三级综合医院评审与优质医院建设.ppt

,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,一、医院评审概述,二、综合医院评审办法及其特点,三、国家级优质医院创建工作,四、综合医院评审标准标准解读,1913,年马丁致函致美国外科学会,制定,医院评审最低标准,1918,年开始评审,80,多家医院评审，,50,家医院通过最低标准，未公著于世,1951,年美国成立医院联合评审委员会,(Joint Commission Accredi-tation Of Hospital,JCAH),美国外科学会、内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会）,评审常态化,一、医院评审概述,（一）国外医院评审概况,1988,年更名为美国医疗机构联合评审委员会,(Joint Commission Accredi-tation Of Health Organization,，,JCAHO),每,5,6,年修订,医院评审手册,(Accreditation manual of Hospital,AMH,),自愿申请，已评审,17000,个医疗组织,医保选择定点医院、医学院校确定教学医院、,Medicare,和,medicaid,支付,美国年度最佳医院,(Americas Best Hospitals,）、美国百佳医院,(Solucient 100 Top Hospitals),、国际医疗质量体系,(International Quality Indicator Project,，,IQIP),一、医院评审概述,（一）国外医院评审概况,第二阶段,:1989-1998,年,1989,年,8,月通过了医院评审基本标准,1989,年,11,月卫生部发布相关文件,我国医院分级管理与医院评审工作正式启动,关于实施医院分级管理的通知,卫医字（,89,）第,25,号、,综合医院分级管理标准,试行草案,医疗机构基本标准,、,医疗机构评审标准,、,医疗机构评审办法和评审标准实施细则,、,医疗机构评审委员会章程,等,一、医院评审概述,第二阶段,:1989-1998,年,1994,年,2,月国务院颁发,医疗机构管理条例,（第,149,号令），规定,国家实行医疗机构评审制度,1996,年,11,月卫生部发布了,关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知,1998,年,8,月卫生部发布了,关于医院评审工作的通知,，决定暂停第二周期医院评审工作,一、医院评审概述,第三阶段,:1999-2008,年,2002,年,9,月美国,NCAPEC,和,JCAHO,共同组织了,“,APEC,通过评审提高医疗质量会议”,2003,年,9,月组织翻译出版,联合委员会国际部医院评审标准,(,第,2,版,),有些医院申请,ISO9000,族认证，或,JCI,评审，以提高其社会信誉,2004,年在北京的,4,所部属医院和二、三级医院进行医院管理评审试点,2005,年,3,月,17,日，卫生部印发,医院管理评价指南（试行）,（即卫医发,2005104,号文件）,一、医院评审概述,医院管理评价指南（试行）,2.1,医院功能和任务,2.2,科室设置,2.3,人员配备,2.4,医院管理,2.5,医疗管理与技术水平,2.6,教学、科研管理与水平,2.7,思想政治工作与医德医风建设,2.8,统计指标,一、医院评审概述,第四阶段,:2009,以后,卫生部医疗服务监管司,2008,年成立,组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作,总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础,借鉴美国,JCI,、日本、台湾、香港等国家和地区医院评审评价经验,紧密结合公立医院改革工作重点,坚持“以病人为中心”，以评审标准为根本，以体现医院整体管理理念为原则,以持续改进医疗质量与安全为宗旨,一、医院评审概述,三级综合医院评审标准（,2011,版）,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,一、医院评审概述,原则,“,政府主导、分级负责、社会参与、公平公正,”,方针,“,以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵,”,主题,“,质量、安全、服务、管理、绩效,”,核心,“,以病人为中心,”,重点,医疗品质和医疗服务绩效,重要指标,医改任务完成情况,特点一,医院自身保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、院内质量监测和改进机制、院内医疗质量保障体系,二、综合医院评审办法及其特点,强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换,由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价,特点二,二、综合医院评审办法及其特点,三级综合医院评审标准（,2011,版）,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,二、综合医院评审办法及其特点,共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第一章至第六章共,67,节,342,条,636,款标准,用于实地评审、医院自我评价与改进,“核心条款”共,48,项（带“”）,第七章共,6,节,36,条监测指标,用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,促进医院实现“三个转变”,发展方式,由规模扩张型转向质量效益型,管理模式,从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理,投资