胶质瘤课件.ppt

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脑：,典型的丘脑综合征,病变对侧肢体轻瘫,病变对侧半身感觉障碍,(,以深感觉为主,),病变对侧半身自发性疼痛,同侧肢体共济运动失调,病变同侧舞蹈样运动,临床表现,局部症状,4,、脑 干,肿瘤多位于桥脑，其次延髓，中脑罕见,中脑肿瘤出现动眼神经麻痹,桥脑肿瘤出现外展、面神经或三叉神经受累,延髓肿瘤可有后组颅神经麻痹,肿瘤常侵犯脑干腹侧面的锥体束而有“交叉性麻痹”,病人感觉障碍和小脑性共济失调十分常见,胶质母细胞瘤概述,仅次于星形细胞瘤,主要见于成人，好发于,40,45,岁,男女比例,2,3:1,位于皮质下，浸润性生长,侵犯几个脑叶及深部结构，可波及对侧大脑半球,额叶多见，其次颞叶、顶叶,临床特点,恶性程度高,生长快、病程短，发病到就诊,3,个月之内,70,80%,在半年之内就诊,肿瘤血运丰富，周围脑水肿明显,肿瘤组织表现复杂，形态不一,临床表现,脑水肿广泛，颅内压增高明显,几乎所有病人都有头痛、呕吐、视神经乳头水肿,33%,病人有癫痫,20%,的病人淡漠、痴呆、智力减退等精神症状,肿瘤浸润破坏脑组织，出现偏瘫、感觉障碍、失语、偏盲等,少枝胶质细胞瘤特点,多见于幕上额叶，其次颞叶、顶叶,浸润范围广泛，可突入脑室和皮质,大部分生长缓慢，就诊平均时间,2,3,年，,最长,31,年,癫痫为常见症状，多为首发症状,髓母细胞瘤特点,恶性程度最高,起源于胚胎残余细胞，绝大部分生长在第四脑室顶之上的小脑蚓部,多见于儿童，男女比例：,3:1,生长极为迅速，手术不易彻底切除，可沿脑脊液播散，治疗困难,临床表现,病程短，就诊时间,10,天,2,年，一般：,4,、,5,月,颅内压增高：,呕吐多见，可为早期的唯一表现（刺激迷走神经核），多在早晨,小脑损害表现：步态蹒跚、站、坐不稳,其他表现：复视、面瘫、强迫头位、呛咳、小脑危象等,肿瘤转移,小脑危象,由于脑脊液循环障碍，小脑扁桃体下疝或肿瘤直接对脑干压迫的加重，造成意识丧失、呼吸变慢和血压升高，伴有双侧病理反射阳性，甚至去大脑强制等。可在短时间内因呼吸迅速停止而死亡。,胶质瘤治疗进展,20,世纪,60,年代,单一治疗,单纯手术治疗,20,世纪,70,年代,手术,+,放疗,20,世纪,90,年代,联合治疗,手术,+,放疗,+,化疗（一代烷化剂）,21,世纪,综合治疗,手术,+,放疗,+,化疗（二代烷化剂）,+,分子靶向药物及免疫治疗,综合治疗是目前最可靠手段,各型胶质瘤的平均生存期,组织学分级的重要性,肿瘤类型,平均生存期,(,月,),低级别少枝胶质细胞瘤,120,低级别星形细胞瘤,60,间变性少枝胶质细胞瘤,60,间变性星形细胞瘤,36,胶质母细胞瘤,12,第一部分：手术治疗,手术目的,全切除肿瘤,降低肿瘤细胞负荷，为辅助放化疗创造有利条件,明确组织病理学诊断（分子病理）,化疗药物筛选,:,体外化疗药敏试验,降低颅内压,缓解神经功能障碍,功能区术中电刺激监护,功能区胶质瘤切除应在保护功能的基础上尽可能大范围的切除,传统影像学定位要么切得太多,功能缺失,要么切得太少,很快复发,神经导航和术中超声仅能从形态学进行定位,应用术中唤醒麻醉技术的,功能区电刺激监护,准确定位肿瘤及周围正常组织功能，,手术预后相关因素,肿瘤级别,年龄,术前神经功能状况,肿瘤切除程度,病灶部位和数量,原发或复发,手术策略,最大范围切除,一般以脑沟回为界限,沿肿瘤白质纤维束切除,定向活检适用于：,弥漫性生长 侵及双侧半球,临近功能区 术前一般状况差,脑胶质瘤病 脑深部或脑干,活检后明确病理，行辅助放化疗,第二部分：放 