急---性---胰---腺---炎-.ppt

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,急 性 胰 腺 炎,(Acute Pancreatitis),河南中医学院第一临床医学院内科,杜正光,1,Fitz,全面描述至今已一个世纪,仍是后果凶险的常见病,总死亡率5-10%；有并发症 35%,临床病程并不全是典型，甚至好转前恶化。,一、概 述,定义：,多种病因导致,胰酶,在,胰腺内被激活后,引起的胰腺组织,自身消化,的,炎症反应。,2,女 男,病理变化,轻者：水肿,重者：出血坏死,临床特点：,多有腹痛,、,恶心,、,呕吐,、,发热,。,严重者休克,、,腹膜炎,、,猝死,。,3,分类,轻症,占绝大多数。,坏死,重症,出现,多脏衰（MOF）,/局部并发症 假囊肿,瘘,4,亚特兰大国际会议对AP的分类(1992),术 语 定 义,急性胰腺炎:,胰腺急性炎症,轻症急性胰腺炎:,胰腺器官功能轻度损伤，对输液有良好反应.,重症急性胰腺炎:有下列情况之一：局部并发症(胰腺坏死，,胰腺假性囊肿，胰腺脓肿)。器官功能衰竭,Ranson标准计分3分。APACHE II计,分8分。,急性胰液积聚 在胰腺周围液体积聚，早期无确定包膜。,胰腺坏死 增强CT诊断胰腺组织模糊,急性假性囊肿 液体积聚于固定包膜内,胰腺脓肿 脓液积聚于胰腺周围,5,二、,病 因 和 发 病 机 理,淀粉酶,脂肪酶,胰蛋白酶原,糜蛋白酶原,缓激肽酶原(胰血管舒缓素),磷脂酶原,A,弹力蛋白酶原,以,酶原,形式存在,不具有活性,直接具有活性,胰酶,6,胰蛋白酶原,糜蛋白酶原,弹力蛋白酶原,缓激肽酶原,磷脂酶原,A,激 活,胰蛋白酶,糜蛋白酶,弹力蛋白酶,缓激肽/,激肽,磷脂酶A,具有活性,不具有活性,肠液胆汁,胰蛋白酶,肠腔,7,多 肽,抑制心肌(可能),血管舒缓素(缓激肽)舒张血管/通透增加,循环障碍 渗出 水肿,休克 血容量下降,心肌坏死或抑制心肌收缩,水电紊乱/渗液,心律严重失常 (,后腹膜 腹腔),猝死 继发感染,败血症,10,渗出 水肿,影响肾血管O,2,摄取,肾功能衰竭,组织凝血活酶,入血,DIC,肺水肿 充血 肺泡内出血 (,ARDS,),灶性肺萎缩,肺功能,肺泡有膜形成,衰竭,11,磷脂酶A(胆汁中),脑磷脂/卵磷脂,溶血,脑磷脂,(毒性次),/溶血,卵磷脂,(毒性强),破坏细胞坏死 溶血,继发感染,败血症,12,病 因,毛细血管通透性,体液漏出至第三间隙 DIC 多脏衰,自身消化,血管扩张,全身作用,胰管急性梗阻/毒素/缺血,胰 酶 过 早 激 活,(血管舒缓肽酶 磷脂酶A,2,弹力蛋白酶),酶入血流,13,进展,腺体成分 周围脂肪坏死,早期,间质水肿 周围脂肪水肿,坏死性胰腺炎,14,正常胰腺组织,15,胰腺炎,16,异常胰腺和胆总管生理解剖机构：,17,1）,胰液分泌潴留：(共同管道学说),总胆管共同开口梗阻,胆石嵌顿,胆道感染炎性分泌物梗阻,Oddi括约肌痉挛,胆道蛔虫,炎性狭窄,胆汁反流,激活胰消化酶,18,19,2）,胰管梗阻,蛔虫,结石 分泌压,胰管,压,胰泡破裂,水肿,Oddi痉挛 