方向,医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平,同时实现“三个提高”,提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效,提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理,提高待遇,通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,特点三,二、综合医院评审办法及其特点,遵循,PDCA,循环原理,分成“,C”,、“,B”,、“,A”,三个层次来体现,逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展,特点四,二、综合医院评审办法及其特点,优秀,良好,合格,不合格,有持续改进，成效良好,有监管有结果,有机制且能有效执行,仅有制度或规章或流程，未执行,仅或全无,标准条款的性质结果,二、综合医院评审办法及其特点,特点五,评审方式出现重要变化,医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的,基本制度,形成科学合理、运行有效的,医院评审制度体系,以医院,自我评价为基础、以周期性评审和不定期重点检查,为主要形式,二、综合医院评审办法及其特点,（一）医院评审制度化,四个评审维度,书面评价、医疗信息统计评价、,现场评价,和社会评价,开展日常评价工作：,专科质控评价体系（专科技术水平、服务能力和医疗质量）的日常评价结果纳入医院评审总分,实现医院质量常态化监控：,采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据，建立医院质量数据库,采用,DRGs,方法：,作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段,评审方式出现重要变化,二、综合医院评审办法及其特点,特点五,（二）进行多维度系统评审,检查过程质量管理的方法学。,评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。,基本类型：,追踪病人；追踪系统。,评审方式出现重要变化,特点五,二、综合医院评审办法及其特点,（三）采用追踪方法学进行评价,“,以病人为中心,”,的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量,通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性,评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等,追踪病人,二、综合医院评审办法及其特点,（三）追踪系统,体现系统管理的思想，评价医院对医院评审标准与,要点的遵从程度,评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规,程的执行力,二、综合医院评审办法及其特点,评审采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表述方式。,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用（卫生行政部门未批准或同意不设置的项目）,判定原则,要达到“,-,良好”，必须先符合“,-,合格”档的要求,要达到“,-,优秀”，必须先符合“,-,良好”档的要求,特点六,二、综合医院评审办法及其特点,项目类别,第一章至第六章基本标准,其中，,48,项核心条款,C,级,B,级,A,级,C,级,B,级,A,级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,第一章至第六章评审结果,二、综合医院评审办法及其特点,京卫医字,201283,号,北京市卫生局关于印发,北京市医院,评审办法实施细则（,2012,年版）,的通知,二、综合医院评审办法及其特点,三、国家级优质医院创建工作,2011,年,5,月,20,日,卫生部关于开展优质医院创建工作的通知,（卫医管发,201144,号）,主题,以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。,至,2012,年,12,月,100,所“国家级优质医院”,300,所“区域优质医院”,500,所“优质县医院”,三、国家级优质医院创建工作,（一）要与“创先争优”活动相融合,（二）要紧密围绕公立医院改革中心工作,医药卫生体制改革近期重点实施方案（,2009-2011,年）,医药卫生体制五项重点改革,2011,年度主要工作安排,2011,年公立医院改革试点工作安排,（三）要与医院评审评价工作相衔接,教学、科研、医疗全面发展,强化创新科研、医学教育、疑难重症医疗的功能,作为医疗服务顶层、承担更多社会责任,提升整体医疗资源效率,任务指标、质量监测为评价方式,三、国家级优质医院创建工作,（一）充分利用客观数据信息，开展日常监测评价,医院质量监测系统（,HQMS,）直报“三级医院医疗质量管理与控制指标”,应用病案首页进行,DRGs,分析,划定三级医院诊疗水平基线,进行监测与评价,国家优质医院任务指标信息系统,病案首页上报系统,医疗安全（不良）事件上报系统,单病种报告系统,评审办法,三、国家级优质医院创建工作,三、国家级优质医院创建工作,（二）结合专项检查，开展实地评审,“,三好一满意,”,抗菌药物专项治理,优质护理,预约诊疗,对口支援,（三）聘请专业机构，审计医院经济运营状况,评审办法,初评推荐,各省初评推荐,200,所建设单位（部属部管医院直接列为建设单位）,书面评审,国家优质医院任务指标、三级综合医院医疗质量管理与控制指标,DRGs,评价、单病种质量评价、国家优质医院评价标准,实地评审,学科建设、科研教学、医院管理、医疗护理、公立医院改革,专业会及时事务所审计,会议评审,专家