第二章 水电解质及酸碱平衡失调病人的护理 .ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理,目录,第一节 体液平衡,第二节 水、电解质失调病人的护理,第三节 酸碱平衡失调病人的护理,3,学习目标,1,、,掌握,体液组成及分布；,2,、熟悉体液平衡及调节；酸碱平衡及调节；,3,、,掌握,等渗性缺水、高渗性缺水、低渗性缺水、水中毒病人的临床表现、处理原则、护理诊断、护理措施；,4,、,掌握,钾代谢紊乱病人的临床表现及典型心电图特征、处理原则、护理诊断、护理措施；,4,第一节 体液平衡,5,人体内环境的平衡取决于,：,体液,电解质,神经,-,内分泌调节,动态,平衡,渗透压,严重失衡会导致死亡！,6,体液,（,Body fluid or,Bodily fluid,）,体液，简单的说，就是身体内的液体。,具体包括,唾液,，人奶，血液，,淋巴,液，,尿液,，脑脊髓的液体，肺腔的液体，,腹膜,的液体，,关节,的液体，,羊水,，等等。,男性（单位为,%,）,女性（单位为,%,）,细胞内液,40,35,细胞外液,组织间液,15,15,血浆,5,5,总量,60,55,注：,1.,以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比,2.,细胞外液称为机体的内环境,。,一、体液的组成,半透膜是一种只允许离子和小分子自由通过的膜结构，生物大分子不能自由通过半透膜。,溶液渗透压，是指溶液中,溶质微粒,对水的吸引力。,溶液渗透压的大小取决于单位体积溶液中溶质微粒的数目：溶质微粒越多，即溶液浓度越高，对水的吸引力越大，溶液渗透压越高；反过来，溶质微粒越少，即与无机盐、蛋白质的含量有关。,渗透压高,渗透压低,水,水,降低,10,一、细胞外液和细胞内液离子分布,阳离子,阴离子,细胞外液,Na,Cl,、,HCO,3,蛋白质,细胞内液,K+,、,Mg,2+,HPO,4,2+,、蛋白质,11,二、体液平衡及调节,水平衡的调节：,神经,-,内分泌,系统和,肾,进行,口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑,-,垂体,-,抗利尿激素 口渴感 饮水,抗利尿激素的调节作用：促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，尿量减少,肾上腺皮质激素,醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,三、酸碱平衡及调节,血液,PH,正常值是,7.35-7.45,。,体液的缓冲系统,肺脏的调节,肾脏的调节,血浆内的缓冲系统,H,2,CO,3,HCO,3,+H,+,H,2,PO,4,HPO,4,2,+H,+,HPr,Pr,+H,+,三、酸碱平衡及调节,肺脏对酸碱平衡的调节,主要通过,P,CO2,的变化对呼吸中枢的刺激来改变二氧化碳的排出量。,三、酸碱平衡及调节,肾脏对酸碱平衡的调节,Na,+,-H,+,交换,HCO,3,重吸收,分泌,NH,4,+,排泌有机酸,三、酸碱平衡及调节,16,第二节 水、电解质平衡失调病人的护理,一、水和钠代谢紊乱病人的护理,等渗性缺水,低渗性缺水,高渗性缺水,水中毒,护理程序,护理,评估,评,护理诊断,价,护理目标,护理措施,体液代谢失衡的类型,1.,容量失调,指体液量呈等渗性减少或增加，仅引起细胞外液量的改变，如缺水或水过多。,2.,浓度失调,指细胞外液内水分的增加或减少，导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。,3.,成分失调,指细胞外液中其他离子浓度改变，可产生相关的病理生理改变，但不致明显改变细胞外液渗透压，如低钾血症或高钾血症、酸中毒或碱中毒。,20,1,、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中,最常见,的一种缺水。,失水=失钠,，,Na+,及血浆渗透压仍保持正常范围。,21,病因及发病机制,消化液的急性丧失：严重的呕吐和腹泻,大面积烧伤,大量出汗,利尿剂过量,腹腔感染,22,病理生理,等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少,代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素,-,醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、钠再吸收增加循环血量增加,23,临床表现,脱水征,：,口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低,尿量减少,恶心、呕吐、厌食、乏力，不口渴,实验室检查：,Na+,及血浆渗透压正常,尿比重增、,Hb、Hct,升高,辅助检查,24,处理原则,治疗原发病，纠正缺水,首选,平衡盐溶液（乳酸钠、复方氯化钠）,其次为等渗盐水（0.9%,NaCl,）,健康史,身体状况,护理评估,25,护理诊断,1,、,体液不足：,与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关,2,、,营养失调,：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关,1,、体液量恢复,2,、营养改善,护理目标,26,护理措施,1,、维持正常体液量,1,）生理需要量：水,2500ml,氯化钠,4.5-9g,，氯化钾,2-3g,，,Gs150g,左右,;,2,）补充已丧失量：补液量（,ml）,=（,测得血,Hb,或,Hct,病前值）/正常值体重,0.25,3,）补充继续丧失量：,TS,上升,1,，失水增加,3-5ml,；,T40,补充,600-1000ml,液体，出汗湿衣裤补水,1000 