中国国内康复医疗机构国内康复医学现状.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中国国内康复医疗机构,简,介,中山大学附属第三医院康复医学科,窦祖林,一、历史回顾,20世纪80年代初引进现代康复医学，并同我国传统康复医学相结合。,1983年卫生部发文成立4个康复中心,河北省立医院康复中心,北京小汤山康复中心,辽宁汤岗子康复中心,广东丛化康复中心,二、康复医疗机构类型,目前全国各地都有各种形式的康复医疗机构，开展了形式多样的康复或康复医疗服务。,中国的康复根据患者或消费者的需要和客观环境条件，可以在不同水平和不同类型的机构中进行。,医院型,设有病床、护理部及配套的医院设施，但其主体为康复诊断和康复治疗部门。这种类型的机构多被称为康复中心(,rehabilitation center)，,或称康复医院。,康复中心按其规模和性质又分为：,综合性康复中心:中国康复研究中心(博爱医院),专科性康复中心:广州工伤康复中心(医院),康复科（部）,康复医学科或康复科(,rehabilitation department),为综合性或专科性临床医院的一个科室或分部。,综合医院的康复医学科性质上是一个临床科室，设有康复门诊及病房，或只有康复门诊无病房，直接接受门诊及临床相关各科转诊病员。,这种类型在中国分布比较广泛，数量大，在康复医疗中占有重要地位。,在中国内地，尽管发布了综合医院康复医学科管理规范,但名称仍不统一，还有理疗科、康复理疗科、物理医学与康复科、中西医结合康复科、运动医学科、体疗科等五花八门的名字。,门诊型,康复门诊是独立设置的康复诊疗机构，不设病房，只为门诊患者提供康复服务，称为康复门诊或康复诊所,。,康复门诊一般设有康复诊室和一些治疗室，如各种电疗、针灸、推拿、牵引室等。,疗养院型,利用自然环境，按照康复的原则把疗养因素与康复手段结合起来，促进慢性病者、老年病者、手术后患者及其他伤残者的康复。,疗养院是我国康复医疗机构重要的组织形式，在中国利用矿泉、,山林、海滨、湖滨,开办的疗养院居多，但由于受市场经济的影响，以疗养治病形式的疗养院已萎缩，目前改以休闲度假者居多。,丛化温泉疗养院、安徽半汤疗养院等均是如此。,某些助残和养老的机构，它们仅向住在该处孤寡老人或患者提供不同程度的护理和少量的物理治疗，有时根据需要请院外的医师会诊，处理一些医疗情况。,不完全康复型（或准康复型）机构,1、长期留治中心：收容一些永久性残疾患者，他们在身体上已无康复潜力，故只给予支持性康复治疗和护理，如荣军疗养院、麻风病院等属于此类。,2、病残护理院:收治从康复中心出院，但仍有残疾或慢性病功能障碍不能在家生活的患者，有熟练的护理人员进行医疗护理，并提供少量的康复治疗服务。多是一些集体和个人开办。,3、老人养护院(老人公寓或寿星大厦,)：,收治体弱多病，有功能障碍或残疾的老人，提供基本的护理和简单的物理治疗。,4、儿童福利院(特殊学校):弱智，脑瘫，盲聋哑，各种先天性缺陷被遗弃者，由政府收容，开展教育与康复相结合的服务。,几种类型,康复机构的隶属关系,卫生部门:综合医院的康复科、康复门诊；,中国残联康复中心、康复医院；,民政部门福利院、老人院；,其他各部委、军队疗养院；,私人、外资机构特殊学校，推拿、按 摩诊所，等。,各部门隶属的康复机构有命名重复,三、人员配备,康复医疗机构从事康复医学工作人员包括康复医师、康复护士、物理治疗师、作业治疗师、语言治疗师、心理治疗师等各种治疗师、康复工程技术人员、中医康复人员和社会工作人员等。,我国医疗康复机构专业人员的结构有两个特点：,1.配备有传统康复医疗的专业人员，即中医师（或中西医结合医师）、针灸师、推拿按摩师，为患者提供有中国特色的传统康复医疗；,2.一般不设专业分工过细的治疗师，提倡培训和使用一专多能的康复治疗师。,康复人员的来源,科班正规出身受过规范的康复医学教育，有各类文凭及学历，现北京、上海、广州、武汉、南京、成都、合肥、长沙等地高等医学院校及全国各地中等卫生学校；,科班非正规出身中医院校针推专业、体育学院养生保健专业等毕业生，有文凭及学历，但与国际公认的康复专业尚有距离；,半路出家:来自临床各科如神经科、骨科、外科、中医科、儿科等医师和护士，他们因各种原因主动、被动地加入到康复队伍中来，成为康复医师和治疗师。,本专业形式上广纳贤才，实际上鱼龙混杂、良莠不齐。,误区与怪圈,误区一些管理者、医务人员、患者及家属脑中的康复医疗等于针灸、推拿加按摩。,怪圈在中国的康复机构实际上很需要大量专业人员，但另一方面大量康复之类专业的毕业生找不到工作与岗位。,原因1.现有岗位被半路出家者占据；,2.康复医学发展落后于其他临床学科,康复医疗人员的职责,康复医师：接诊病人，采集病历及作体格检查，,进行临床诊断、功能测评，,制订康复治疗计划，指导、监督、协调各部门康复治疗工作，负责领导本专业领域的康复医疗、科研、教学工作。,康复护士：负责住院患者的临床康复护理。,物理治疗师：主要负责肢体运动功能的评定和训练，特别是对神经肌肉、骨关节和心肺功能的评定与训练。,作业治疗师：指导患者通过进行有目的的作业活动，恢复或改善生活自理、学习和工作能力，对永久性残障患者则教会其使用名种器具，或调整家居和工作环境，以弥补功能的不足。,语言治疗师：对有语言障碍的患者进行构音能力、失语情况、听力、吞咽功能等的评定，并进行相应的训练及宣教。,假肢及矫形器师：对患者进行肢体测量及功能检查，确定制作处方及制作假肢。,心理治疗师：对患者进行必要的临床心理测验，提供心理咨询及进行必要的心理治疗，帮助治疗组和患者本人恰当地确定治疗目标，以便从心理康复上促进患者全面康复。,中医师或针灸师、按摩师：从中西医结合的原则出发，为患者制订中医中药处方，并进行一定的传统中医治疗。,文体治疗师：通过组织患者参加适当的文体活动，促进身心康复并重返社会。,四、收治的主要病种,1、神经系统疾病和伤残,脑损伤:脑卒中（偏瘫及其他残疾），颅脑 损伤，帕金森病，儿童脑性瘫痪；,脊髓损伤:截瘫、四肢瘫及其他残疾；,周围神经疾病和损伤，脊髓灰质炎（小儿麻痹）后遗症等。,2、骨关节肌肉疾病和伤残,截肢、断肢再植术后，腰腿痛及颈椎病，手外伤，各类关节炎、关节置换术后，骨折后及骨关节其他手术后，脊柱侧弯矫形。,3、心血管及呼吸系统疾病,冠心病（冠状动脉搭桥术后、急性心肌梗塞后），原发性高血压病，周围血管疾病，慢性阻塞性肺部疾患。,4、感官及智力残疾,儿童听力及语言障碍，,弱智、精神发育迟滞，儿童孤独症（自闭症），,老年性痴呆。,5、精神残疾,精神病，精神神经症。,五、国内康复医学工作的走向,1、把培养高级康复医学人才放在首位，,2、探索创建适合我国国情的康复医学机构和网络，,3、积极开展社区康复，,4、宣传康复医学、普及康复知识，关健是领导层及各类医务工作者，,5、加强国内外康复医学学术交流，,六、与香港同行的合作展望,优势互补，互相学习，共同,1、分享康复服务,2、分享信息,3、分享技术,THANK YOU!,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院,杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题,目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。