第一章护理程序.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护 理 程 序,学 习 目 标,掌握,护理程序的概念、步骤、患者资料的收集与整理,掌握,护理诊断的概念、组成,熟悉,护理程序的理论基础,了解,护理程序的发展史,第一节,概述,一、护理程序的概念,1,、程序,是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2,、,护理,程序,是以促进和恢复护理对象的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，,是一种系统地解决问题的方法。,1955,年美国护理专家海尔（,Lydia Hall):,首先提出护理程序一词；,1960,约翰逊（,Johnson),、奥兰多,(Olanda):,提出评估、计划、评价三步骤护理程序；,1967,年尤拉和渥斯（,Yura,和,Walsh),：提出评估、计划、实施、评价四步骤护理程序；,1973,北美护理诊断协会（,NANDA):,护理程序包括评估、诊断、计划、实施、评价,二、护理程序的发展历史,三、护理程序的理论基础,一般系统论,基本需要层次论,沟通理 论,应激与适应理论,输入,处理转换,输出,护理对象原先,的健康状况,评估、诊断、计划、实施,护理介入后护理对象的健康状况,未达目标或,出现新问题,反,馈,评价,已达目标,护理程序是一个开放系统,定义,:,有目的、系统地收集资料,目的：,找出护理对象存在的健康问题,评估,收集资料,1,、目的：,-,为作出正确的护理诊断提供依据,-,为制定护理计划提供依据,-,为护理评估提供依据,-,为护理教学、护理科研积累资料,2,、资料的内容,一般资料：,现病史：,即往健康状况,护理体检,心理状况,社会状况,收集资料,3,、资料的来源,直接来源：病人,间接来源：,与病人有关人员,其他医务人员,病案记录和实验室检查报告,有关文献资料,收集资料,4,、资料的分类,主观资料：是人的主观感受,客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,收集资料,我胸口闷。,头晕,.,神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。,解稀便每日,2,次，伴下腹胀痛。,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？,腹胀,、面色苍白、,T,：,39,、坐立不安、,睡不好觉,、,肢体麻木,、血压：,12/8kPa,、,胸闷,5,、收集资料的方法,观察法,交谈法：正式交谈,非正式交谈,护理,体检,查阅,收集资料,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。,例如入院后的采集病史,。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等,听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等,触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等,嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,资料的分类,按马斯洛的基本需要层次论分类,按,戈登,的,11,个功能性健康型态分类,马斯洛基本需要层次理论,自我实现的需要,尊重的需要,爱与归属的需要,安全的需要,生理的需要,请判断下列资料属于哪一层次需要,?,住院期间喜欢家人探望,;,呼吸困难,;,对环境陌生,;,化疗引起脱发，害怕见人,;,担心住院会影响工作、学习,;,便秘,;,思念家人,戈登的,11,个功能性健康型态分类,健康感知,健康管理型态,营养,代谢型态,排泄型态,活动,运动型态,睡眠,休息型态,认识,感知型态,自我认识,自我概念型态,角色,关系型态,性,生殖型态,应对,应激耐受型态,价值,信念型态,整理与分析资料,分析与核实,记录资料,是对有疑点的资料进行核实：,1,）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料,2,）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。,由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，,剔除对患者健康无意义或无关的部分,，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1,找出异常,2,找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,正常排尿，,3,5c,d,尿量,200,400ml,c,1000,2000ml,d,；,若,2500ml,d,多尿；,若,400ml,d,少尿；,若,100ml,d,无尿。,与正常值作比较,正常,BP 140,90,90,60mmHg;,e.g.,某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是,90,60mmHg,与患者健康时状态作比较,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论,记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语,客观资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,主观资料使用病人的原话，并加上引号,病人疼痛严重,病人诉,“,我从没有象现在这么疼过,”,大便正常,大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂,食量中等,每日主食,6,两，早、中、晚各,2,两,护理诊断的定义,护理诊断的组成部分,护理诊断的正确陈述,护理诊断与医疗诊断的区别,医护合作性问题,诊断,一、护理诊断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。,是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,NANDA,确定现有,155,个,二、护理诊断的组成部分,（一）名称,（二）,定义,（三）,诊断依据,（四）,相关因素,（二）定义,是对护理诊断的一种清晰,.,正确的描述和解释，并与其,他护理诊断相鉴别,。,1.,便秘,定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少,（或）排出干、硬粪便的状态。,2.,感知性便秘,:,是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次,.,3.,结肠性便秘,:,是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态,.,（三）诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。,1,、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和,体征。,(80%-100%,病人具备）,2,、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一,定每次做出诊断时都存在的依据。,(50%-79%,病人具备,),（四）相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。