ml,液体，气切病人每日气道丧失水分,700-1000ml,液体。,速度：第,1,个,8,小时补充总量的1/2，余量,16,小时匀速输入。尿量,40ml,后，适当补钾。,2,、改善营养状况：肠内或肠外营养,27,护理评价,1,、病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。,2,、营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加,28,2,、高渗性缺水,以水的丢失为主，,失水失钠,，,Na+,150 mmol/L,，,渗透压浓度3,1,0,mmol/l(,正常值：,2,9,03,1,0,mmol/l,),29,病因及发病机制,水摄入不足：厌食、吞咽困难等。,水丧失过多：高热、大量出汗等。,30,病理生理,细胞外液呈高渗状态,细胞内液外液转移内外都缺水,代偿机制：,1,）高渗口渴饮水增加水分降低细胞外液渗透压。,2,）高渗刺激下丘脑,-ADH,分泌增加肾小球、远曲小管钠感受器肾素,-,醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管水、钠再吸收增加尿量减少，循环血量增加,临床表现,程度,身体状况,缺水量,轻度缺水,除,口渴,外，无其他症状,约是体重的,2%,4%,中度缺水,除极度口渴外，出现,缺水体征,：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、,尿少和尿比重增高,。常有烦躁现象。,约是体重的,4%,6%,重度缺水,除缺水症状和体征外，出现,脑功能障碍的症状,，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。,约是体重的,6%,以上,32,辅助检查,实验室检查：,Na+150mmol/l,血浆渗透压,310 mmol/l,尿比重、,Hb、Hct,轻度升高,33,处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。,液体种类：,5%Gs,、,0.45%,低渗盐水,补失水量计算（,ml）,=（,测得血钠值,正常血钠）值体重,4,每丧失体重的,1%,，补液,400-500ml,日需要量,2000ml,34,护理评估,健康史：了解是否存在水摄入不足、水排出过多导致高渗性缺水的各种原因。,身体状况：是否有口渴明显、尿量减少、尿比重升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安等症状,。,35,护理诊断,1,、体液不足 与大量丧失体液与摄入不足有关,2,、皮肤完整性受损 与体液缺乏及不适当的组织灌流引起皮肤粘膜干燥、弹性降低有关,3,、潜在并发症：体位性低血压、脑损伤,36,护理目标,1,、体液量恢复,2,、维持皮肤粘膜的完整性,3,、避免体位性低血压、脑损伤的发生,37,护理措施,1,、维持正常液体量,密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重；,尿量,30ml,发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症,应用利尿剂时注意补钾。,38,护理措施,2,、维持皮肤粘膜的完整性,保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。,3,、防止意外损伤,监测意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,39,护理评价,1,、病人水钠恢复正常定,2,、皮肤粘膜无损伤,3,、安全无意外,4,、并发症得到预防或及时处理,40,3、低渗性缺水,失水失钠，,Na+,135 