疗,分次体外放疗,小野立体定向放疗（,X,刀、,刀）,组织间的近距离照射,普通放疗,术后,2-4,周后开始,常规分割放射治疗,1.7-2.0Gy,，,30-33,次，共,54-60Gy,三维适型放射治疗及立体定向放射治疗,伽玛刀,伽玛射线立体定向治疗系统,是一个布满直准器的半球形头盔，头盔内能射出,25,条钴,60,高剂量的离子射线,-,伽玛射线,经过,CT,和磁共振等现代影像技术精确地定位于某一部位，我们称之为,“,靶点,”,Lars Leksell,治疗特点,定位极准确，误差小于,0.5,毫米；每条伽玛射线剂量梯度极大，对组织几乎没有损伤,25,条射线从不同位置聚集在一起可致死地摧毁靶点组织,功能尤如一把手术刀,无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点,融立体定向技术与放射外科技术于一体,头部伽玛刀治疗流程,图象扫描采集（定位）,设计治疗计划,固定头架,进行治疗,4,1,2,3,四个基本步骤,1,固定头架,Leksell,立体定向坐标头架用可调柱和固定螺丝（螺杆）固定到病人的头部。在治疗期间，用头架将患者的头部固定不动并安置在准直器头盔内，从而为测定靶点（靶组织）坐标提供了可靠的依据,2,图象扫描采集（定位）,固定好头架后，,MRI,扫描定位，采集图象并传输到治疗计划系统：,LGP(Leksell GammaPlan&reg,),MRI,定位,治疗工作站,3,设计治疗计划,图象被导入到治疗计划系统，患者的病变部位（病理学特征）就被描述出来,为了达到与病变立体形态（几何学）相符合的剂量分布，以二维、三维显示的病变部位为中心放置多重等角点。确保了放射治疗部位正好与靶组织相符合,4,伽玛刀治疗,患者平躺在伽玛刀的治疗床上，依照原先确定的靶组织坐标，医师们将患者的头部放入适当的准直器头盔内。,然后，治疗床进入到伽玛刀主,体设备中开始治疗,最后，治疗床从伽玛刀,主体设备中退出结束治疗,照射时间根据肿瘤大小、位置而定,伽玛刀治疗前后护理要点,治疗前洗头,排除身上的金属物品：钥匙、手机、手表、假牙、纽扣等（内固定）,不影响饮食,观察局部出血情况,预防放射性脑水肿（,2,年内）,饮食、活动影响不大,1,3,个月复查,第三部分 化 疗,化疗药物是对病原微生物、寄生虫、某些自身免疫性疾病、恶性肿瘤所致疾病的治疗药物。,能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不同环节上，抑制或杀死肿瘤细胞。,化疗药物治疗是目前治疗,肿瘤的主要手段之一,化疗药物分类,烷化剂类抗肿瘤药物：铂类（顺铂）、替莫唑胺,天然产物类抗肿瘤药物：长春碱类（长春新碱）、抗生素类（丝裂霉素,C,）,抗代谢药类抗肿瘤药物：嘧啶拮抗剂（氟尿嘧啶）、嘌呤拮抗剂、叶酸拮抗剂,拓扑异构酶抑制剂：依托泊苷,其他抗肿瘤药物,分子靶向抗肿瘤药物：,化疗药物选择原则,1,根据病人的病理诊断和分期选择不同的药,物和剂量,2,根据肿瘤细胞的分裂周期，选择细胞周期,性特异性药物或者细胞周期非特异性药物,3,根据患者的身体情况选择化疗药物,4,加入化疗增敏药物和预防化疗副作用的药,物，如止吐药、抗过敏药,5,结合病人的经济情况选择化疗方案,胶质瘤的化学治疗的一般原则,术后尽早，或联合放疗,联合化疗，但一般不超过,3,种药物联合,根据病理诊断及分子标记物指导化疗,根据化疗药物敏感性测试指导化疗,胶质瘤化疗的适应症,弥漫性生长的胶质瘤和转移瘤，髓母细胞瘤生殖细胞瘤，淋巴瘤及恶变的良性肿瘤,放射治疗不敏感者或手术禁忌者,III,级和,IV,级胶质瘤术后辅助放疗或放疗后,无论高级别或低级别胶质瘤术后复发者,低级别侵袭性生长的胶质瘤，手术全切困难者,化疗药物的毒副作用,近期,远期,生殖功能障碍,致癌作用,致畸作用,感染,出