高血压小讲课课件.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,目录,高血压的定义与分类,高血压与心血管疾病,诊所血压与动态血压的区别,高血压的治疗,高血压定义,高血压是指以动脉,收缩压,和,/,或,舒张压,增高,常伴有心,脑,肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特定意义的全身性疾病,.,血压水平的定义和分类（,2004,年）,类 别 收缩压（,mmHg,）舒张压（,mmHg,）,正常血压,120 80,正常高值,120-139 80-89,高血压,140 90,1,级高血压,(,轻度,)140-159 90-99,2,级高血压,(,中度,)160-179 100-109,3,级高血压,(,重度,)180 110,单纯收缩期高血压 ,140 55,岁,女性,65,岁,吸烟,血脂异常,TC,5.7mmol/l(220mg/dl),或,LDL-C,3.3mmol/l(130mg/dl),或,HDL-C 1.0mmol/l(40mg/dl),早发心血管病家族史,一级亲属，发病年龄,133,mol/L,（,1.5mg/dl);,女性,124 mol/L(1.4mg/dl),蛋白尿（,300mg/24h),肾功能衰竭（血肌酐）,177,mol/L,或,2.0mg/dL,）,重度高血压性视网膜病变,出血或渗出,视乳头水肿,糖尿病,空腹血糖,7.0mmol/l(126mg/dl),餐后血糖,11.1mmol/l(200mg/dl),危险水平分层,血压（,mmHg,）,其它危险因素,1,级,2,级,3,级,和病史,SBP140-159,或,SBP160-179,或,SBP180,或,DBP90-99 DBP100-109 DBP110,I,无其它危险因素 低危,中危,高危,II 1-2,个危险因素,中危 中危,很高危,III 3,个危险因素,或靶器官损害,高危 高危,很高危,或糖尿病,IV,并存临床情况,很高危 很高危 很高危,注：此表仍用1999年指南，量化后估计预后应根据我国队列人群10年心血管发病的绝对危险，若按低危病人,30%,，作为中国人的标准，将估计我国人群的危险，尚待对上述标准进行评议，以最终确定适合我国的低、中、高危标准,高血压病的危害,心脏疾病,心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,脑血管疾病,缺血性脑卒中脑出血,短暂性脑缺血发（,TIA),外周血管疾病,主动脉夹层动脉瘤,症状性动脉疾病,间歇性跛行,诊断性评估,评估包括三方面：,1,）确定血压值及其它心血管危险因素,2,）高血压的原因（明确有无继发性高血压）,3,）靶器官损害以及相关临床的情况,诊断性评估,依据,家族史和临床病史,重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗,体格检查,正确测量双上肢血压、体重指数、腰围；检查眼底，观察有无柯姓面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部主动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面地心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查,诊断性评估,依据,实验室检查,常规尿常规：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀镜检,血生化（空腹血糖、血胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固,醇、低密度脂蛋白胆固醇、血钾、尿酸和血肌酐,血红蛋白和血细胞压积,心电图,需要时进一步检查：超声心电图、颈动脉和股动脉超声、餐后,血糖、,C,反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底检查和胸片,选择,血浆肾素活性、醛固酮,尿儿茶酚胺,心脏超声、血管超声、肾脏超声,动脉壁弹性指标,目录,高血压的定义与分类,高血压与心血管疾病,诊所血压与动态血压的区别,高血压的治疗,诊所血压测量规范,至少安静休息,5,分钟,取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压；必要时加测立位血压,使用标准的水银柱式血压计或符合国际标准（,BHS,和,AAMI,）的电子血压计和大小合适的袖带,诊所血压测量规范,测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（,2-6,mmHg,/,秒）,收缩压读数取柯氏音第,时相，舒张压读数取柯氏音第,时相（消失音）,血压单位用毫米汞柱（,mmHg,）,相隔,1-2,分钟重复测量，取,2,次血压读数的平均值记录,动态血压,使用符合国际标准（,BHS,和,AAMI,）的监测仪；,测量,:,重复测量时应使用同一记录器,要求,:,1).,昼间,(6:00,22:00),至少每,15,分钟、夜间,(22:00,6:00),每,30,分钟记录一次,.,2).24,小时记录读数必须达到应得读数的,80%,以,上,即,64,次以上,(,昼间,52,次,夜间,12,次,).,3).,有时也可采用昼间每小时记录二次,夜间每,小时记录一次,.,动态血压,国内正常值参考标准：,24,小时平均值,130/80mmHg,白昼平均值,135/85mmHg,夜间平均值,125/75mmHg,注：正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低,10%-20%,控制动态血压的意义,当前抗高血压治疗策略基于对,诊所血压,的控制,事件,减少率,T=,治疗,C=,对照,T,C,T,C,T,C,T,C,140,255,502,602,403,637,458,533,827,1041,794,809,研究对象数目,0,200,400,600,800,1000,1200,卒中,39,冠心病,16,血管性死亡,21,其他死亡,2,非致死事件,致死事件,MacMahon,Rodgers,J Hypertens 1994;12(Suppl 10):S5;,Rodgers,Macmahon.BMJ 1996;313:147.,平均血压变化,-20,-15,-10,-5,0,时间,(h),0700,1100,1500,1900,2300,0300,0700,(mmHg),药物,A,药物,B,诊所血压,常规测量时间,动态血压,给药,血压的,“,点,”,与,“,全景,”,：诊所血压与动态血压,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,PIUMA研究与控制动态血压,的意义,Risk