构建参保人服务渠道，提供健康档案、诊疗信息、医疗评价、舆论监督等功能,医保中心,总体设计思路,-,智能知识库,所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理,.,所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查,.,满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求,.,正确性,权威性,灵活性,将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。,总体设计思路,-,云技术架构,特征：,高可靠性,通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率,高性能,具有内存计算、并行计算、分布式计算、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；,弹性扩展,根据访问用户的多少，增减相应,的,IT,资源,(,包括,CPU,、,存储、带宽和中间件应用等,),，,使得,IT,资源,的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要,总体设计思路,-,跨部门协作,协作部门,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,业务架构图,公共服,务平台,医保业务监控,短信服务,APP,服务,微信服务,门户网站,大屏展示,监管分,析平台,监管实时监控,医保监管分析,业务经办分析,中药饮片分析,药品分析,病种分析,基础信息库,规则库,知识库,事前系统（智慧助诊）,医保规则提醒,剩余用量提醒,就医档案调阅,电子监管码采集,就诊信息查阅,健康档案采集,就诊数据,健康档案,事中系统（医保交易）,事中审核,医保结算,实时交易,就诊结,算数据,审核扣,款数据,事后系统（审核、稽核）,系统预审,数据质量管理,审核管理,电子监管码监控,稽核管理,进销存管理,申诉管理,稽核数据,审核数据,系统预审结果数据,分析数据,材料分析,基本信息引擎,医保规则引擎,临床知识引擎,参保人身份认证,人脸识别,数据,电子监管码,信息,事前提醒,-,问题和目标,设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的,HIS,系统，伴随医院,HIS,系统运行，实现与,HIS,系统无缝对接，融为一体。,缺乏对医师的管理手段,缺乏参保人既往病史资料,医保政策传达周期长,审核反馈工作量大,事后扣款模式导致矛盾大,医保政策复杂繁多,目前面临的困难,为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务；,对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。,目,标,16,事前提醒,-,业务流程,身份识别验证,频繁就医提醒,当天就诊提醒,健康特征提醒,就医档案调阅,剩余药量调阅,健康档案调阅,诊断代码规范,病种用药提醒,诊断合理性提醒,数量控制,医保限用,重复用药,中药饮片规范,门诊病种规范,。,录入,诊断,问诊,接诊,读卡,开具处方,/,化验检查,提交,医嘱,项目匹配,配伍禁忌,种类控制,费用控制,。,事前提醒实现方式,18,智慧助诊,-,接口介绍,门诊医生工作站,就诊信息查询,电子病案调阅,门诊诊断信息录入,处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交）,门诊处方实时提醒（整个处方的提交）,检验检查结果上传,19,智慧助诊,-,接口介绍,住院医生工作站,入院登记检查,医嘱实时提醒,护士医嘱执行,在,院预警,出院结算预警,检验检查结果上传,20,智慧助诊,-,接口详细说明,就诊信息查询,医师,在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间（,3,个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。,同时会显示该患者最近时间（,3,个月）的剩余药量的用药天数。,电子病案,调阅,医师,在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料,21,智慧助诊,-,接诊,22,智慧助诊,-,档案调阅,智慧助诊,-,接口详细说明,门诊诊断信息录入,通过,传入疾病代码（,Icd-10,），,系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。,同时,会,上,传病人的体征信息（包括身高、体重、体温 等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。,处方诊疗信息提醒,医师,在,His,系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递,到,智慧助诊,系统,，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。,24,智慧助诊,-,问诊,25,智慧助诊,-,诊断,26,智慧助诊,-,接口详细说明,门诊处方实时提醒,医师,在,His,系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递,到,智慧助诊,系统,，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药 品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。