疼痛的规范化治疗-2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,癌痛的规范化治疗,癌痛的评估及原则,癌痛的治疗原则,不良反应的处理,关于阿片类药物的认识,对疼痛的认识,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。,S.W.Mitchell,1872,消除疼痛是基本的人权！,Pain relief is a basic human right,！,疼痛是第五生命体征！,Pain is the fifth vital sign!,“,By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”,Liebeskind JC&Melzack R 1987,理念的共识：“疼痛,-,第五生命体征”,疼痛管理新标准：,疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；,疼痛,-,第五生命体征，,与,体温、呼吸、脉搏、血压,同样重要；,病人有权利要求重视其疼痛的诊治。,美国医疗机构评审联合委员会,James Campell,美国疼痛协会主席,疼痛的评估,1.相信患者的,主诉,：,疼痛是一种主观感受,病人自我评估为主,“,患者说痛，就是痛;,患者说有多痛，就有多痛,”,慢性疼痛是一种疾病！,应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！,医务工作者应积极评估和治疗患者的疼痛！,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9 10,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,轻度,中度,重度,数字分级法（,NRS,）,主诉疼痛程度分级法（,VRS,）,轻度,疼痛,有疼痛，但可以忍受能正常生活，,睡眠,不受干扰,中度,疼痛,疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，,睡眠,受干扰,(,此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）,重度,疼痛,疼痛剧烈，,睡眠,严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位,疼痛强度评分,(VAS),Wong-Baker,面部表情疼痛分级量表,无痛 稍痛 有点痛 痛得较重 非常痛 最痛,该评分量表建议用于,儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍,的患者。,急性疼痛与慢性疼痛,vs,以时间的不同分类,急性疼痛,暂时,3,月,组织损伤的结果,原发损伤愈合疼痛消失,如带状疱疹,慢性疼痛,持续,3,至,6,月,原发损伤愈合后疼痛仍持续,如带状疱疹后遗神经痛,Merskey H et al,eds.In:,Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms,.1994:209-212.,伤害性疼痛与神经病理性疼痛,伤害性疼痛,Nociceptive Pain,An appropriate,physiologic response,to painful stimuli,神经病理性疼痛,Neuropathic Pain,An inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system,Merskey H et al,eds.In:,Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.,1994:209-212.,以疼痛的不同类型分类,癌痛的规范化治疗,癌痛的评估及原则,癌痛的治疗原则,不良反应的处理,关于阿片类药物的认识,世界卫生组织三阶梯治疗原则,口服给药,按阶梯治疗,按时给药,个体化给药,注意具体细节,1,.,口服给药,简单、经济、易于接受,稳定的血药浓度,与静脉注射同样有效,更易于控制和更有自主性,不易成瘾及产生耐药,Portenoy RK:Compr Ther 1990;16:60;Principles of Analgesic Use,ed 3.Skokie.III,APS,1992,p 10:Rane A et al:Acta Anesthesiol Scand 1982:74(suppl):102.,权威学会指南推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WH1O 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物,非阿片,辅助用药,弱阿片类药物,非阿片,辅助用药,非阿片,辅助用药,疼痛持续或,疼痛增加,口服首选,按阶梯给药,按时给药,个体化,注意细节,疼痛持续或,疼痛增加,2,.,按阶梯给药：,WHO-3,阶梯,:,传统模式,WHO,阶梯：事实,1986,年,：,WHO,发布“缓解癌痛”，是,WHO,发布的第一版关于缓解癌痛的方法,2011,年,：,WHO,发布缓解癌痛方法,25,周年,在过去的,20,年里，,WHO,关于缓解癌痛的方法，即众所周知的“三阶梯止痛原则”也,存在争议,，,该方法简单清晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评,弱化第二阶梯用药是癌痛治疗的趋势,早在,1994,年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议,很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物只能使用很短时间，这主要因为镇痛作用不佳,NSAIDs,类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少,早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化,Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005,轻度疼痛,:,应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定,；,中度疼痛,:,应起始应用,低剂量强阿片类药物镇痛,治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物,；,重度疼痛,:,治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物,；,有指征,:,任何阶段都可用辅助药物,(,非典型的镇痛药,/,抗精神病药物,),。,World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996,1,2,3,无癌痛,强阿片类药物,非阿片,辅助用药,低剂量强阿片类药物,非阿片,辅助用药,非阿片,辅助用药,疼痛持续或,疼痛增加,口服首选,按时给药,按阶梯给药,个体化,注意细节,疼痛持续或,疼痛增加,WHO-3,阶梯,:,新模式,1.,更好更有效地缓解疼痛,2.,需要的治疗改变更少,3.,当起始治疗改变时,，,疼痛缓解更好,4.,治疗满意度更好,5.,生活质量或身体状况无明显改变,Marinangeli F.et al.J Pain Sympt.Man Vol 27 No 5 May 2004,强阿片类药物,vs.WHO,阶梯治疗,按阶梯给药的原则,1.,不同时使用两种或以上非甾体类消炎药,2.,不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物,3.,二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯,4.,一阶梯可以和三阶梯联合,5,.,按阶梯而不是爬阶梯,25,作为替代治疗，可以选择低剂量的,3,阶梯阿片类药物,(,如吗啡或羟考酮，表,1),，而非选择可待因或曲马多,NEW 2012,Lancet Oncol 2012;13:e5868,目前的欧洲治疗推荐,3.,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，,如每隔,12,小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。