房颤管理指南解读课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤管理指南解读,*,房颤管理指南解读,最新房颤管理指南,2012,欧洲,ESC,心房颤动指南,2014,美国,AHA/ACC/HRS,房颤指南,2015,中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议,2015,中国心房颤动患者卒中预防规范,2016,年,7,月,7,10,日，第十四届心房颤动国际论坛（,CAFS 2016,）,2,房颤管理指南解读,主要内容,房颤的定义和分类,房颤的流行病学,房颤的病因和发病机制,房颤的临床评估,房颤的治疗目标及策略,房颤的抗凝治疗,房颤的率律治疗,房颤的上游治疗,3,房颤管理指南解读,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。,心电图表：,P,波消失，代之以不规则的心房颤动波；,RR,间期绝对不规则,(,房室传导存在时,),。,4,房颤管理指南解读,阵发性,AF,160mmHg,）,1,A,肝,、肾功能异常（各,1分）,1或2,S,卒中,史,1,B,出血,史,1,L,INR值波动,1,E,老年（如年龄,65岁）,1,D,药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药）或嗜酒（各,1,分）,1或2,最高值,9分,积分,3,分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分,0-2,分，出血低风险,25,房颤管理指南解读,HAS-BLED,评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。,不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。,出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评估,解读,26,房颤管理指南解读,抗凝药种类,凝血酶,间接,抑制剂：,肝素、低分子量肝素,凝血酶,直接,抑制剂：,Dabigatran,（达比加群酯）,、,比伐卢定,维生素,K,拮抗剂：,华法林,X,因子抑制剂：,Rivaroxaban,（利伐沙班）、,Apixaban,（阿哌沙班,）,27,房颤管理指南解读,依据风险进行的抗凝治疗,既往卒中、短暂脑缺血发作（,TIA,）或,CHA2DS2-VASc,评分,2,的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：,华法林（,INR2.0-3.0,）,I,A,达比加群酯,I,B,利伐沙班,I,B,阿哌沙班,I,B,28,房颤管理指南解读,如果接受华法林的患者，,INR,控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而,ESC,指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。,华法林与新型口服抗凝药,解读,29,房颤管理指南解读,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低,患者拒绝接受任何一种,OAC,(,口服抗凝药,),，可考虑抗血小板治疗,阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林,+,氯吡格雷联合治疗者,30,房颤管理指南解读,华法林,最大疗效多于连续服药,4-5,天后达到，停药,5-7,天后其抗凝作用才完全消失。,开始治疗给予,1.5-3.0mg/d,，至少每周测量,1,次,INR,，使,INR2.0-3.0,。,INR,值持续稳定，每月监测,1,次。,31,房颤管理指南解读,9058名房颤患者,食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者,左心耳血栓151例，左房腔23例,华法林抗凝4818天，80.1%经,TEE,检查血栓溶解,未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解,抗凝治疗使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000;150,32,房颤管理指南解读,华法林禁忌,围手术期或外伤,明显肝肾功能损害,中重度高血压（血压,160/100mmHg,）,凝血功能障碍伴有出血倾向,活动性消化性溃疡,妊娠,其他出血性疾病,33,房颤管理指南解读,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,34,房颤管理指南解读,INR,增高或发生出血性并发症的处理,分类,需采取的措施,INR3.0,，但,5.0,，无出血并发症,减量或停服一次,INR5.0,，但,9.0,，无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,1-2.5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗,INR9.0,，,无出血并发症,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），,6-12,小时后复查,INR,，,INR,3,后重新以小剂量,华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子,严重出血（无论,INR,水平如何）,停华法林；肌注,VitK,1,（,5mg,），输注凝血因子，随时监测,INR,，稳定后重新评估华法林治疗的必要性,35,房颤管理指南解读,房颤抗凝治疗的建议,（,ACC/AHA/ESC,）,临床背景：,风湿性心脏病,高危因素,年龄,75,岁,年龄,4mmol/L,）,5,、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,措施：,54,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证,I,A,口服胺碘酮是房颤药物复律的一种合理选择,IIa,A,除,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全,IIa,B,药物复律,55,房颤管理指南解读,转复窦性心律的药物,药物,转复剂量,维持剂量,副作用,胺碘酮,5mg/kg,静脉,超过,1,小时,50mg/h,低血压、心动过缓,延迟复律、角膜色素炎,氟卡胺,2mg/kg iv,超过,10min,或,200-300mg po,N/A,对器质性心脏病不稳定，,QRS,增宽，延长,QT,间期，因转为房扑或,1:1,传导增加心室率,伊布利特,1mg,静脉,10min,以上,10min,后重复前述剂量,QT,间期延长和,Tdp,普罗帕酮,2mg/kg,静脉,10min,以上,或,450-600mg,口服,对器质性心脏病不稳定，,QRS,增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或,1:1,传导增加心室率,维纳卡兰,3mg/kg iv,10min,以上,15min,后给,2mg/kg iv 10min,以上,56,房颤管理指南解读,维持窦律的药物,药物,剂量,禁忌症与预防,心电图,减慢房室结,双异丙吡胺,100-250mg tid,心衰,同用,QT,延长药,QT500ms,无,氟卡胺,氟卡胺,XL,100-200mg tid,200mg qd,CCr50mg/ml,，冠心病，,LVEF,传导疾病,无,普罗帕酮,普罗帕酮,SR,150-300mg tid,225-425mg bid,冠心病、,LVEF,传导疾病、肾功不全,轻,索他洛尔,80-160mg bid,LV,肥大、心衰、,QT,延长、低血钾、,CCr500ms,与高剂量,b-blocher,同,胺碘酮,600mg qd4w,400mg qd4w,200mg qd,同用,QT,延长药,心衰慎用、用,VKA,、地高辛时减量,QT500ms,房颤时，,10-12bpm,决奈达隆,400mg