mmol/L,血浆渗透压2,9,0,mmol/L,41,病因及发病机制,1,、消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻,2,、大面积创面的慢性渗出,3,、利尿剂：尿崩、利尿,4,、治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠,42,病理生理,失钠失水，细胞外液呈高渗状态刺激下丘脑,-ADH,分泌减少远曲小管水、钠再吸收减少尿量增加提高细胞外液渗透压细胞间液进入循环,为避免循环血量再减少肾素,-,醛固酮开始兴奋使肾保钠远曲小管水、氯再吸收增加,循环血量继续减少,ADH,分泌增加水、钠再吸收增加少尿,严重缺钠时，细胞外液内液转移细胞外液减少细胞内液水分增加脑水肿,临床表现,程度,身体状况,血清钠值（,mmol/L,）,缺,NaCl,（,g/kg,体重）,轻度缺钠,软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；,口渴不明显,；,尿量正常或增多、尿比重低、尿,Na,+,及,Cl,-,含量下降（低渗尿）,130,135,0.5,中度缺钠,除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；,尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）,120,130,0.5,0.75,重度缺钠,以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；,肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失,，可出现阳性病理体征；常伴,休克,120,0.75,1.25,44,辅助检查,实验室检查：,1,）,Na+135mmol/L,；,血浆渗透压,290mmol/L,2),尿比重在,1.010,以下，尿钠和氯明显减少,45,处理原则,轻中度病人可补充,5%,糖盐,即可。,重度缺钠病人,先晶体后胶体,以,补足血容量,，最后输入,高渗盐水,。,补钠公式：,1g,钠,=17 mmol,钠离子,补钠（,mmol）=（,正常值,测得值）体重0.,6,（女性,0.5,）,补钠速度：当天补,1/2,钠量,+,日需钠量（,4.5g,）,+,日需液体量,2000-2500ml,，其余量第二日补给。,46,护理评估,1,、健康史：了解是否存在导致低渗性缺水的各种原因。,2,、身体状况：是否有软弱疲乏、头晕、手足麻木、脉速、血压下降、视力模糊等症状。,47,护理诊断,1,、体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关,2,、潜在并发症：低钠性休克,3,、知识缺乏：缺乏低渗性缺水方面的知识,48,护理目标,1,、体液量恢复,2,、无并发症发生,3,、能理解低渗性缺水的症状和体征，明确避免方法,49,护理措施,1,、维持体液平衡,1,）密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重，监测血钠值,Q4H,；合理应用利尿剂减轻脑水肿；并发稀释性低钠性血症，应限液；口服含钠液体。,2,）补液过程中，注意肺水肿发生,2,、避免受伤及减轻头痛,3,、提供信息支持,50,护理评价,1,、病人体液是否补足，血钠是否恢复正常。,2,、并发症是否得到预防和及时处理。,3,、能否叙述避免低渗性缺水发生的方法。,51,4,、水中毒,摄水排水,，水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多，因此又称,稀释性低钠血症。,病因及发病机制,1,、大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,2,、肾衰，排尿减少,.,52,病理生理,摄水排水细胞外液量骤增血钠降低渗透压降低细胞内液转移细胞内液增加细胞内、外液的渗透压均降低；,细胞外液量骤增抑制醛固酮分泌远曲小管水、钠再吸收减少尿中排钠增加血钠进一步减少。,53,临床表现,急性水中毒,：发病急，水过多引起脑细胞肿胀可造成,颅内压迅速增高,，引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷，严重者会发生脑疝及相应症状。,慢性水中毒,：症状往往被原发病所掩盖，可表现软弱、乏力恶心、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加，一般,无凹陷性水肿,。,54,辅助检查,实验室检查：,Na+135mmol/L；,血浆渗透压,290mmol/L,2)RBC,、,Hb、Hct,均降低。,55,处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。,严重者禁食水，并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,56,三、钾代谢紊乱病人的护理,正常值：,K,+,3.55.5mmol/l,;,分布：,细胞内液中主要的阳离子是,K,+,（占,98%,）,功能：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。,57,1,、低钾血症,K,+,3.5mmol/L,58,病因及发病机制,1,、钾摄入不足：长期禁食、钾摄入不足者；,2,、钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用,3,、钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代碱,59,临床表现,1,、,肌无力,为,最早,的临床表现。