第三节-健康档案的建立与管理1.ppt

,*,*,全科医学概论,*,全科医学概论,全科医学概论,*,*,全科医学概论,第三节,居民健康档案,的建立与管理,居民健康档案概述,1,2,个人健康档案,3,家庭健康档案,4,居民健康档案的内容及考核指标,5,6,案例分析,居民健康档案的使用,1,一、,居民健康档案的建立与管理,（一）居民健康档案的概念,（二）居民健康档案用途,（三）居民健康档案服务对象及确定建档对象流程图,（四）居民健康档案的建立与管理,一、,居民健康档案概述,（一）居民健康档案的概念,居民健康档案是对居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）过程的规范、科学记录，是记录居民健康状态的,系统文件,。,国家基本公共卫生服务规范,中已将逐步建立,居民健康档案并实现规范化管理纳入国家基本公共卫生服务,项目。,.,一、,居民健康档案概述,2,、开展全科医疗服务的必备工具,健康档案是提供优质,全科医疗服务的必备工具,可以作为全科医生提供,一体化服务的工具,有利于主动,发现健康问题,为制订社区卫生保健规划和合理利用卫生资源提供依据,可以为转诊、会诊,服务提供参考资料,一、,居民健康档案概述,3,、为解决社区居民主要健康问题提供依据,建立社区健康档案是全科医生主动挖掘并掌握,社区卫生问题和有效配置资源的最佳途径。,只有对社区居民族病谱、死因谱等资料进行统计,分析，才能全面了解社区居民的主要健康问题。,一、,居民健康档案概述,4,、为全科医学教学和科研提供信息资料,建立规范化的社区居民健康档案可,以为全科医学教育提供生动的救材内容，,同时也为维护社区居民健康所进行的科,研活动提供信息。,一、,居民健康档案概述,5,、为评价社区卫生服务质量,和技术水平提供依据,全科医疗的卫生服务模式与其他专科,医疗有着显著的不同，显然不适合于,全科医生。,健康档案的完整性和科学性，可在一,定程度上反映全科医生的工作质量和,技术水平。,一、,居民健康档案概述,国家基本公共卫生服务规范,（,2011,年版）,（三）居民健康档案服务对象,及确定建档对象流程图,1.,服务对象：,辖区内常住居民，包括居住半年,以上的户籍及非户籍居民。,以,06,岁儿童、孕产妇、老年人、,慢性病患者和重性精神病患者等,为重点人群。,2.,确定建立居民健康档案对象流程图,一、,居民健康档案概述,（四）居民健康档案的建立与管理,1.,居民健康档案建立的基本原则,资料的真实性 资料的科学性,资料的完整性 资料连续性,资料可用性,一、,居民健康档案概述,（四）居民健康档案的建立与管理,2.,居民健康档案建立的方式,建档工作应与日常医疗、预防和保健等工作相,结合，可通过,患者就诊、入户调查、家庭访视、,疾病筛查、健康体检,等方式建立。,一、,居民健康档案概述,（四）居民健康档案的建立与管理,3.,居民健康档案的管理和使用,一、,居民健康档案概述,（四）居民健康档案的建立与管理,3.,居民健康档案的管理和使用,二、居民健康档案的内容与考核指标,（一,),居民健康档案的内容,（二）填表的基本要求,（三）居民健康档案考核指标,2,二、居民健康档案的内容与考核指标,（一,),居民健康档案的内容,内容包括个人基本信息、健康体检、,重点人群健康管理记录和其他医疗,卫生服务记录。,二、居民健康档案的内容与考核指标,（二）填表的基本要求,因兵团已有居民健康档案的,信息化平台，只要按照项目,填写就行。,二、居民健康档案的内容与考核指标,（三）居民健康档案考核指标,1.,健康档案建档率,=,建档人数,/,辖区内常住居民数,100%,2.,电子健康档案建档率,=,建立电子档案人数,/,辖区内常住居民数,100%,3.,健康档案合格率,=,抽查填写合格的档案份数,/,抽查档案总份数,100%,4.,健康档案使用率,=,抽查档案中有动态记录的档案份数,/,抽查档案总份数,100%,三、个人健康档案,居民个体健康档案,-,记录与居民健康有关的资料，包括,个体生物、心理、行为学基本特征，社会,经济状况，以及问题形成、进展、处理和,转归的记录，也包括健康检查记录。