,检验检查结果上传,医师,在,His,系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后，医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊,系统,。,27,智慧助诊,-,开处方,28,智慧助诊,-,提交处方,29,智慧助诊,-,其他功能,30,智慧助诊,-,接口详细说明,入院登记检查,病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规定，则提示信息。,医嘱实时提醒,医师,根据病人情况开具临时、长期医嘱时，,通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。,31,智慧助诊,-,接口详细说明,护士医嘱执行,护士,每天执行医生开具的医嘱后，通过接口,上传病人的当天的特征信息（包括 身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。,检验检查结果上传,住院医师,在,His,系统提交,医嘱,后，,护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查,，,病人,做完检查后,医师就会查看到结果,，医生根据检查结果开具相应的,医嘱,同时上传检查结果到智慧助诊系统,。,32,智慧助诊,-,接口详细说明,在,院预警,医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询,在院病人已发生的费用,是否符合,相关,规定，若不符合相关规定，则提示,给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。,出院结算预警,病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，,则,给以,提示,信息。,33,个性化服务,事中审核,-,目标,35,事中审核,-,规则选择原则,已实现功能,限工伤限生育,限就医方式,医用材料限报销总额,限性别,特药特检特治,备案,限人群,计划扩展,限单价,中药饮片控制,门诊规定病用药诊疗范围,建议规则,36,事中审核,-,控制流程,37,事后审核,现状和目标,就医量大,缺乏公平性,覆盖率低,人为影响大,按比例抽审模式,效率不高,标准不统一,改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。,目 标,38,事后审核稽查,-,总体业务流程,医保监管平台,系统预审,系统扣款,审核部门,稽核部门,两定机构,费用初审,费用终审,疑点初审,稽核立案,稽核调查,稽核结论,行政处罚,审核反馈,审核结果下载,问题,移交,内部,稽查,外部稽查,问题登记,疑点对象,违规费用,审核结果,公示,事后审核,-,审核、反馈,40,实时监控,医保可用性监控,监管实时监控,医保系统可用性监控,刷卡就医实时业务检测,刷卡就医实时告警展示,刷卡实时交易滚动检测,事前提醒实时监控,事中审核实时监控,事后审核实时监控,41,实时监控,42,业务和监控分析,深入分析和挖掘历史数据，为医保政策决策提供参考信息。,实时监控违规信息及医保审核扣除情况。,提供多层次多纬度的分析图表满足不同部门的需求。,2013,20%,40%,80%,100%,120%,140%,160%,2003,2005,2007,2009,2011,就诊人次,药占比,诊疗费用,自费费率,均次费用,门诊费用,住院费用,药品费用,.,违规机构,违规医师,违规人次,违规费用,违规占比,.,违规信息分析,医疗费用分析,业务分析（医疗费用分析、药品分析）,44,公共服务,以滚动播放的方式，,实时了解全过程监管信息；对外,宣传医保的相关政策、办事指南,、,两定机构信息等简要内容,。,包括消费提醒、药品用量提醒和密码修改提醒等。让参保人及时了解到自己医保账户的消费情况,。,微信公众平台方式向社会公众提供更多样化、更人性化的医保服务,。,通过将办事程序、,医保政策、三大目录、业务分析,等信息以网站形式进行发布，供社会公众查询和监督,。,个人参保缴费、账户、医保消费、医保相关政策等查询、医师评价、移动支付等,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,智能知识库,-,来源依据,医保知识库来源,基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,基本医疗保险医疗服务项目目录,基本医疗保险门诊常见病诊疗用药规范,医疗服务价格手册,城镇职工基本医疗保险实施办法,城镇居民基本医疗保险实施办法,.,Text in here,中国药典,中国国家处方集,处方管理办法,药物临床应用指南,诊疗指南,临床路径,药品说明书,医药知识库来源,收集各类医保、卫生、物价政策资料，整理、编入医保知识库，并跟踪相关政策变化情况，以及各地使用反馈，对知识库进行持续更新升级。