四大类职业禁忌证诊断全攻略.docx

一、活动性肺结核
（一）诊断方法
症状与病史
1.详细询问受检者是否有咳嗽、咳痰持续 2 周以上，是否伴有咯血、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等症状，部分患者可能有呼吸困难表现。
2.了解受检者既往是否有肺结核病史、治疗情况及转归，是否有与活动性肺结核患者的密切接触史，有无糖尿病、免疫功能低下等基础疾病，是否使用过免疫抑制剂等影响机体免疫力的药物。
体格检查
1.观察受检者的营养状况、精神状态，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，查看有无消瘦、贫血貌等。
2.重点进行肺部听诊，注意有无呼吸音减弱、增粗，有无干、湿啰音，尤其是局限性的细湿啰音，部分患者可能有胸膜摩擦音。检查胸廓是否对称，有无局部隆起或凹陷。
辅助检查
1.影像学检查：胸部 X 线是初步筛查的重要手段，可观察肺部有无渗出性病灶、增殖性病灶、干酪样病灶、空洞形成等典型表现，注意病灶的部位、形态、大小、密度及有无播散灶。胸部 CT 能更清晰地显示肺部细微结构和病变特征，对于发现隐蔽部位的病灶、判断病变范围和性质具有重要意义，如可发现肺内小结节、纵隔淋巴结肿大等。
2.痰结核菌检查：包括痰涂片抗酸染色，连续 3 次以上送检可提高阳性率，若找到抗酸杆菌，结合临床症状可高度怀疑肺结核。痰结核菌培养是诊断的 “金标准”，不仅能确诊，还可进行药敏试验，指导临床用药，一般需要 2 - 8 周出结果。
3.分子生物学检查：如 GeneXpert MTB/RIF 检测，可快速检测结核分枝杆菌及利福平耐药情况，对早期诊断和耐药筛查有重要价值。
4.结核菌素试验（PPD 试验）：通常在前臂屈侧皮内注射结核菌素，48 - 72 小时后观察结果，测量硬结直径。若硬结直径≥20mm 或＜20mm 但局部出现水疱、坏死等为强阳性，提示可能有活动性结核，但需结合其他检查综合判断，因为接种卡介苗或非结核分枝杆菌感染等也可能导致阳性。
5.γ - 干扰素释放试验（IGRA）：通过检测血液中受结核菌抗原刺激后释放 γ - 干扰素的 T 细胞水平，判断是否感染结核菌，其特异性和敏感性相对较高，但不能区分是潜伏感染还是活动性结核，对免疫功能低下等特殊人群有一定诊断价值。
（二）诊断标准
1.痰结核菌培养阳性。
2.痰涂片抗酸杆菌阳性，结合典型临床症状和影像学表现（如胸部 X 线或 CT 显示符合肺结核的渗出、增殖、干酪样、空洞等病变）。
3.虽痰菌阴性，但胸部影像学表现典型，且 PPD 试验强阳性、IGRA 阳性，同时排除其他肺部疾病，可临床诊断为活动性肺结核。
二、慢性阻塞性肺病
（一）诊断方法
症状与病史
1.询问受检者是否有慢性咳嗽，常为首发症状，晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或伴有咳痰，一般为白色黏液或浆液性泡沫样痰，偶可带血丝。重点询问是否有进行性加重的呼吸困难，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。了解是否有喘息和胸闷症状，部分患者特别是重度患者或急性加重时可出现喘息。
2.了解受检者有无长期吸烟史、职业粉尘和化学物质暴露史，如在煤矿、纺织厂、化工厂等工作的经历，询问是否有反复呼吸道感染病史，如每年咳嗽、咳痰 3 个月以上，连续 2 年或 2 年以上等情况。
体格检查
1.观察受检者的呼吸形态，是否有呼吸浅快、辅助呼吸肌参与呼吸等表现，注意有无发绀，尤其是口唇、指甲等部位。
2.视诊可发现胸廓前后径增大，呈桶状胸，肋间隙增宽。触诊双侧语颤减弱。叩诊肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。听诊两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干湿啰音，以肺底较为明显。
辅助检查
1.肺功能检查：是诊断的关键指标，使用支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）＜0.70，可确定为存在持续气流受限，结合临床症状可诊断为慢阻肺。同时可测定 FEV₁占预计值百分比，评估病情严重程度。