先四肢，后延及躯干及呼吸肌。,2,、消化系统,：,胃肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘。,3,、,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。,典型,ECG,改变：,T,波降低、变平或倒置，,ST,段降低、,Q-T,间期延长，,U,波。,4,、代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,60,辅助检查,病史,临床表现,查血,K,+,3,mmol/lL),，,口服,补钾36,g/d，,或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；,中度,（3,mmol/L）,及,重度,（5.5mmol/L,69,病因及发病机制,1,、钾摄入过多：输入大量库存血,2,、钾排出减少：肾脏疾病,3,、细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧,70,临床表现,T,波高尖，,Q-T,间期延长，,QRS,波增宽，,PR,间期延长。,S,T,段下降，,S,波与,T,波相连；,神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。,皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,71,辅助检查,实验室检查：,血,K,+,5.5mmol/L,典型心电图改变：,T,波高尖，,QT,间期延长，,QRS,波增宽，,PR,间期延长。,你要掌握的,72,处理原则,1,、停止一切含钾的药物、溶液和食物。,2,、降低血清钾浓度：,1,）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠,60100ml,，再静注,100200ml;50%GS100ml+RI1015u iv drop,2),对肾功能不全不能输液过多者，静滴,10%,葡萄糖酸钙,100ml,、,11.2%,乳酸钠,50ml,、,25%GS400ml,、,RI 20u,，,6,滴,/,分，,24,小时缓慢静滴。,3,）透析,3,、对抗心律失常,：,使用钾离子拮抗剂静推,10%,葡萄糖酸钙1020,ml,73,护理评估,1,、健康史：评估引起因素以及高钾的严重程度。,2,、身体状况：是否有高血钾的临床症状，检查结果，心电图结果,74,护理诊断,潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停,疼痛 与抽搐有关,有受伤的危险 与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关,腹泻 与肌肉应激性增强有关,护理目标,1,、避免并发症的发生。,2,、解除或缓解病人疼痛。,3,、保证病人安全无意外。,4,、促进胃肠功能恢复。,75,护理措施,1,、预防高钾血症的发生,：,大量输血时，避免输存放长时间的库血；低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。,2,、纠正高钾血症,严密观察生命体征。,3,、疼痛护理,适当应用止痛剂,4,、促进胃肠功能恢复,观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。,76,护理评价,1,、病人血钾浓度是否恢复正常。,2,、是否避免了并发症的发生，或并发症得到了及时发现和处理。,3,、疼痛是否缓解。,4,、是否安全无意外。,习题,1,、,细胞外液的主要阳离子是,(),A.Na,B.k,C.Ca,D.Mg,E.H,习题,2,、,关于等渗性脱水,哪项是错误的,()A.,临床最多见,B.,水钠急剧丧失,C.,血清钠明显降低,D.,有轻度口渴,E.,细胞外液渗透压正常,习题,3,、,高渗性缺水的主要表现为（,）,A.,尿少,B.,口渴,C.,头晕,D.,呕吐,E.,血压下降,习题,4,、,维持细胞内液渗透压的重要离子是（）,A.Ca,B.K,C.Mg,D.Na,E.Cl,习题,5,、,中度高渗性脱水失水量约为体重的（）,A.1%,2%,B.2%,4%,C.4%,6%,D.6%,8%,E.8%,10%,习题,6,、,等渗性脱水的常见原因为（）,A.,入水量不足,B.,慢性肠梗阻,C.,水分大量丧失,D.,大创面慢性渗液,E.,胃肠道消化液急性丧失,习题,7,、,高钾血症时，心电图的早期改变是（）,A.ST,段降低,B.,出现,U,波,C.QRS,波增宽,D.P-R,间期延长,E.T,波高尖，,QT,间期延长,习题,8,、,一病人因高热两日未能进食，自述口渴、口感，尿少色黄。检查：有脱水症，尿比重,1.028,，血清钠浓度为,156mmol/L,。治疗首先应给（）,A,平衡盐,B.,葡萄糖盐水,C.5%,碳酸氢钠,D.5%,葡萄糖溶液,E.3%,5%,高张盐水,Thank you,