组评价,-,集体讨论,-,总成绩汇总,-,择优推荐,领导小组终审确定,三、国家级优质医院创建工作,评审程序,四、综合医院评审标准解读,共设置,7,章,73,节,378,条标准与监测指标,第一章至第六章共,67,节,342,条,636,款标准,用于实地评审、医院自我评价与改进,“核心条款”共,48,项（带“”）,第七章共,6,节,36,条监测指标,用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,三级综合医院评审标准（,2011,版）,三级综合医院评审标准实施细则（,2011,年版）,章,节,条,款,核心条款（）,第一章,坚持医院公益性,6,31,33,4,第二章,医院服务,8,33,38,5,第三章,患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章,护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章,医院管理,11,60,107,6,合计,67,342,636,48,四、综合医院评审标准解读,第一章 坚持医院公益性,6,节,31,条,33,款，,4,款核心条款,一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求,医疗机构基本标准（试行）,【,卫医发（,1994,）第,30,号,】,二、医院内部管理机制科学规范,医院文化建设,临床住院医师培训,临床技术操作规范,、,临床诊疗指南,、,临床路径管理指导原则（试行）,、单病种质量指标、,临床护理实践指南,医疗服务流程管理、平均住院日管理,药品使用管理,公立医院特需服务规模,四、综合医院评审标准解读,第一章 坚持医院公益性,三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府,指令性任务,（）,四、应急管理,（）,五、临床医学教育,六、科研及其成果,四、综合医院评审标准解读,第二章 医院服务,8,节,33,条,38,款，,5,款核心条款,一、预约诊疗服务,二、门诊流程管理,根据门诊患者流量调配医疗资源，做好协调配合,开展多学科综合门诊、晚间门诊和节假日门诊,三、急诊绿色通道管理,（）,急诊科建设与管理指南（试行）,住院和手术的“绿色通道”，重点病种的急诊服务流程与规范,紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,四、综合医院评审标准解读,第二章 医院服务,8,节,33,条,38,款，,5,款核心条款,四、住院、转诊、转科服务流程管理,转诊、转科交接，连续医疗服务,五、基本医疗保障服务管理,基本医疗保障管理制度和相应保障措施,强化参保患者知情同意,六、患者的合法权益,（）,七、投诉管理,（）,医院投诉管理办法（试行）,八、就诊环境管理,保护患者的隐私设施和管理措施。,四、综合医院评审标准解读,第三章 患者安全,10,节,25,条,26,款，,4,款核心条款,一、确立查对制度，识别患者身份,（）,唯一标识、“查对制度”,“腕带”作为识别患者身份的标识,二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤,对口头临时医嘱双人核查、事后及时补记,“危急值”或其他重要检查（验）结果时、复述确认,三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误,（）,四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求,四、综合医院评审标准解读,第三章 患者安全,10,节,25,条,26,款，,4,款核心条款,五、特殊药物的管理，提高用药安全,六、临床“危急值”报告制度,（）,临床“危急值”报告制度与流程。,七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生,八、防范与减少患者压疮发生,九、妥善处理医疗安全（不良）事件,（）,医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告的激励措施、持续改进、重大事件分析,十、患者参与医疗安全,主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等,四、综合医院评审标准解读,一、医疗质量管理组织,二、医疗质量管理与持续改进,三、医疗技术管理,医疗技术临床应用管理办法,分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意,手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制,四、临床路径和单病种质量管理与持续改进,五、住院诊疗管理与持续改进,规范的同质化服务,疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗,高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案,新生儿病室建设与管理指南（试行）,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,27,节,163,条,379,款，,27,款核心条款,四、综合医院评审标准解读,六、手术治疗管理与持续改进,手术医师资格准入制度和手术分级授权管理,七、麻醉管理与持续改进,麻醉医师资格分级授权管理、麻醉前病情评估,麻醉复苏管理,慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理,八、重症医学管理与持续改进,重症医学科建设与管理指南（试行）,重症医学科患者入住、出科符合指征,重症医学科医护人员基本技能要求,重症医学科基本设备,九、感染性疾病管理与持续改进,传染病防治法,医疗废物管理条例,十、中医管理与持续改进,十一、康复治疗管