,智能知识库,1,非基本医疗保险目录,2,超限定疗程,3,限儿童,4,限定医院类型级别报销,5,违反限定适应症,(,条件,),项目,6,医用材料与治疗项目不符,7,违反项目匹配,8,重复收费,9,超项目限定报销总额,10,超限定价格,11,超限定频次,12,超限定数量,13,限就医方式,14,重复用药,15,药品超量,16,中药饮片超量,17,中药饮片审核,18,阶梯用药审核,19,限定性别审核,20,违反限定适应症,(,条件,),用药,21,频繁取药,22,提前取药,23,限定科室使用,24,处方药品管理,25,非,OTC,药品管理,26,单张单据药品种类异常,27,住院天数异常,28,分解住院,29,门诊频次异常,30,门诊胶类膏方审核,31,单次住院药品超剂量,32,诊断与性别无关,33,违反性别检查治疗,34,单据重复数据异常,35,门诊同一天累计处方超量,36,违反临床适应症,(,条件,),用药,37,均帖费用异常,38,门诊规定病种审核,39,中药饮片超限定味数,40,门诊常见病诊疗用药范围审核,41,中药饮片帖数审核,42,指定目录审核,43,匹配目录审核,44,门诊同处方药物配伍禁忌,45,中药配伍禁忌规则,46,住院药物相互作用,47,疾病禁忌症,48,老年人用药禁忌,49,儿童用药禁忌,50,妊娠期妇女用药禁忌,51,哺乳期妇女用药禁忌,52,门诊当日跨处方药物禁忌,53,住院期间诊疗项目超经验上限,54,一天内诊疗项目超经验上限,55,非指定手术,(,项目）使用相关特定材料,56,非指定科室使用相关科室指定材料,57,非适应症材料使用,58,病种分析与筛查,59,自定义项目审核,.,目前，浙大网新的阳光医保监管规则库常用规则已达近六十大类，涉及各类医保政策、医保目录、药学、医学知识条目,10,万余条，覆盖医疗保险常用的监控审核规则,智能知识库,-,药品知识库,药学知识,药理学分类,化学说明书,化药临床规则,化药知识,中成药知识,配伍,禁忌症,用法用量,适应症不适宜,抗生素,特殊药品,不良反应,联合用药禁忌,协同作用,特殊人群禁忌,药物与疾病,药物过敏禁忌,超量用药,不适宜症用药,儿童用药禁忌,孕妇及哺乳期妇女用药禁忌,老年人用药禁忌,有基础疾病用药禁忌,特殊疾病用药禁忌,分线使用,分级管理,精神类药品,麻醉类药品,用量,用法,给药途径不适宜,给药时间不适宜,给药频次不适宜,中成药分类,中成药说明书,中药临床规则（包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、特殊人群用药禁忌等）,智能知识库,-,诊疗知识库,诊疗知识,骨科疾病,呼吸病学疾病,耳鼻咽喉头颈外科疾病,诊疗指南,卫生部临床路径,处方,临床检验指标,护理知识库,心血管外科疾病,免疫学疾病,泌尿外科疾病,.,呼吸内科疾病临床路径,消化内科疾病临床路径,神经内科疾病临床路径,心内科疾病临床路径,血液内科疾病临床路径,.,正常参考值,指标与疾病临床关联分类,临床护理指南,临床护理路径,护理规程控制,询证出处,药品通用名,剂型,原文,治疗疾病,疾病,ICD10,医保目录政策,碳酸钙,D,3,(,维生素,D,3,碳酸钙,),颗粒剂,限佝偻病,肾性佝偻病,N25.001,活动性佝偻病,E55.000,佝偻病,E55.001,佝偻病后遗症,E64.300,低磷性佝偻病,E83.308+,药品说明书,二甲双胍,（,gua,）,片剂,1,本品首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的,2,型糖尿病，特别是肥胖的,2,型糖尿病。,2,对于,1,型或,2,型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生；,2,型糖尿病,E11,1,型糖尿病,E10,药品规则举例（适应症）,项目名称,备注,询证出处,规则,血浆置换术,一个治疗过程不超过,7,次。,医保政策,限疗程,偏瘫肢体综合训练,1,个疾病过程支付不超过,3,个月。与运动疗法同时使用时只支付其中,1,项。,医保政策,限疗程,乙肝病毒外膜蛋白前,S1,抗原测定,单次住院不超过,1,次,临床经验,限数量,乙肝病毒外膜蛋白前,S2,抗原测定,单次住院不超过,1,次,临床经验,限数量,诊疗规则举例（限疗程、限数量）,知识库管理平台,监管实例,药品超量,云技术架构,应用集群,Server,A,Server,B,Server,应用集群,Analysis,A,Analysis,B,Analysis,文件存储,反馈申诉材料,头像等,应用集群,Memcached,A0,Memcached,B0,Memcached,Memcached,A1,Memcached,B1,监管数据服务集群,分片,1,分片,2,分片,3,分片,N,医保主系统数据库,数据库,数据库,数据同步,ETL,部署结构,介绍提纲,核心技术方案,应用设计方案,总体设计思路,2,3,4,规划目标,1,未来发展规划,5,医师管理,实现对全,市,定点医疗机构、医保医师的集中管理,建立,医,保医师诚信档案,药品电子监管,医保中心,药店,防止药店虚假出售,防止药品窜换,防止回流药品套取医保基金,提升医保数据准确性,实现医保结算精细化管理,提升药店声誉,避免假药、过期药流出,避免回收药品流入,药品电子监管码是,中国政府对药品实施电子监管为每件药品赋予的唯一标识，即“一件一码”，又称监管码。,人脸识别,基于人的脸部特征信息进行身份识别的一种生物识别技术。实时人脸图片进行比对，给出比对的人脸相似度结果，并将历史的比对验证信息上传至社保管理中心以供长期回溯和查询管理。,促进参保人员、就医点、社保局的有效的结合,;,杜绝了冒领、代领社保,卡,等事件的发生,;,使社保领取人身份验证工作实现了信息化、网络化和智能化,;,大幅提高了社保部门身份验证工作的管理水平和工作效率,。,源自教育，投身科技，回报社会,Thank you!,恳请各位领导指导,谢谢！,