,睡眠形态的紊乱,相关因素：,1,、病理生理因素,2,、治疗因素,3,、情境因素,4,、年龄因素,课 堂 练 习,A,1,型题：,1,、评估的根本目的是（,）,A.,找出要解决的护理问题,B、制定护理计划,C、做出护理诊断,D、培养护士的能力,E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课 堂 练 习,A,1,型题：,2,、,评估时资料的主要来源是（）,A,、,亲属,B、其他医护人员,C、个人的医疗文件,D、患者,E、参考文献,D,课 后 作 业,预习：,教材,P66-P79,诊断、计划、实施评价及评判性思维在护理程序中的应用相关内容。,第三、四课时,学 习 目 标,掌握,护理诊断的书写方法、排序、护理目标的制定,掌握,护理措施的选择、护理实施时应注意的问题；,护理评价的方法,三、护理诊断的陈述,三要素：,P(Problem),E(Etiology),S(Sign or symptom),三部分陈述：三段式陈述,(P+S+E),二部分陈述：二段式陈述,(P+E),一部分陈述：一段式陈述,(P),三部分陈述,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（,P+S+E,）,气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断,(P+E),有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断,(P),母乳喂养有效,名称,体温过高,定义,个体处于体温高于正常范围的状态。,诊断依据,主要依据：体温高于正常范围。,次要依据：,1,、皮肤潮红、发热。,2,、心率和脉搏增快。,3,、可有抽搐或惊厥发生,。,相关因素,1,、,病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。,2,、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。,3,、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。,4,、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,四、护理诊断的类型,现存的,：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。,如：便秘、焦虑,有,危险的,：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,如：有受伤的危险,健康的,：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,如：执行治疗方案有效,五、护理诊断陈述中应注意的问题,使用统一的护理诊断,一个诊断针对一个具体问题,要有充分的资料作为诊断依据,明确找出每一个护理诊断的相关因素,勿将临床表现作为相关因素,“,知识缺乏,”,的陈述,知识缺乏：缺乏,方面的知识,应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的,避免引起法律纠纷,六、医护合作性问题,潜在的并发症,(PC),潜在并发症,:,过敏性休克,合作性问题是需要护士进行,监测,以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,表,4-1,护理诊断与医护合作性问题的区别,项目 护 理 诊 断 医护合作性问题,决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理,陈述的方式 胸痛：与心肌缺血,潜在并发症：心律失常,（,以冠心病为例）,缺氧有关,PC,预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标,目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围,效果的标准 内能单独解决的问题,护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生,病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断,治疗提供信息,护理诊断与医疗诊断的区别,计划,例,1,4,日后,病人,借助双拐,能,行走,100,米,评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准,例,2,出院前,产妇,学会,给新生儿洗澡,评价时间 主语 谓语 行为标准,例,3,住院期间,病人的皮肤,保持,完整、无压疮,评价时间 主语 谓语 行为标准,1.,针对性,:,护理措施只能针对一个目标,一个护理目标可通过几项护理措施来实现,.,2.,可行性,:,具体明确可行,结合病人的身心状态,护理人员的配备及专业技术水平和医疗科学依据,设备情况来制定,.,3.,安全性,:,保证病人安全,使病人乐于接受,4.,合作性,:,有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作,5.,差异性,:,针对不同的护理对象,护理措施应因人而异,6.,科学性,:,应有科学依据,注意事项,实施,实施,评价何时进行？,连续评价,定期评价,终末评价,评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）,对比标准，评价目标是否实现,标准：目标完全实现，目标部分实现，目标未实现,(,三）重审护理计划,1,停止,2,修订,3,删除,4,增加,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1,所收集的资料是否准确、全面。,2,分析护理诊断是否正确。,3,制定目标是否正确。,4,分析护理措施的设计是否恰当。,5,执行是否有效。,6,病人是否配合。,评价,收集资料,资料分类,分析资料,诊断名称,诊断依据,相关因素,诊断分类,注意要点,诊断排序,确定目标,制定措施,书写记录,准备,执行,记录,评估,诊断,计划,实,施,护理程序五步之间的关系,评 估,收集资料,分析整理资料,诊 断,提出护理诊断,计 划,排列优先顺序,制定目标,制定护理措施,评 价,目标实现与否,重审护理计划,实 施,实施护理措施,继续收集资料,课 堂 练 习,A,1,型题：,1,、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（,）,A、护理诊断随病情的变化而变化,B、护理诊断的决策者是护理人员,C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断,D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定,E、医疗诊断描述一种疾病,C,课 堂 练 习,A,2,型题：,1,、,52,、张先生，,70,岁，患,“,肺源性心脏病,”,，存在的健康问题中，需优先解决的是（）,A、清理呼吸道无效,B、皮肤完整性受损,C、便秘,D、语言沟通障碍,E、活动无耐力,C,课 后 作 业,病历分析：急性心肌梗死病人的护理,患者，男性，,48,岁，某厂厂长，大学文化。*年*,月*日*时因搬家，劳累后出现心前区疼痛，程度剧,烈，有濒死感，并向左肩放射，伴大汗，休息并舌含,服消心痛,10mg,，疼痛仍不缓解，急呼,120,，由急救中,心救护车接回，查体：,T36.9,，,P108,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP95/70mmHg,表情痛苦，呻吟不止。心脏听,诊：心率,108,次,/,分，心律不齐，心尖部心音低钝，各,瓣膜听诊区未闻及杂音。肺脏与腹部无异常体征。心,电图报告：广泛前壁心肌梗死。,谢 谢,