ICU中血液净化的应用.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICU,中血液净化的,应用,一,、,血液净化的相关概念,本指南,（,2011,）,仅,针,对,ICU中应用最多的,肾脏替代治疗,（RRT）进行讨论并提出建议。,RRT是利用血液净化技术清除溶质，,以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,。,RRT的适应症,主要用于治疗,重症急性肾功能衰竭,患者,以及,全身过度炎症反应,(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、,脓毒血症,、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如,严重电解质紊乱,、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,基本模式,血液透析（hemodialysis，HD）,：,主要通过,弥散,机制清除物质，小分子物质清除效率较高；,血液滤过（hemofiltration，HF）,：,主要通过,对流,机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；,血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）,：,可通过,弥散和对流,两种机制清除溶质。,滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。,间断性肾脏替代治疗,(intermittent renal replacement therapy,IRRT,),：,单次治疗持续时间 60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时,),，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,普通肝素抗凝,首次负荷剂量,2 000,5 000 IU,静注，维持剂量,500-2 000 IU/h,；或负荷剂量,25,30 IU/kg,静注，然后以,5,10 IU/,（,kgh,）的速度持续静脉输注。,需每,4,6 h,监测,APTT,，据此调整普通肝素用量，以保证,APTT,维持在正常值的,1,1.4,倍。,推荐意见,5,无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者的,RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据,APTT,或,ACT,调整剂量,E,级,普通肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝；,一般以,1000,1666IU/h,滤器前持续输注，并在滤器后按,1mg:100IU,（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前,ACT250s,和患者外周血,ACT180s,低分子量肝素,出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标推荐应用抗,a,活性，目标维持在,0.25,0.35IU/mL,前列腺素,前列腺素也可抗凝，但注意血液动力学,级,（四）柠檬酸钠,采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液回流到体内前加入钙离子,以,拮抗其抗凝活性,。,使滤器后血钙浓度,应,保持在0.250.4mmol/L,文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。,推荐意见6,高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。A级,（五）,无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT,，,应注意肝素生理盐水预冲管路、置换液前稀释和高血流量（200300mL/min），以减少凝血可能。,推荐意见7,高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,第三部分 CRRT治疗决策,：,治疗时机、模式和剂量,治疗指征,重,症患者并发,肾功能,损害,非,肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于,器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节,等,急性肾功能衰竭,1.治疗时机：,“早期”的标准：,尿量？BUN？Cr？发病时间？,推荐意见,8,急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行,RRT,治疗。,D,级,治疗时机,2000,年初期，,Ronco,和,Bellomo,提出,ARF,的指征包括：非梗阻性少尿,(UO200mL/12h),、无尿,(UO50mL/12h),、重度代谢性酸中毒,(pH30mmol/L),、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症,(K+6.5mmol/L),或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱,(,血,Na+160mmol/L,或,39.5),、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何,1,项，即可开始,CRRT,，而符合,2,项时必须开始,CRRT,。但是，上述建议没有确切的循证医学依据。多数文献认为早期行,RRT,治疗可能是有益的，但“早期”的标准并不一致。,RIFLE,分级标准诞生后，赞同采用该标准定义,ARF,的越来越多，有可能从中为早期,RRT,提供可用的,方案,。,治疗时机,专家建议指征,尿量和肌酐是,RIFLE,分级采用的两个指标。采用尿量和（或）肌酐作为指标决定,RRT,时机究竟孰优孰劣，尚无定论。根据一项对,560,名肾脏病和,ICU,专家的问卷调查发现，接近一半的专家将单纯的少尿作为,RRT,开始的指,征。,Bou-man C,等对合并,ARF,的重症患者,(n=106,例,),进行的,RCT,研究显示，早期血滤组,(,持续少尿,12h),的,28 d,存活率和肾功能恢复率与晚期血滤组尿素,40mmol/L,和（或）氧合指数,150mmHg,，,PEEP 10cmH2O,的差异无统计学显著性,意义（,级证据）。该研究的晚期血滤组有半数患者血清,BUN,水平未达,40mmol/L,，由于肺部原因而不得已提前行,CVVH,，这一设计中的缺陷可能是影响结果的重要原因，即便如此，至少表明早期血滤未引起存活率降低。在一项心脏手术后接受,CVVH,治疗的回顾性队列研究中观察到，以利尿剂应用后,8h,内尿量少于,100ml,为指标行,CVVH,的早期组住院死亡率低于晚期,(,无论尿量多少，,BUN30mmol/L,、,Cr250mol/L,或胰岛素,-,葡萄糖治疗后血,K+,仍,6mmol/L)CVVH,治疗组，提示以少尿为指标的早期,CVVH,有利于改善,预后,级证据,。