2018年急性心力衰竭的诊断和治疗进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,你们好,急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭,(JACC,2009),临床特征：,静息时呼吸困难，严重者,-,心原性肺水肿；,血流动力学不稳定,-,心源性休克；,呼吸衰竭；,代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；,心律失常等,ZJ,收缩性心力衰竭（,HF,）,症状,+,体征,+LVEF 50%,射血分数保留的心力衰竭（,HFPEF,）,症状,+,体征,+LVEF=40%-50%,收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭常常共存于同一个患者,心力衰竭的分类,2008 ESC,指南,ZJ,心力衰竭的分类,新发的心力衰竭,首次发作的心力衰竭,急性或慢性发作,一过性的心力衰竭,反复或阶段性的发作,慢性心力衰竭,持续性,稳定性、恶化性或急性失代偿,2008 ESC,指南,ZJ,急性左心衰的诊断,临床表现：症状和体征，初步诊断,心电图：,AMI,，心律失常，心肌炎等,胸部,X,片：肺淤血,/,水肿、胸腔积液、心影大,超声心动图：心脏的结构和功能,心衰的蛋白标志物：,利钠肽,(NP):ANP,BNP,和,NT-proBNP,CNP,ZJ,B-,型利钠肽,-,急诊室中的诊断和鉴别,2008 ESC,心衰指南,ZJ,项目,BNP,(pg/ml),NT-proBNP,(pg/ml),非,HF,100,400,2000,急性心衰竭的心功能评价方法,Killip,分级（急性心肌梗死）,I,级：无心衰症状，肺部无啰音，血压不低,II,级：双下肺野湿啰音，血压不低,III,级：湿啰音超过,1/2,肺野,(,肺水肿,),，血压不低,IV,级：心源性休克,ZJ,急性心衰竭的心功能评价方法,Forrester,分级法,级：,CI2.2L/min,PCWP2.2L/min,PCWP18mmHg,级：,CI2.2L/min,PCWP18mmHg,级：,CI18mmHg,ZJ,急性心力衰竭的治疗,治疗目标：,纠正缺,O,2,维持,BP,和组织灌注,降低,PCWP,减轻肺水肿,增加,SV,改善动脉供血,治疗原则：,扩血管、利尿、强心、防治心律失常,ZJ,AHFS,治疗路线草图,药物,机制,适应症,剂量,备注,夫噻咪,拖拉噻咪,布美他尼,尿钠排泄（降低前负荷）,伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷,静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的,2,倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪,250-500mg,每日,1-2,次）；或速尿持续静脉滴注（,50mg/h,）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用,伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石,超滤,静脉,-,静脉滤过去除多余水分,选择袢利尿剂治疗容量超负荷,超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度,硝酸,甘油,异舒吉,扩张静脉（降低前负荷）,扩张冠状动脉（抗缺血）,不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血,初始每,3-5,分钟舌下给予硝酸甘油,1-2,喷（,0.3-0.8mg,）；,改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用,10-20ug/min,，只要血压允许，每,3-5,分钟增加,5-20ug/min,在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足,ZJ,正压通气,胸内正压通气（降低前负荷,),伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷,持续气道正压通气,5-20cmH2O,（有或无双水平气道正压,),急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时,),吗啡,扩张静脉（降低前负荷）,应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷，,静脉注射,2-4mg,无有效性证据；二线用药,rh-BNP,新活素,扩张静脉（降低前负荷）,不伴有低血压的容量超负荷,静脉注射,2ug/kg,，然后滴注,.01ug/min/kg,，调整剂量到,0.03ug/min/kg,目前加拿大无药,硝普钠,压宁定,扩张动脉（降低后负荷）,伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭,初始持续静脉滴注,.3ug/min/kg,；迅速滴定到预期血压；最大剂量,10ug/min/kg,在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）,变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂,对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化,多巴酚丁胺静脉应用：,2-20ug/min/kg,，,米力农静脉应用：,0.125-0.75ug/min/kg,（可以,10,分钟给予静脉负荷量,50ug/kg,，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量,心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比,受体兴奋剂半衰期长,变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）,变力性，变时性，血管收缩剂,低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）,多巴胺静脉应用：,1-50ug/min/kg,，,去甲肾上腺素：静脉应用：,0.01-0.4ug/min/kg,用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的,药物,机制,适应症,剂量,备注,ZJ,新的利尿剂,rh-BNP,BNP,后负荷,利尿,醛固酮,PCWP,利钠,前负荷,呼吸困难,内皮素,ZJ,Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP(nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time(min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE,et