理与持续改进,十二、疼痛治疗管理与持续改进,疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动,疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序,十三、精神科疾病的管理与持续改进,四、综合医院评审标准解读,十四、药事和药物使用管理与持续改进,抗菌药物临床应用指导原则,、,国家基本药物临床应用指南,、,国家基本药物处方集,、药物安全性监测管理、临床药师参与临床药物治疗,十五、临床检验管理与持续改进,医疗机构临床实验室管理办法,、检验质量控制、检验报告审核,十六、病理管理与持续改进,病理科建设与管理指南（试行）,、病理诊断报告审核,十七、医学影像管理与持续改进,放射诊疗管理规定,规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度,环境保护及工作人员职业健康防护符合规定,十八、输血管理与持续改进,中华人民共和国献血法,、,医疗机构临床用血管理办法（试行）,和,临床输血技术规范,临床用血前评估和用血后效果评价,十九、医院感染管理与持续改进,四、综合医院评审标准解读,二十、介入诊疗管理与持续改进,介入诊疗技术管理规范、介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯,二十一、血液净化管理与持续改进,血液透析室基本标准,、,血液净化标准操作规程（,2010,版）,、,血液透析器复用操作规范,、院染与应急管理预案,二十二、临床营养管理与持续改进,为临床医护人员提供临床营养学信息、参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。,二十三、医用氧舱管理与持续改进,医用氧舱使用证,、,医用氧舱备案表,、,医用氧舱安全管理规定,、,医用氧气加压舱,、,医用空气加压氧舱,二十四、放射治疗管理与持续改进,放射诊疗许可证,、,大型医用设备配置许可证,、,放射诊疗管理规定,和国家标准、医学物理人员参与制定治疗计划、放疗定位与计量准确,二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进,二十六、病历（案）管理与持续改进,推进电子病历,符合,电子病历基本规范,四、综合医院评审标准解读,一、确立护理管理组织体系,二、护理人力资源管理,三、临床护理质量管理与改进,四、护理安全管理,五、特殊护理单元质量管理与监测,第五章 护理管理与质量持续改进,5,节,30,条,53,款，,2,款核心,四、综合医院评审标准解读,第六章 医院管理,11,节,60,条,107,款，,6,款核心条款,一、依法执业（）,核定的诊疗科目执业、规章制度和岗位职责,二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（）,三重一大、医院运行基本统计指标数据库,三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划,医院规模和发展目标、经营方针与策略，近期执行计划能传达到全体员工,四、人力资源管理,卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施,重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制,五、信息与图书管理,医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息,支持卫生信息的区域共享和交换,四、综合医院评审标准解读,六、财务与价格管理,成本核算、控制医院债务规模、价格公示,药品、高值耗材集中采购,内部和外部审计，科学合理编制预算,以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩,七、医德医风管理,关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）,八、后勤保障管理（）,满足医疗服务流程需要,员工提供餐饮服务,医疗废物管理、污水管理和处置,重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准,消防系统管理,后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。,对外包服务质量与安全实施监督管理,四、综合医院评审标准解读,九、医学装备管理（）,大型医用设备配置与使用管理办法,大型设备的使用人员持证上岗,社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。,医疗器械安全控制与风险管理、报告制度,医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材、不良事件监测与报告的管理。,十、院务公开管理,医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）,广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。,十一、医院社会评价,设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。,社会评价的质量控制体系与数据库,四、综合医院评审标准解读,评审前准备,（王吉善，,CHA,）,认真自查,按照章节 分解到科,对照细则 逐条自查,找准问题 自定方案,限时整改 责任到人,四、综合医院评审标准解读,认真准备书面材料,数据准确 翔实可靠,符合要求 实事求是,文字描述 语言规范,层次清楚 表达准确,四、综合医院评审标准解读,认真准备各种书面记录,没有书面记录，就没有发生,（,No documentation,，,no happening!,）,四、综合医院评审标准解读,预祝您院以优异成绩通过评审！,