bid,III-IV,级心衰，同用,QT,延长药、,CYP3A4,抑制剂、,CCr500ms,房颤时，,10-12bpm,57,房颤管理指南解读,房颤的非药物治疗,阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗,起搏治疗房颤,体内心房转复除颤器（,IAD,）,外科迷宫术,新的预防心房颤动患者栓塞的方法,经皮左心耳封堵术,58,房颤管理指南解读,房颤的非药物治疗,导管射频消融,2015,年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（,，,A,）,59,房颤管理指南解读,房颤的非药物治疗,导管射频消融,61,房颤管理指南解读,房颤的非药物治疗,导管射频消融,2014,年美国房管理指南中导管消融的适应证：,1,、,至少一种抗心律失常药物,（,AAD,）,无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（,，,A,），对阵发性房颤的限制减少；,2,、,至少一种,AAD,无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（,a,，,A,），证据等级由,B,变为,A,；,3,、,症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在,AAD,之前行导管消融治疗（,a,，,B,），进入一线治疗；,62,房颤管理指南解读,上游治疗,1.,定义,通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”,2.,药物：,ACEI,ARB,他汀类降脂药,3,多不饱和脂肪酸,醛固酮受体拮抗剂,63,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,LVEF,减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种,ACEI,或,ARB,药物治疗是合理的,IIa,B,高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用,ACEI,或,ARB,IIb,B,冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的,IIb,A,无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，,ACEI,、,ARB,、或他汀治疗无益,III,：,无益,B,上游治疗,64,房颤管理指南解读,特殊人群的房颤患者,65,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,抗凝治疗适应于合并房颤的,HCM,患者，与,CHA2DS2-VASc,评分无关,I,B,预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,IIa,C,使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益,IIa,B,可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达隆用于节律控制,IIb,C,肥厚型心肌病（,HCM,）,66,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐,ACS,临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤,I,C,无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的,ACS,患者，推荐静脉使用,-,阻滞剂,I,C,ACS,合并,CHA2DS2-VASc,评分,2,的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林,I,C,出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率,IIb,C,仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,IIb,C,合并急性冠状动脉综合征（,ACS,）的房颤患者,67,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,除非禁忌，推荐使用,-,阻滞剂,I,C,不能使用,-,阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率,I,C,甲状腺功能亢进症,推荐,推荐等级,证据水平,慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,I,C,肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律,I,C,肺疾病,68,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,房颤合并,WPW,患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律,I,C,发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮,I,C,有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路,I,C,腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，,阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。,III,：有害,B,预激综合征（,WPW,）,69,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,射血分数保留的代偿性心衰患者合并持续性或永久性房颤，推荐使用,-,阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率,I,B,房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用,-,阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎,I,B,心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率,I,B,运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围,I,C,射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效,I,C,心力衰竭,70,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,房颤患者，地高辛联合,-,阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的,IIa,B,当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的,IIa,B,房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用,IIa,C,使用,-,阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮,IIb,C,心力衰竭,71,房颤管理指南解读,推荐,推荐等级,证据水平,除非禁忌，推荐用,-,阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤,I,A,手术后房颤患者，当,-,阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,I,B,心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的,IIa,A,心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔,IIb,B,心脏和胸外手术后,72,房颤管理指南解读,总结,-,四大关键变化,CHA2DS2-VASc,取代,CHADS2,阿司匹林地位下降,新型抗凝药成为治疗新选择,导管消融的地位更加突出,我国患者评估和治疗不充分。,73,房颤管理指南解读,谢谢,74,房颤管理指南解读,