,而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。,镇痛药的给药原则,过量镇痛疼痛,PRN,给药方案 持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI:Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients.New York,Hemisphere Publishing,1990,p 51,adapted from Twycross,1982.,时间,时间,4.,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以,阿片类药物并没有标准量,。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,大剂量口服吗啡的标准,Edmonton,系统分类法*,5.,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。,癌痛的规范化治疗,癌痛的评估及原则,癌痛的治疗原则,不良反应的处理,关于阿片类药物的认识,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施,预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，,中医药,阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加,维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼,如果出现便秘,评估便秘原因和严重程度,除外肠梗阻，并治疗其他病因,根据需要调整大便软化剂或泻药剂量,给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量,如果便秘持续存在,重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞,增加胃肠动力药或其他药物，灌肠,考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,专家建议：处方阿片类药物，,请同时处方缓泻剂！,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防,对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐,预防性给止吐药,若恶心加重,评估恶心的其他原因,(,如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）,使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺,如果应用,prn,无好转，应按时给予止吐药，,1,周后改为,prn,加用,5-HT3,拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎,使用,DXM,如果恶心持续,1,周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时,重新评估恶心的病因和严重程度,阿片类药物,更替,神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,专家建议：在处方第一片阿片类药物时，,请同时给予胃复安！,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮,如果出现呼吸异常（,8,次,/,分,）或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。,9ml NS+0.4mg,纳洛酮,，每隔,30-60,秒给予患者,1-2ml,（,0.04-0.08mg,），直至症状改善,一旦呼吸稳定，减少或停用，,避免疼痛危象,由于阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮，故需做好重复给药的准备,如果,10,分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了,1mg,，考虑导致神智改变的其他原因,癌痛的规范化治疗,癌痛的评估及原则,癌痛的治疗原则,不良反应的处理,关于阿片类药物的认识,五代吗啡的发展史,第一代吗啡,(1805,年,),：吗啡单体，极不稳定,第二代吗啡,(1874,年,),：醋酸吗啡，稳定性差,第三代吗啡,(1914,年,),：酒石酸吗啡,稳定性较差,第四代吗啡,(1934,年,),：盐酸吗啡,稳定性提高。,第五代吗啡,(1941,年,),：硫酸吗啡,稳定性最高,。,肿瘤患者最佳止痛药物与方法,2010,李晓梅,阿片类制剂的优势,1.止痛作用强,2.长期用药无器官毒性作用,3.无封顶效应(无天花板效应),国内常用的控缓释强阿片药物,硫酸吗啡控释片（美施康定）,盐酸羟考酮控释片（奥施康定）,急性疼痛患者,：主张使用速效和短效药物，如即释吗啡片、吗啡针、芬太尼针等。,慢性疼痛患者,：,主张使用控释药物,，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。,毒性水平,欣快,焦虑,成瘾者,时间,血药浓度的波动与心理依赖的内在关系,易成瘾药物的基本特点,作用强度足够强,起效足够快,持续时间短,临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，,一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！,阿片类药物的成瘾问题,疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂,有疼痛的病人规范化使用阿片类药物不会成瘾!,慢性疼痛病人和成瘾者的区别-1,疼痛病人,1.药物治疗并未失控；,2.药物治疗改善了生活质量,3.如果出现副作用将要求药物减量,成瘾病人,1.药物治疗失控；,2.药物引起生活质量下降；,3.不管副作用，要求继续药物治疗或加量,Journal of Law,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.,疼痛病人,4.关注身体疾患；,5.遵守阿片类药物使用合同,6.常常剩下药物.,成瘾病人,4.不关心或否认任何疾患；,不遵循药物使用合同；,6.不会剩药，常丢处方，总会告诉你许多“故事”,。,Journal of Law,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.,慢性疼痛病人和成瘾者的区别-2,疼痛病人,1.阿片类药物治疗；,2.必要时可以成功停药,。,成瘾病人,1.滥用镇痛药；,2.需要戒毒治疗。,慢性疼痛病人和成瘾者的区别-3,谢谢大家的关注,!,