,三、个人健康档案,个体健康档案,包括四类表格,居民基本资料（居民健康封面和个人基本信息表）,主要问题目录,健康体检表,服务记录表（接诊记录、各种重点人群随访表、,儿童计划免疫记录表、会诊和转诊记录表）,三、个人健康档案,（一）居民健康档案信息卡,正面 反面,三、个人健康档案,（二）居民基本资料,包括居民健康档案封面,和个人基本信息表,见,34,页附件,1-2,35,页附件,1-3,三、个人健康档案,（三）主要健康问题目录,健康问题目录,-,是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响、,现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的,诊断、无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、,心理、行为问题,如失业、丧偶、偏离行为等,),。,三、个人健康档案,（三）主要健康问题目录,表,1-1,主要问题目录,序号 问题名称 发生日期 记录日期 接诊医生 备注,1,丧偶,2002.4.6 2002.5.3,某医生 给予精神鼓励、多参与社区活动,尽快从失去亲人的困境中恢复,2,高血压,2005.10.8 2006.10.8,某医生 低盐饮食、运动指导、,规律服药、定期检测血压,三、个人健康档案,以问题为导向的健康档案记录方式,-,由美国,Weed,等人于,1968,年首先提出，,要求医生在医疗服务中采用以个体健康,问题为导向的记录方式。,三、个人健康档案,以问题为导向的健康档案,记录方式的优点,个体的健康问题简明、,重点突出、条理清楚、,便于计算机数据处理和管理等。,这种记录方式很快受到医学界，特别是家庭医生的欢迎。,1970,年,Bjorn,添加了暂时性问题目录。,1977,年,Grace,等人添加了家庭问题项目，使,POMR,记录方法得到进一步完善，目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。,三、个人健康档案,（四）健康体检表,健康体检包括一般健康检查、生活方式、,健康状况及其疾病用药情况、健康评价等,。,用于居民首次建立健康档案、老年人、,高血压、,2,型糖尿病和重性精神疾病患者等,的年度健康检查。,表格及填表说明见附件,1-4,三、个人健康档案,（五）接诊记录,接诊记录是病人每次,就诊情况的详细记录，,常采用,SOAP,形式。,S(subjective data),代表病人的主观资料,尽量按病人,的陈述来记录。,O(objective data),代表客观资料，记录诊疗过程中,医务人员所观察到的数据,;,A(assessment),代表评估，是问题描述的关键部分，,完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、,与其他问题的关系、问题的轻重程度,及预后等。,P(plan),代表对问题的处理计划，是针对问题提出的,诊断、治疗、预防、保健、康复和健康教育计划。,四、家庭,健康档案,建立健全家庭健康档案，是全科医生实施以家庭为单位健康照顾的重要参考资料。,家庭的基本资料,家系图,家庭主要问题目录,健康管理记录,家庭评估,家庭健康档案,包 括,四、家庭,健康档案,（三,),家系图,家系图是以绘图方式表示家庭结构,及各成员之间的关系，包含了家庭成员,间的关系属性、亲密程度、健康状况及,社会属性信息，是简单明了的家庭评价,综合资料。,28,页图,1-8,常用家系图符号,四、家庭,健康档案,家系图案例,肺癌,贲门癌,脑出血,贲门癌,（孙某）,贲门癌,（王小某）,四、家庭,健康档案,(,四,),家庭主要问题目录,家庭主要问题包括影响该家庭结构与功能的任何生理、心理、社会、经济、行为等方面的重要正性与负性事件，如家庭成员生大病、丧偶、失业、负债、购彩票中大奖、地位重大变化、购买住房等，,四、家庭,健康档案,(,四,),家庭主要问题目录,家庭主要健康问题目录,序 号,问题名称,发生日期,记录日期,接诊医生,备 注,四、家庭,健康档案,(,五,),家庭评估（,即家庭功能评价）,家庭评估的适应证,-,频繁的急性发病,-,无法控制的慢性病,-,遵医嘱性不良,-,精神疾患,-,药物滥用及酗酒,-,儿童行为问题,-,婚姻问题,-,遗传病咨询,-,恶性肿瘤,四、家庭,健康档案,(,四,),家庭功能评价,家庭功能,(family function),与病人的家庭照顾关系密切，家庭功能可以通过,APGAR,问卷,测试。,即 适应度,(adaptation),合作度,(partnership),成长度,(growth),情感度,(affection),亲密度,(resolve),评价。,四、家庭,健康档案,Smilkstein(1978),提出家庭功能评估,APGAR,用于初次与家庭接触时，即能在短时间内对,该家庭家庭状况有所了解，判定家庭情况有,无危机。