al.J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,ZJ,应用,rh-BNP,治疗,DCHF,的临床试验,设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳,性药物对照研究,终点：,1,）比较基线与治疗后各时点的,PCWP,变化,2,）两组受试者呼吸困难症状的变化,安全性：,评价,rh-BNP,治疗的安全性,ZJ,N=193,ZJ,N=193,ZJ,rh-ANP,心钠肽,扩张动脉,-,静脉，降低血压,利钠,-,利尿作用迅速，,1,2,分钟即显效；,持续时间短：维持,30,60,分钟作用强,约为速尿药的,50,100,倍；,速尿完全无效的病例，,ANP,可能有效,有效降低前、后负荷,用法：,0.1g/kg/min,持续静脉泵入,ZJ,托拉塞米,呋塞米,布美他尼,问世年限,近,15,年,40,多年,30,多年,代谢途径,80%,经肝，,20%,经肾,88%,经肾，,12%,经肝,80%,经肾，,20%,经肝,清除半衰期,3.8h,0.5-1h,1-1.5h,作用持续时间,5-8h,2h,4h,利尿强度,很强,一般,过强,利尿抵抗,极少,较常见,较少,对醛固酮活性,良性抑制,无,无,电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性,极少发生,常见,较常见,不同攀利尿剂的比较,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：,（,1,）钙离子增敏作用（为主）,（,2,）磷酸二酯酶抑制作用,（,3,）血管扩张作用,钾通道开放,特点,:,增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药,-,左西孟坦,ZJ,LIDO,研究,(Lancet,2002),：用于严重,AHF/DCHF,，改善血液动力学效果明显优于,DOB,，,6,月死亡率降低,(p0.01),RUSSLAN,研究,(EHJ,2002):,用于,AMI,后,AHF,比较安慰剂第,14,天,/,半年死亡率下降,(p0.01),围术期低心排,(Int Anes Res J,2007):,用于,CABG,术前,EF30%,者,比米力侬维持,CO,更好,改善右心,Sys/Dyd,功能,(Int J Clic,2008):,用于,AHF,有右心衰者,组织多谱勒,/SPAP,测量,改善右心功能,新的正性肌力药,-,左西孟坦,ZJ,临床试验单位,临床批件号：,2004L00377,申 办 者：北京海合天科技开发有限公司,成都圣诺生物制药有限公司,组 长 单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院,主 要 研究者：张健,参 加 单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院,LVEF,用药前后的变化,(n=228),NT-proBNP,治疗前后的变化,(n=228),治疗前后呼吸困难改善程度,(n=228),导管组用药前后,PCWP,的变化,(n=78),根据病因,-,个体化治疗,-,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,缺血性心脏病,急性失代偿,慢性心衰,缺血发作,ZJ,根据病因,-,个体化治疗,-,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,男性，,74,岁。,陈旧性心肌梗死,7,年（下壁和前间壁）。,近半年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰,UCG,：,LA 54 mm,、,LV 67 mm,、,LVEF 38%,诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死，,心脏扩大，心功能,IV,级。,常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压,120/80 mmHg,；心率,80,次,/,分，律齐,ZJ,根据病因,-,个体化治疗举例,-,静脉注射,受体阻滞剂抢救缺血性,AHF,病情变化：,入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、,端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音；,BP 145/65 mmHg,，,HR 96,次,/,分；,ECG,：,V,5,-V,6,，,I,、,aVL,导联,ST,段显著下移；,胸片示严重肺淤血,ZJ,常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解,在,15,分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔,15mg,；,结果：患者心率逐渐下降到,70,次,/,分左右，血压降至,105/65mmHg,，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；,ECG,示,V,5,-V,6,，,I,、,aVL,导联,ST,段回复到等电位线,24,小时后胸片示肺淤血明显减轻。,之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在,60,次,/,分，心衰未加重，病情稳定。,抢救和转归,ZJ,静脉注射,-B,抢救缺血性,AHF,举例,图,1,、缺血发作心衰急性失代偿,ZJ,静脉注射,-B,抢救缺血性,AHF,举例,图,2,、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解,ZJ,机械辅助治疗和心脏移植,严重泵衰竭,体外膜肺或氧给器,(Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO),左心辅助装置,左心辅助装置,+2-adrenergic,receptor,agonist clenbuterol(,克仑特罗,),心脏移植,(,稳定后,),ZJ,心室辅助装置,BVS5000,ECMO,Medtronic CB-1V97R,Abiomed BVS5000,IABP,Arrow AutoCAT,ECMO对肺和心脏的作用,对肺的作用,1.支持,:O2 供,&,CO2排除,2.休息,:减少高氧和机械损伤,对心脏的作用,1.,支持,:维持有效循环,2.休息:减少心脏做功,减少药物应用,ZJ,ECMO,应用情况（阜外资料）,本组存活出院率,54.5%(,国际,ECMO,注册登记,31,）,ASAIO J.2009;55(5):474-7.,短期,LVAD,的使用情况（阜外资料）,心室辅助泵：安装复杂，费用高，可应用时间短，并发症较多,Chin Med J(Engl)2008;121:877-80,LVAD,（,n,15,）,ECMO,（,n,21,）,15,21,年龄,(,年,),58.9,8.5,56.4,10.1,辅助时间,5.2,3.3,4.2,2.7,辅助流量,(L/min),3.5-4.8,2.1-5.0,脱机率,73.3%(11/15),71.4%(15/21),存活出院率,60.0%(9/15),66.7%(14/21),死亡,6,7,费用,(RMB),27.5,15.6,18.5,8.1,LVAD,与,ECMO,对比（阜外资料）,国际,ECMO,注册登记：脱机率（,68,），存活出院率（,40,）,ECMO,：安装简单，费用低廉，更适合国情,ZJ,ECMO+IABP,优点,缺点,IABP,搏动性血流,辅助流量有限,ECMO,辅助流量充足,恒流状态，组织灌注差,J Card Surg 2009;24:265-268,搏动性血流,充足辅助流量,心脏充分卸负荷,理想的组织灌注,临床结果比较满意,Thoratec,泵左右心辅助循环示意图,ZJ,Novacor,左心辅助循环示意图,ZJ,经皮左心辅助的特点,1,、,Impella Recover LD,创伤小、安置便捷适用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者的患者抢救,2,、,TrandemHeart,经皮左心辅助系统,ZJ,Thank you!,