胰酶进间质,狭窄纤维化,暴饮暴食,饮酒,激活胰消化酶,20,3）,十二指液反流：(十二指肠内压增高学说),如：Vater壶腹病变/憩室炎/Oddi功能障碍/十二指肠梗阻/十二指肠炎症,肠液流入胰管,胰胆管汇合异常,肠激酶,胆盐,胆汁酸,激活胰消化酶,21,22,4）,手术及外伤,胃肠道手术,血运障碍,胰管损伤,腹部顿挫伤,挤压胰腺,ERCP,胰管内压增高,激活胰消化酶,23,5）,感染,全身性:,细菌性：伤寒 猩红热 败血症,病毒性：流行性急性腮腺炎 急传单 急性,肝炎 肠道病毒（Coxsackie柯萨奇）,局部性:,大肠杆菌含,葡萄糖醛酸酶使游离胆红素(间,接)和非游离胆红素(直接)对胰有毒性作用,24,6）,内分泌代谢：,高脂血症,(家族性高脂血症),甲状旁腺功能亢进,多发性骨髓瘤,胰管钙化,脂栓,胰分泌增强,高血钙,胰管结石梗阻,激活胰消化酶,25,7、药物损伤胰腺,有30余种药物,肯定有关,很可能有关,可能有关,26,与急性胰腺炎有关的药物,肯定有关,硫唑嘌呤,6-巯基嘌呤天门冬酰胺酶双戊烷 地丹诺辛,很可能有关,丙戊酸,速尿,双氢克尿噻,磺胺,四环素,雌激素,柳氮磺胺吡啶,过量的醋氨酚过量的麦角胺,可能有关,皮质类固醇 环孢菌素 灭滴灵,红霉素 炎痛喜康 雷尼替丁,美扎拉宗甲基多巴 5-氨基水杨酸,此表并非全面，一些个别胰腺炎病例可能和其它药物有关,27,机制不清 直接损伤,胰分泌亢进,胰管上皮增生、胰泡扩张、,纤维性变、细胞退变,激素-间质发炎,脂肪坏死,胰液浓缩,上皮增生,鸦片 可待因-Oddi,痉挛 利于发病,28,急性胰腺炎的相关因素,胆石症，胆总管结石或,脉管炎,胆道微小结石 3060%缺血或栓塞,酗酒 30%妊娠,某些药物 器官移植,ERCP/创伤 肾功能衰竭终末期,腹部大手术 支原体感染,心肺分流术(体外循环)病毒感染(腮腺炎病毒、,高钙血症 /高脂血症1.33.8%柯萨奇病毒B、HIV等),甲旁亢 （罕见 810%）导管内寄生虫(如蛔虫),胃或十二指肠穿凿性溃疡 动物毒素(蝎咬伤、某些,胰腺肿瘤 蜘蛛咬伤),结构异常*（*7%-8%的白种人可见有正常变异）,家族性胰腺炎 特发原因 10%,29,总 结,:致 病 因 素,胰酶抑制物,胰液分泌潴留 细胞受损 水肿,胰液分泌增加 酶溢间质,胰,循环障碍 肠液胆汁 激活,胰酶活化 释放,各种酶,30,淀粉酶 血尿淀粉酶 （局部）,激肽酶原 激肽酶,前弹力蛋白酶 弹力蛋白酶,脂肪酶(+Ca)脂肪坏死 血Ca+减少,前磷脂酶A磷脂酶A 血管损害,胆汁内 出血 扩张 血栓,脑磷脂 卵磷脂 休克 疼痛 猝死,溶血脑磷脂 溶血卵磷脂,细胞毒 血循环,胰坏死 腹膜炎 后腹膜渗透液 多脏衰,电解质紊乱 （ARDS）,31,三、病理变化：,急性水肿型,：最多；占发病的90-95%,胰腺肿大，坚硬，间质水肿，充血,镜下：小叶间水肿，充血，,毛细淋巴管扩张 多核浸润,临床：轻症或重症的初期，少有死亡。