,评估方式则是由受试者回答下列问题，,并补充说明。,第二节,居民健康档案的基本内容,我满意于当我遇到困难时，可以求助于家人,-,适应度,(adaptation),我满意与家人和我讨论事情及分担问题的方式,-,合作度,(partnership),我满意与当我希望从事新活动，或是有新的发展方向时，家人能接受并予以支持,-,成长度,(growth),我满意与当家人对我表达情感的方式，以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应,-,情感度,(affection),我满意与家人与我相处的方式,-,亲密度,(resolve),APGAR,问卷,以上问题回答经常为,2,分，有时为,1,分，几乎没有为,0,分。分数累计：分数,7-10,分，表示家庭功能无障碍，,分数,4-6,分，表示中度家庭功能障碍，分数,0-3,分，表示重度家庭功能障碍，,社区居民健康档案的管理,由于我国目前社区建设以及卫生服务新模式推广还处于起步阶段，医疗保险体系尚不完善，居民习惯了自由就医等因素给健康档案的建立和管理工作带,来一定的困难,.,全科医生应因时制宜、因地制宜，积极稳妥地为社区居民及其家庭建立健康档案。档案建立后，应实现资源共事，合理使用，避免重复登记、重复检查,造成资源浪费。,第四节,计算机在健康档案管理中的作用,社区居民健康档案的管理,一种是个别建档，即在个别家庭成员来就诊时建挡，,然后通过临床接触和家访，逐步完善个体健康档案,和家庭健康档案,.,一种是全社区所有家庭普遍建档，由全科医生在,一段时间内访问社区中的每一个家庭。,一、健康档案建立过程中的管理,社区居民健康档案的,建立有两种基本的方式,社区居民健康档案的管理,（一）居民档案建立过程中应遵循的原则,1.,逐步完善的原则,2.,资料收集前瞻性原则,3.,基本项目动态性原则,4.,客观性和准确性原则,5.,保密性原则,社区居民健康档案的管理,1.,加强全科医生对建立健康档案军要性的认识。,2.,制订健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为。,3.,建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度。,4.,制订健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评。,（二）健康档案建立过程中的管理措施,社区居民健康档案的管理,（一）健康档案的存档与查找：,按居民全科医疗卡进行查找，用完归回原处。,(,二,),健康档案的合理使用：,居民个体健康档案理应属于其私有财产，应对患者本人开放，,未经患者本人许可，一般不准他人阅览或索取，以保证病人的权利。,(,三,),健康档案在教学和科研中的使用,:,健康档案记载的健康问题，在教学和科研中，不仅可以,作为医学生和医生学习时的参考资料，而且也是流行病学和临床医学研究、卫生服务研究,及有关其他研究的基础资料。,三、健康档案使用过程中的管理,社区居民健康档案的管理,二、健康档案归档过程中的管理,健康档案的归档管理一般以家庭为单位,.,每一家庭拥有一个档案袋，内装家庭健康档案及其,所有成员的个体健康档案，在醒目位置标明家庭档案编号。,转诊借用必须登记，用完后及时收回，以免丢失。,社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务机构服务范围的布局结构及重要指标，,应绘制成圈，并张贴于墙上，便于相关指标的动态比较。,计算机在健康档案管理中的作用,计算机化的健康档案,也称电子病历，,在国外大多数全科医疗诊所中已经得到,不同程度的使用，全科医生可以通过计算,机记录病人及其家庭的初始注册资料，甚至,记录病人及其家庭成员所有临床资料。,计算机在健康档案管理中的作用,一、计算机化健康档案系统的优点,(,一,),操作更简便、快捷,(,二,),灵活的输出功能,（三,),多用户功能,(,四,),计算统计功能,(,五,),决策辅助功能,（六）随访提醒功能,第四节,计算机在健康档案管理中的作用,第四节,计算机在健康档案管理中的作用,二、计算机化健康档案在使用中存在的问题,(,一,),计算机化健康档案尚处于开发阶段,（二）电子病历和传统纸病历并存,(,三,),系统安全性问题,Thank,You,石河子大学医学院第一附属医院,李芳君,