,在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型,心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。,（一）,稳定型心绞痛(,stable angina),。,（二）,不稳定型心绞痛(,unstable angina),。,急性冠脉综合征(,acute coronary syndrome，ACS),急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非,ST,段抬高心肌梗死(,NSTEMI),及,ST,段抬高心肌梗死(,STEMI)。,其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为,ACS,。,冠心病的辅助检查,心电图（,ECG）,/,社区站,动态心电图/社区卫生服务中心,心电图运动负荷试验,超声心动图,放射性核素心脏显像,冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一,冠心病教育,社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：,1,什么是冠心病？,2,冠心病的危险因素有哪些？,3,冠心病的主要症状,4,冠心病的危害：,5,冠心病的治疗方案有：,（1）,提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）,（2）,药物治疗（社区）,（3）,介入治疗（上级机构）,（4）,手术治疗（上级机构）,（5）,心理教育（社区与上级机构共同）,二,冠心病的社区管理,1,建立登记制度,建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）,2,建立随访制度,（1）,冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。,（2）,不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应,1-2,月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少,1,个月随访一次。,（3）,与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯,纠正血脂紊乱,戒烟,减轻体重,控制高血压、糖尿病的发病,康复治疗,三,冠心病的社区干预,2、药物治疗,/干预,阿司匹林,（75-325,mg/,日）,噻氯吡啶（抵克立得）,氯吡格雷（波立维）,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类,冠心病治疗的,ABCDE,A：,阿斯匹林和,ACEI,B：,受体阻滞剂,C：,他汀类药物与戒烟,D：,饮食与控制血糖,E：,健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防,冠心病的一级预防,即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：,主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊,（,技术路径,）,1,、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：,社区,到,专科,1,）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2,）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；,3,）、需作运动试验检查；,4,）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；,5,）、每半年一次的专科随访；,6,）、治疗无效或效果不佳；,7,）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；,8,）、病人不服从全科医生的治疗；,9,）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1,、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科,1,）、疑为或确诊为急性心梗（,Q,波或非,Q,波）,2,）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；,3,）、症状不典型，需要进一步确诊；,4,）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和,/,或有多种高危因素,诊断明确后,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,急性心梗,治疗有效，症状消失，进行总体评估后。,肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。,肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。,酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。,社区医师,专科到社区,专科医生,填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话,电话通知社区 医生,病人独自或在家人陪护下，自带转诊单,社区,（社区康复请见下一页）,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、,冠心病病人出院后的定期随访。