,急性坏死型,：局限或弥漫实质坏死,胰表面、大网膜、后腹膜、肠系膜,黄白色坏死灶,重症在坏死灶加出血,胰黑褐色、粥状、崩毁坏死,32,胰腺黑褐色崩毁坏死,33,重症在坏死灶加出血,34,继发感染时：,化脓 脓肿,镜下：腺泡细胞凝固坏死，消失,实质出血，小叶间水肿，淋巴管炎，,血管炎，血栓,炎细胞浸润,临床：危重,并发症多,常导致死亡,35,四、临床表现：,发病率：占尸检1%，占住院27%,年龄：20-60 男30-50 女较男轻,性别：男：女 2万为重症,Hb 血液浓缩,2、,血,、,尿淀粉酶测定,血,：病后8h始，24/48/72h达高峰。,256u,48-72h后逐渐下降，可持续3-5天。重症更长,尿,：在血增高2h后 高值持续较长,持续1-2W ,500u,正常：苏氏 1.5u,较晚，发病4872h后，故用于病后3d以上，持续510天，早期诊断无帮助。,4、血清正铁血红蛋白：,出血坏死型：由于内出血，RBC破坏 正铁Hb,5、血钙：下降，急性炎时25%。白蛋白,出血坏死型血中值,7、Bil ALP GPT 甘油三脂 低血氧休克,肺之可能,8,、,血糖 胰岛素 胰高血糖,正铁血白蛋白,+,45,X线：肠麻痹时 液面,EKG：胰腺T波：低平或倒,ST：与休克，电解质紊乱有关，病好立好。,46,影像学在诊断及分级中的作用,增强CT,是目前诊断AP,最佳影像检查,-A级：正常，计0分；,-B级：胰腺肿大，少量胰周积液，计1分；,-C级：除B级变化外，胰腺周围软组织轻度改变，计2分；,-D级：除C级变化外，胰腺周围软组织明显改变，胰周积液不超过一个部位，计3分；,-E级：胰周多部位积液或积脓，计4分。,47,CT对胰腺坏死的评估：,坏死程度及是否并发感染与胰腺炎死亡率有关。B超或CT引导下细针穿刺坏死组织或积液可早期确定感染与否。,坏死发生在24小时内，24-48小时CT可发现，最好72小时后做CT，急诊手术者除外。,48,49,八、A P 的 诊 断,根据病史及体检筛选可疑病例，,急性上腹疼痛,伴,淀粉酶水平上升,可诊断,胰腺炎,。,生化检查对该病的诊断非常有帮助。,50,51,九、治 疗,治疗：原则上内科治疗；极少数有并发症，外科。,一、抑制减少胰腺分泌：,1、禁食或胃肠减压 至疼痛止,（一般）（重者）流食（不含蛋白、脂肪）,排除胃酸对胰液促泌作用 重者前10天,2、药物抑制分泌：,1）迷走神经抑制药：减少胃液对胰的促泌,Atrapine 0.5mg im 654-2 常规应用,Propanthin 15mg Qid,2）中和胃酸 制酸药,H,2,受体拮抗剂,有注射剂,质子泵抑制剂（Omeprazol;Pantoprazol）,52,二、抑制胰酶活性：,1、抑肽酶 早期使用效果好,Trasylal Eomophren抗胰血管舒缓素,能抑制缓激肽形成，减少对血管的病理作用。,1025万u +5%G-N-S Am Pm 静点 直至改善,抑肽酶,每1000u可以抑制：胰蛋白酶4mg；糜蛋白酶1mg及弹力蛋白酶；缓激肽类活性物质,30万50万u 维持量1030万u治愈,反复给药可产生抗体，引起过敏反应31/10万，,个别过敏休克、哮喘。,53,2、加倍酯（国产）FOY（进口，福埃针）,阻断酶合成100200mg，5%G-S 500ml,每日13次 57天,过快会产生低BP,低分子量化合物，不产生抗体，不会产生过敏，但过敏体质勿用。