,Demirkilic,的历史性回顾研究也得出相似的结论，他在,1992,年到,1996,年期间，将心脏手术后血肌酐超过,443mol/L,或应用葡萄糖,-,胰岛素后血钾仍超过,5.5mmol/L,，而无论尿量多少作为,CVVHDF,的指征；而在,1996,年至,2001,年期间，以术后连续,8,小时尿量少于,100ml,，给速尿,50mg,无效即行,CVVHDF,，结果发现，后组开始,CVVHDF,治疗的时间明显提前，,ICU,留滞天数、病死率和住院病死率、平均住院天数均显著,缩短,级证据,。然而，最近也有研究者用血肌酐值作为指标，结果显示，血肌酐,309mol/L,时接受,RRT,治疗，其疗效显著好于血肌酐,309mol/L,接受,RRT,的,患者,级证据,。以,BUN,作为,RRT,开始指标的创伤患者（,n=100,）回顾性研究表明，早期组（平均,BUN 15 mmol/L,时接受,RRT,）的存活率高于晚期组（平均,BUN 43 mmol/L,时接受,RRT,）,(39%vs 20%),，然而两组患者接受,RRT,前肌酐水平无差异,显然与前一研究持有不同的观点,59,级,。以肾衰时间为指标的研究，显示肾衰发生时间,5,天接受,RRT,治疗的效果。不一而足，采用何种指标，如何界定，仍无结论，然而，所有研究结果都认定早接受,CRRT,的疗效优于晚接受,治疗。,2.模式选择：,采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者,；,而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物,推荐意见,9,重症患者合并,ARF,的肾替代治疗模式推荐,CRRTD,级,3.治疗剂量,目前对治疗剂量的研究主要是针对CVVH、CVVHDF和IHD。,(1)CVVH治疗剂量,(2)CVVHDF治疗剂量,高治疗剂量的CVVHDF,是否有利,，仍,存在争议,推荐意见10,重症患者合并ARF时，CVVH的治疗剂量不应低于35ml/kg/h B级,(3)IHD,每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者，其存活率显著高于隔天治疗患者 I级,对于,治疗剂量尚无循证医学证据,全身感染,全身感染患者采用,高流量血液滤过,(HVHF),对改善预后是有益的,可以清除过多的炎症介质,，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐意见11,HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,全身炎症反应综合征,重症急性胰腺炎（,SAP,）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（,SIRS,）的常见病因,血液滤过的目的是为调控过度全身炎症反应。,重症急性胰腺炎早期,时机与指征,距发病时间72小时内,明显缩短,患者,腹痛、压痛和腹胀时间,，平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12,适合非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级,模式,CVVH更适用于,暴发性胰腺炎,（FAP），治愈率显著高于,SVVH,剂量,推荐意见13,SVVH和CVVH可用作重症急性胰腺炎的辅助治疗C级,推荐意见14,血液滤过用于SAP患者辅助治疗时，可采用高治疗剂量。D级,心脏手术后,心脏手术患者,在手,术,前后,多伴有缺血导致的脏器损伤,积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱,重度血钠异常,高钠和低钠血症均可接受RRT治疗，但时机难定,急性低钠血症,（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在,1小时内,提高血清钠,5mmol/L,，然后以,12mmol/L/h,的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。,治疗,慢性低钠血症,时，第一个,24h,内血清钠上升速度不能超过,12mmol/L,，此后每24h不超过,8 mmol/L,；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。,治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每,24,h,降低,10%以内,，以避免脑水肿和颅内高压。,CVVHDF调整血钠速率较快，应注意,顽固性心力衰竭,血滤组治疗的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。,级,血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。,级,推荐意见,15,顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。,B,级,横纹肌溶解,横纹肌溶解可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。,血液滤过可加快肌红蛋白清除,推荐意见,16,横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。,C,级,中毒,植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物,中毒,1.血液灌流(HP),2.,CRRT,：,可采用的模式有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,第四部分 治疗过程中的监测和并发症处理,一、监测,血流动力学,：IHD出现低血压机率较大；保持适度负平衡,体液量监测,：正水平衡病人死亡率增高,凝血功能监测,RRT中血电解质和血糖监测,二、并发症预防和处理,抗凝相关并发症,，如出血和肝素诱导的血小板减少症(HIT)；,血管导管相关并发症,，如全身感染、栓塞、动静脉漏、心律失常、气胸、疼痛、管路脱开、血管撕裂等；,体外管路相关并发症,，如膜反应：缓激肽释放、恶心、过敏反应；,气体栓塞,；,治疗相关并发症,，如低温、贫血、低血容量、低血压；酸碱、电解质异常：,低磷血症,、低钾血症、酸中毒、碱中毒；代谢：脂质；药物相关：药物动力学改变等。,低血压,血液透析模式下的常见,。,与膜相关的缓激肽激活、补体系统激活有关；过敏反应,预防措施：采用生物相容性高的滤器或透析器；血透开始采取低血流速率,几种常见,严重并发症,感染,管道连接、取样、置换液和血滤器更换是外源性污染的主要原因,透析液或置换液被污染,可,引起严重的血流感染,严格无菌操作是防止感染的主要措施,血小板降低,血流速度越快，血小板黏附越少,对血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附,第五部分,CRRT,过程中的药物剂量调整及营养支持,血液净化过程中，不但有害物质被清除体外，而且机体原有的电解质、蛋白质或氨基酸以及药物等也可被清除体外。,营养的补充应考虑,CRRT,相关的营养丢失,。,一、蛋白质和氨基酸,每升超滤液中氨基酸丢失量为,0.2g,，大约,10,15g/day,需要,RRT,治疗的,ARF,重症患者应当补充,1.52.5 g/kg/d,的蛋白,营养途径可首选肠道，若达不到营养目标或肠道不能启用，可给与静脉营养,二、药物剂量调整,药物清除率与肾脏、CRRT、其他器官代谢等三个因素相关,在CRRT开始给予负荷剂量后，药物剂量需要根据血清浓度和临床判断进行调整,