,出院后第,2,周、第,1,月、第,2,月、第,3,月、第,6,月、第,12,月要定期随访,二、心功能的康复,出院后首先由全科医师进行心功能的评价（,NY,分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、,改变不良行为,出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：,可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等,不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,伴咳嗽,伴吞咽困难,伴咯血,伴呼吸困难,气管、支气管疾病,食道疾病,肺炎,肺结核,肺癌,肺栓塞,肺炎,气胸,胸膜炎,相应处理,怀疑或确诊,AMI,心血管专科,（门诊或病房）,除外冠心病,冠心病确诊,症状不典型,疑为不稳定心绞痛,疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体,ECG,等,心血管专科,（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防,非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似,ACS,的病人,12导联的心电图,ST,段抬高,ST,段下降或动态,T,波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑,ST,段抬高心梗，吸氧和,Aspirin/,肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑,ST,段不抬高心梗，吸氧和,Aspirin/,肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1,、心梗病人出院后社区管理路径,时间,管理内容,第,1,周,第一次家访或门诊（收出院单,/,转诊单，总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等）。,第,2-3,周,第,2,、第,3,周各一次家访或门诊（其中第,2,周如有专科复查，社区医师可电话随访）。,第,4,周,第,4,周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,5-12,周,每,2,周到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等（其中第,8,周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,3-6,个月,每月到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得,/,波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。,其他说明,6,个月后病人病情稳定则进入,稳定冠心病人社区管理路径（,见下面,），,如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。,2稳定冠心病人社区管理路径,（,1,）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）,（,2,）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档,（,3,）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）,（,4,）二级预防性治疗计划（,ABC,用药）,（,5,）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）,（,6,）低危组,1-2,个月随访一次，高危组,1,个月随访一次；,（,7,）必要时可转诊（见转诊路径）,随访内容,随访时间,病史、查体（,BMI,）、,行为干预、健康教育,每月一次,ECG,每,1-2,月一次,服用抵克立得,/,波立维应随访血常规,每,1-2,月一次,血生化、血脂,每,6,月一次,UCG,必要时,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛,（,地点：,首都医科大学附属复兴医院,）,冠心病社区防治建议,首都医科大学附属复兴医院,杜雪平,前言,冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。,在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。,目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。,冠心病的分型与诊断,关于冠心病的诊断问题,目前冠心病诊断的“金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常重要的。,在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。,心绞痛的分型,心绞痛目前分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛。,（一）,稳定型心绞痛(,stable angina),。,（二）,不稳定型心绞痛(,unstable angina),。,急性冠脉综合征(,acute coronary syndrome，ACS),急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非,ST,段抬高心肌梗死(,NSTEMI),及,ST,段抬高心肌梗死(,STEMI)。,其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为,ACS,。,冠心病的辅助检查,心电图（,ECG）,/,社区站,动态心电图/社区卫生服务中心,心电图运动负荷试验,超声心动图,放射性核素心脏显像,冠状动脉造影术,社区卫生服务指导中心,冠心病的社区治疗,一,冠心病教育,社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：,1,什么是冠心病？,2,冠心病的危险因素有哪些？,3,冠心病的主要症状,4,冠心病的危害：,5,冠心病的治疗方案有：,（1）,提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）,（2）,药物治疗（社区）,（3）,介入治疗（上级机构）,（4）,手术治疗（上级机构）,（5）,心理教育（社区与上级机构共同）,二,冠心病的社区管理,1,建立登记制度,建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）,2,建立随访制度,（1）,冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。,（2）,不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应,1-2,月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少,1,个月随访一次。,（3）,与患者预约下次复诊时间,1、非药物治疗/干预,纠正不良饮食习惯,纠正血脂紊乱,戒烟,减轻体重,控制高血压、糖尿病的发病,康复治疗,三,冠心病的社区干预,2、药物治疗,/干预,阿司匹林,（75-325,mg/,日）,噻氯吡啶（抵克立得）,氯吡格雷（波立维）,硝酸酯制剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂,ACEI/ARB,他汀类,冠心病治疗的,ABCDE,A：,阿斯匹林和,ACEI,B：,受体阻滞剂,C：,他汀类药物与戒烟,D：,饮食与控制血糖,E：,健康教育与锻炼,冠心病的社区预防与转诊,冠心病的一级预防,冠心病的一级预防,即对危险因素的干预。