,3、爱普尔（Impral）抗弹力纤维酶：,24万静滴 Bid or Qid,每1万u能抑制胰蛋白酶0.1mg，此药从肾排泄，血中半衰期120150分,54,4、CDPCholine（二磷酸孢核嘧啶-胆碱）,解磷酸酯酶A,2,的毒性,脑代谢赋活剂,100150mg 静点,5、5-Fu 0.25g 加入点滴 QD 重症用,抑制酶、肽、蛋白合成及免疫反应。,6、MR-20尿胰蛋白酶阻断剂 国内粗制品,疗效接近FOY，无重度副作用,55,7、FUT-175合成胰蛋白酶阻断剂,对胰蛋白酶、血管缓激肽酶、凝血酶，纤维蛋白酶强力阻断,为加倍酯（FOY）的10倍,10mg Bid 静点,8、生长抑素,Sandostatin 8肽 对重症有效率可达80%,Somatostatin 14肽 对Oddis作用大,剂量无差异,56,三、止痛,四、抗休克 纠正水电平衡,（一）1)病后23天出现,常为血容量不足扩容,(右旋706、血、血浆、白蛋白),2)扩容后BP不恢复加升压药,3)尽快使用抑酶药物,4)DIC肝素,（二）禁食，补液，胃肠减压,（三）手足搐搦Ca+注意 Mg+低下 酸中毒,五、控制高血糖：胰岛素,六、抗菌素，防止继发感染,七、腹膜透析：重症有腹内渗液，出血坏死型,八、中药：泻热汤，大黄汤，,清胰汤,通腹,57,外科治疗：,指征：,1、诊断不肯定，不能排除其他急腹症，要探查者,2、伴胆道梗阻，黄疸加重者,3、发生胰脓肿或假性囊肿者,4、内镜外科（胆源性）,58,十、预 后,水肿型 -良好,局部坏死型 病死率20%30%,弥漫出血坏死型 病死率50%80%,持续高热WBC，高酶血症，淤胆7天,-局部可能有并发症,休克，臌肠，腰或脐周皮下出血,-提示出血坏死型,Ca低于7mg%，而无出血或肿物,-提示有严重并发症,+,59,并发症,全身性：休克 ARDS 肾衰,局部性：胰腺坏死 CT示实质无增强,微循环障碍 低灌注,全身状况改善,全身状况恶化,细针吸Gram染色/培养,(-)：手术尚有争议,(+)：清创,60,假性囊肿,：,无内皮，聚积胰液，4周,直径5-6cm/疼痛/幽门梗阻引流(手术，,内镜，经皮),必做囊液Gram及培养,近胃十二指肠大的 内镜引流效果较好,双套管以保证引流,61,胰瘘：,胰管破裂,大量腹水/胸腔积液,内瘘：结肠，小肠，胆道，ERCP诊断有效,外瘘：与皮相通,经久不愈：外科手术,62,随访：,发现迁延症状,晚期并发症,低脂：最好 无,禁酒：强制性,镇痛剂：依赖性,食欲体重不恢复：病进展,63,预防,高脂血症治疗,酒精,药物,64,定义：,多种病因导致,胰酶,在,胰腺内被激活后,引起的胰腺组织,自身消化,的,炎症反应。,Conclusion-1,临床特点：,急性上腹痛,、,恶心,、,呕吐,、,发热,和,血胰酶增高,等。,65,Conclusion-2,根据病史及体检筛选可疑病例，,急性上腹疼痛,伴,淀粉酶水平上升,可,诊断胰腺炎,。,生化检查对该病的诊断非常有帮助。,轻症急性胰腺炎（MAP）,:,胰腺器官功能,轻度损伤，对输液有良好反应。,重症急性胰腺炎（SAP）,:,局部并发症,(胰腺坏死，胰腺假性囊肿，胰,腺脓肿)。器官功能衰竭。,分类,66,谢谢,67,