血,穿孔,免疫系统、神经系统肝功能损坏、心脏反应、肾功能障碍等,局部组织坏死、静脉炎,消化道,造血系统,毒副反应分两种,化疗药物临床管理,专人负责,设化疗药物管理小组,专柜储存、摆放,预备治疗用药,临时医嘱，避免多用少用,普通液体摆放台,化疗药摆放台,配置使用要求,环境要求：净化环境下配制,通风、换气的环境,防护标准：防护服、手套、护目镜,使用要求：现配现用，按照顺序输入,化疗药物输入之前，先输给,20%,甘露醇,最好采用深静脉，浅静脉留置针,防止外渗,化疗不良反应的护理,1,、,胃肠道反应是最忧虑的副作用，可导致营养不良而影响治疗效果,护理,：营养均衡、低脂肪高碳水化合物、高维生素和矿物质饮食、在饭后,2-3h,应用化疗药物最佳、化疗前,30min,肌肉注射止吐药物、分散其注意力，有条件可在听音乐、看电视中接受化疗、化疗中恶心、呕吐及时处理，呕吐严重者给与静脉营养,2,骨髓抑制是化疗药物最常见的副作用。化疗同时按医嘱给予升白细胞药物，定期复查血象，白细胞低于,1.0,10,9,/L,应遵医嘱预防性应用抗生素，实施隔离治疗和护理，限制探视，避免交叉感染。,白细胞正常值：,4,10,10,9,/L,3,脱发是影响患者自尊的严重问题，因此，化疗前应把这一可能发生的问题告知患者，使其有心理准备，并告知患者化疗结束后，头发还会重新长出，而且浓密。,4,、,化疗药物外渗的预防：,（,1,）化疗药物应按要求配制，先以不含化了药物的液体穿刺血管，穿刺成功确无液体外渗后再换含有化疗药物的液体。,（,2,）静脉推注时，先回抽，见回血后方可推注，推注过程中反复回抽观察，推注速度不宜太快，以免发生静脉炎，推注时间以,10-15min,为宜。,（,3,）静脉滴注时应及时巡视观察，注意病人的主诉，化疗药物输入结束再换上不含化疗药物的液体冲洗静脉通路。,5,、化疗药物外渗的处理：,停止化疗,保留针头，患肢制动,抽吸出残留在针头，输液管中的药物或是疑有外渗的药物,拔掉针头,避免外渗部位受压,特殊化疗药物外渗时，按指导注射相应的解毒剂；,无解毒剂时：地塞米松,5 mg+,利多卡因,100 mg,局部封闭,使用特殊药物发生外渗，给予热敷或冷敷处理,抬高上肢,通知医生，并讨论外渗部位是否需要进一步处理及拍片,密切观察，准确记录渗漏情况,常用药物,1,替莫唑胺胶囊,口服剂，方便易行，门诊执行,服药前后空腹,3,小时以上,每天一次，连服,5,天，隔,28,天,共,4,个周期,常用药物,1,康莱特注射液,临床常用，,配合放、化疗有一定的增效作用,对中晚期肿癌患者具有一定的抗恶病质和止痛作用,缓慢静脉滴注,200ml,，每日,1,次，滴注时间大于,1,小时,注射本品前、后适量（,50ml,100ml,）输注,0.9%,氯化纳注射液或,5%,葡萄糖注射液冲管,常用药物,2,奥沙利铂甘露醇,属于新的铂类抗癌药,易通过血脑屏障,奥沙利铂必须在,5-,氟脲嘧啶前滴注,输注奥沙利铂后，需冲洗输液管（葡萄糖）,使用期间禁止用凉水，防止末梢神经麻痹,给药,3,天，隔,28,天,常用药物,3,多西他赛,属于紫杉类化合物抗肿瘤药,常用于肺癌脑转移,每次给药时间,4,小时,监护仪监护，密切观察有无过敏反应,治疗期前均必须口服糖皮质激素类，如地塞米松，在多西他赛滴注一天前服用，每天,16mg,，持续至少,3,天，以预防过敏反应和体液潴留,常用药物,4,依托泊苷,为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于,DNA,拓扑异构酶,，阻碍,DNA,修复,每次给药时间,1,小时，预防药物性低血压,给药,3,天，隔,28,天,常用药物,5,顺铂,较强的广谱抗癌作用,为,铂,的金属络合物，作用似,烷化剂,主要作用