of Cardiovascular Disease,in Relation to Achieved Office and,Ambulatory Blood Pressure Control,in Treated Hypertensive Subjects.,Verdecchia P,et al.Journal of American College of Cardiology 2002;39:878.,The,PIUMA,Study,P,rogetto,I,pertensione,U,mbria,M,onitoraggio,A,mbulatoriale,在经治疗的高血压患者中,控制诊所血压和动态血压,与心血管疾病危险的关系,PIUMA研究设计及其试图回答的两大问题,1.,动态血压与诊所血压相比，,何者对治疗后患者的心血管事件 更具预测意义？,2.,除单纯控制诊所血压外，控制动态血压能否带来临床益处？,问 题,动态,血压标准,诊所,血压标准,37.3%,有效控制,（,140/90mmHg,）,62.7%,未控制,26.6%,有效控制,（,135/85mmHg,）,73.4%,未控制,心血管事件发生率,心血管事件发生率,3.7,年,790,例原发性高血压患者,以动态血压值作为诊断标准,Verdecchia P,et al.Journal of American College of Cardiology 2002;39:878.,PIUMA研究结果提示,：,控制动态血压,意义,重大,p=0.12,p=0.0026,n=790,每,100,患者年,心血管事件发生率,抗高血压治疗后,（,140/90mmHg,）,（,135/85mmHg),回 答,24,小时动态血压比诊所血压更有效地预测心血管事件的预后,在控制,诊所血压之外，控制24小时动态血压可降低患者的心血管事件,Mancia et al,1997.,SAMPLE,研究,血压变化与LVMI的,关,联,系 数,诊所血压,(,n=158),24,h,平均,压,(,n=158),0,0.1,0.4,0.3,0.2,收缩压,舒张压,（1,年,治疗后）,动态血压的变化与,LVMI,（左心室肥厚指数）有更好的相关性,动态血压可更好地预测靶器官损害,p0.01,P,NS,目录,高血压的定义与分类,高血压与心血管疾病,诊所血压与动态血压的区别,高血压的治疗,血压每升高,20/10mmHg,心血管死亡风险加倍*,*,个体年龄,40-69,岁,最低血压,BP 115/75 mm Hg.,Lewington S et al.,Lancet,.2002;360:1903-1913.,心血管死亡,风险,收缩压,/,舒张压,(mm Hg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,高血压的治疗,降压治疗的目的,降低血压,预防并发症,(,致死和致残的心脑血管,并发症,),提高生活质量,Kannel WB.,Eur Heart J,.1992;13(suppl G):3442.,高血压的治疗,远期治疗目标：,最大限度地降低心血管病的死亡和病,残的总危险,血压目标：,收缩压、舒张压,140/90mmHg;,老年患者的收缩压,150mmHg,；,糖尿病或肾病血压,130/80mmHg,降压治疗的策略,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层（低危、中危、高危、很高危）,所有患者都应采用非药物治疗措施,制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值,很高危、高危患者：开始药物治疗,中危：观察数周，如果血压仍然升高开始药物治疗,低危：观察数月，如果血压仍然升高开始药物治疗,治疗随访，调整治疗方案,非药物治疗措施,减轻体重，,BMI24,采用合理膳食,限制钠盐 每人每日,6,克,减少脂肪 占总热量的,30%,以下,增加蔬菜、水果和鲜奶,控制饮酒 每日酒精量,3mg/dl,高血钾,降压药物的种类,血管紧张素,II,受体拮抗,剂,(ARB),适应及禁忌与,ACEI,相同，尤其可用于,ACEI,治疗后发生干咳的患者。,抗高血压药物的联合治疗,ARB(,或,ACE I),-,阻滞剂,ARB(,或,ACE I),钙拮抗剂,ARB(,或,ACE I),利尿剂,二氢吡啶类钙拮抗剂,-,阻滞剂,a,阻滞剂,-,阻滞剂,利尿剂,-,阻滞剂,利尿剂钙拮抗剂,特殊人群的降压治疗,老年人,降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其是体质较弱者,冠心病,稳定性心绞痛时首选长效钙拮抗剂或,阻滞剂,急性冠脉综合征时用,阻滞剂和,ACEI,心梗后用,阻滞剂和,ACEI,和醛固酮拮抗剂,心衰,症状少者用,ACEI,和,阻滞剂；,症状多的可将,ACEI,、,阻滞剂、,ARB,和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。,特殊人群的降压治疗,糖尿病高血压,要求降至,130,80mmHg,以下，因此常须联合用药。利尿剂、,阻滞剂、,ACEI,、,ARB,和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；,ACEI,对,1,型糖尿病、,ARB,对,2,型糖尿病防止肾损害有益。,慢性肾病,ACEI,、,ARB,有利于防止肾病进展，重病人须合用袢利尿剂,脑卒中,有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否增高均应进行降压治疗,长期治疗随访实施过程,1,、若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物,2,、若有部分反应，可增加剂量或加用另一类药物或改用小剂量合并用药,3,、更加积极认真地改善生活方式,1,、改用另一类药物或其它类药物的联合治疗,2,、减少剂量，加用另一类药物,治疗后达到降压目标值,治疗,3,个月后未达到降压目标值,有明显副作用,开始抗高血压药物治疗,高危及很高危,中危及低危,1,、每,3,个月随诊一次,2,、监测血压及各种危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,1,、每,6,个月随诊一次,2,、监测血压及危险因素,3,、强化各种改善生活方式的措施,谢 谢！,