,冠心病的二级预防,冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。,冠心病的三级预防：,主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。,冠心病人的双向转诊,（,技术路径,）,1,、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：,社区,到,专科,1,）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；,2,）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；,3,）、需作运动试验检查；,4,）、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；,5,）、每半年一次的专科随访；,6,）、治疗无效或效果不佳；,7,）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；,8,）、病人不服从全科医生的治疗；,9,）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。,1,、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科,1,）、疑为或确诊为急性心梗（,Q,波或非,Q,波）,2,）、疑为或确诊为不稳定心绞痛；,3,）、症状不典型，需要进一步确诊；,4,）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和,/,或有多种高危因素,诊断明确后,稳定心绞痛,不稳定心绞痛,急性心梗,治疗有效，症状消失，进行总体评估后。,肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。,肌钙蛋白（+），治疗有效，症状消失3-5天。,酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。,社区医师,专科到社区,专科医生,填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话,电话通知社区 医生,病人独自或在家人陪护下，自带转诊单,社区,（社区康复请见下一页）,出院后的冠心病病人,（出院后）冠心病人的社区康复,一、,冠心病病人出院后的定期随访。,出院后第,2,周、第,1,月、第,2,月、第,3,月、第,6,月、第,12,月要定期随访,二、心功能的康复,出院后首先由全科医师进行心功能的评价（,NY,分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。,三、心理的康复,四、,改变不良行为,出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：,可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等,不可改变的危险因素：如年龄等。,附录（一）,流程图,伴咳嗽,伴吞咽困难,伴咯血,伴呼吸困难,气管、支气管疾病,食道疾病,肺炎,肺结核,肺癌,肺栓塞,肺炎,气胸,胸膜炎,相应处理,怀疑或确诊,AMI,心血管专科,（门诊或病房）,除外冠心病,冠心病确诊,症状不典型,疑为不稳定心绞痛,疑为慢性稳定心绞痛有家族史或多种高危因素,可疑胸痛,非心源胸痛,心源胸痛,问诊查体,ECG,等,心血管专科,（门诊或病房）,低危组,高危组,1-2个月随访一次,1个月随访一次,冠心病二、三级预防,非药物和药物治疗,冠心病病人,建立健康档案并进行登记,不稳定心绞痛,稳定心绞痛,疑似,ACS,的病人,12导联的心电图,ST,段抬高,ST,段下降或动态,T,波改变,正常或无变化,20-30分钟后再做心电图,怀疑,ST,段抬高心梗，吸氧和,Aspirin/,肝素并叫救护车（开放静脉通道）,怀疑,ST,段不抬高心梗，吸氧和,Aspirin/,肝素并叫救护车（开放静脉通道）,有变化,无变化,随诊,相应处理同左,社区管理路径,附录（二）,1,、心梗病人出院后社区管理路径,时间,管理内容,第,1,周,第一次家访或门诊（收出院单,/,转诊单，总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等）。,第,2-3,周,第,2,、第,3,周各一次家访或门诊（其中第,2,周如有专科复查，社区医师可电话随访）。,第,4,周,第,4,周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,5-12,周,每,2,周到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等（其中第,8,周专科复查，社区医师可电话随访，如果服用抵克立得,/,波立维应随访血常规结果）。,第,3-6,个月,每月到社区站复查一次包括总体评估、做,ECG,、,行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得,/,波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。,其他说明,6,个月后病人病情稳定则进入,稳定冠心病人社区管理路径（,见下面,），,如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。,2稳定冠心病人社区管理路径,（,1,）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）,（,2,）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档,（,3,）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）,（,4,）二级预防性治疗计划（,ABC,用药）,（,5,）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）,（,6,）低危组,1-2,个月随访一次，高危组,1,个月随访一次；,（,7,）必要时可转诊（见转诊路径）,随访内容,随访时间,病史、查体（,BMI,）、,行为干预、健康教育,每月一次,ECG,每,1-2,月一次,服用抵克立得,/,波立维应随访血常规,每,1-2,月一次,血生化、血脂,每,6,月一次,UCG,必要时,谢谢,欢迎参加12月8日到12月11日的中美全科医学高级论坛,（,地点：,首都医科大学附属复兴医院,）,