靶点为,DNA,，干扰,DNA,复制,避光使用，,2,小时输完,常用于肺癌脑转移,胶质瘤复发,有手术指征者推荐积极二次手术,颅内减压，缓解症状,保护脑功能,可再次获得病理结果，指导治疗,不适合手术的行补充放疗,如果已进行完整分割放疗，可行放射外科治疗,如果在原放射野外复发，再次行完整放疗方案,强烈推荐化疗联合分子靶向治疗,复发是化疗绝对适应症,化疗方案采用新方案,小结,胶质瘤是颅内常见肿瘤，发病率高,生长方式为浸润性，边界不清，恶性肿瘤,手术是胶质瘤治疗的关键，但仅是治疗的开始,应在分子病理指导下的行个体化综合治疗,化疗是手术,+,放射治疗的有效补充,尤其针对高级别，手术困难者，应辅助化疗,胶质瘤复发是化疗的绝对指征,欢迎批评指正,1,、肿瘤病人接受化疗前应签署知情同意书。,2,、没有肿瘤病理学诊断，原则上不能开始化疗。,3,、用泰素类化疗药物前必须用地塞米松、雷尼替丁、苯海拉明。用药,3,小时内持续心电监护。开始输注,15,分钟内要有医生在场，并及时处理可能发生的过敏反应。大剂量顺铂时必须开具水化、甘露醇、速尿，记录,24,小时尿量，每天查尿常规。,5,、阿霉素、乐沙定（,Oxalipatin,）必须糖水化。,VP16,、健择、,DDP,必须盐水化。,6,、用大剂量,MTX,时监测血药浓度，进行碱化、水化、测尿常规、尿,pH,值，,CF,解救。,7,、用异环磷酰胺时必须用美司钠,(60,IFO,总量,),。大剂量环磷酰胺（,1.0g/m2,）时也须用美司钠,(100,CTX,总量,),。每天查尿常规，记,24,小时尿量，补液、利尿。,8,、用,CPT11,时注意防治急性腹泻（阿托品,0.5mg,im,）和延迟性腹泻（易蒙停，首剂,4mg,每,2,小时服,2mg,，腹泻持续时加用抗生素）。,9,、化疗期间不用谷胱苷肽类护肝药。用高蛋白结合率的化疗药物期间尽量不要同时静脉输注白蛋白。,G-CSF,必须在停止化疗,1,天以后，而开始下一疗程化疗必须在停用,G-CSF,最少,48,小时以后。,10,、用泰素帝前一天开始用地塞米松口服，连用,3,天（,DXM 7.5mg,bid,po,d0-2,）。,11,、化疗期间,CBC,应每周查,1,2,次，,WBC,、,PLT,低于正常范围时应隔天查，,WBC,低于,2000/mm3,、,PLT,低于,50000/mm3,时应每天查。,12,、化疗引起中性粒细胞低于,1000/mm3,时必须采取相对隔离措施，可经验性应用抗生素。,13,、患者一般状况较好，血象与肝、肾功能正常，才能耐受化疗。凡有下列情况之一者，应慎重考虑药物的种类与剂量：（,1,）年老体弱；（,2,）以往经过多程化疗或（和）放疗；（,3,）肝、肾功能异常；（,4,）明显贫血；（,5,）白细胞或血小板减少；（,6,）营养不良，血浆蛋白明显减少；（,7,）肿瘤的骨髓转移；（,8,）肾上腺皮质功能不全；（,9,）有发热、感染或其他并发症；（,10,）心肌病变等。,14,、在治疗中如出现下列情况之一，必须停药观察，并采取必要的措施：（,1,）呕吐频繁，影响进食或电解质平衡；（,2,）每日腹泻超过,5,次或出现血性腹泻；（,3,）白细胞在,3,109/L,以下或血小板在,60,109/L,以下；（,4,）心肌损害；（,5,）中毒性肝炎；（,6,）中毒性肾炎；（,7,）化学性肺炎或肺纤维变。疗程结束后进行长期随访，以观察缓解期的长短与远期毒性。,预防：用药前医护人员应参阅药品说明书用药。静脉注射应选择前臂近心侧静脉穿刺。深静脉插管化疗更有助于防止和减少化疗所致静脉炎，并减少反复长期化疗静脉穿刺的疼痛。,处理：立即皮下注射生理盐水使药物稀释，并冷敷。应用解毒剂。个别局部严重坏死、溃疡病变，经久不愈需考虑外科治疗。,