2.胸部影像学检查：胸部 X 线检查可显示肺纹理增多、紊乱，肺气肿征象，如肺透亮度增加、肺纹理稀疏、膈肌低平、肋间隙增宽等，有助于与其他肺部疾病鉴别。胸部 CT 检查能更清晰地显示肺部的细微结构和病变，如肺大疱的大小、数量和分布，对评估病情和鉴别诊断有重要意义。
3.血气分析：对判断病情严重程度和有无呼吸衰竭有重要价值，可检测动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）、pH 值等指标，评估是否存在低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡紊乱。
（二）诊断标准
根据慢性咳嗽、咳痰、进行性呼吸困难等症状，结合长期吸烟或职业粉尘暴露等病史，肺功能检查示使用支气管舒张剂后 FEV₁/FVC＜0.70，即可诊断为慢性阻塞性肺病。
三、慢性间质性肺病
（一）诊断方法
症状与病史
1.询问受检者是否有进行性加重的呼吸困难，早期多在活动后出现，逐渐发展为静息时也有呼吸困难，是否伴有干咳，一般为刺激性干咳，较少有痰，部分患者可能有胸痛、乏力、消瘦等症状。
2.了解受检者的职业和环境暴露史，如是否长期接触无机粉尘（如石棉、硅尘、煤尘等）、有机粉尘（如农民肺中的霉菌孢子等），是否有药物使用史，如胺碘酮、博来霉素等可引起肺间质纤维化的药物，有无结缔组织病等相关病史。
体格检查
1.观察受检者的呼吸频率和节律，是否有呼吸急促，查看有无发绀、杵状指（趾），部分患者可能有浅表淋巴结肿大。
2.听诊双肺可闻及吸气末细小的 Velcro 啰音，多在肺底部较为明显，为特征性表现。部分晚期患者可出现胸廓变形、呼吸运动减弱等。
辅助检查
1.胸部影像学检查：高分辨率 CT（HRCT）是诊断的重要手段，可显示磨玻璃样阴影、网格状阴影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张等典型表现，不同类型的间质性肺病有不同的影像学特点，如特发性肺纤维化以胸膜下、基底部分布为主的网格影和蜂窝肺为特征，结节病可见双肺门淋巴结肿大伴肺部结节影等。
2.肺功能检查：主要表现为限制性通气功能障碍，肺活量（VC）、肺总量（TLC）、残气量（RV）等指标下降，一氧化碳弥散量（DLCO）降低，部分患者可伴有气体交换障碍，出现低氧血症。
3.支气管肺泡灌洗检查：通过纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，分析灌洗液中的细胞成分、免疫指标等，如淋巴细胞增多常见于结节病、过敏性肺炎等，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多可能与特发性肺纤维化等疾病有关，对病因诊断有一定提示作用。
4.血清学检查：检测类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等自身抗体，有助于排除结缔组织病相关的间质性肺病。某些特殊疾病可能有特异性的血清学标志物，如结节病患者血清血管紧张素转换酶水平可能升高。
5.组织病理学检查：通过外科肺活检（开胸肺活检或胸腔镜肺活检）或经支气管肺活检获取肺组织标本，进行病理学检查，是诊断的金标准，可明确病变的类型、程度和病理分期，为治疗和预后判断提供依据，但属于有创检查，需要根据患者具体情况权衡利弊后决定是否进行。
（二）诊断标准
1.主要依据进行性呼吸困难、干咳等症状，结合职业环境暴露史或相关病史。
2.HRCT 显示特征性的肺间质病变表现，肺功能呈现限制性通气功能障碍及弥散功能降低，排除其他类似表现的疾病后可诊断。
3.有条件时结合组织病理学检查结果可进一步明确诊断和分型。
四、伴肺功能损害的疾病
（一）诊断方法
症状与病史
1.详细询问受检者的呼吸系统症状，如咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难的特点、发作频率、加重和缓解因素等。了解是否有活动后气促、胸闷，是否伴有胸痛、心悸、下肢水肿等其他症状。
2.了解受检者既往有无肺部疾病史，如肺炎、肺结核、支气管哮喘、支气管扩张等，有无心血管疾病史，如冠心病、心力衰竭、先天性心脏病等，有无胸廓畸形、神经肌肉疾病等可能影响呼吸功能的疾病史，询问是否有长期吸烟、职业暴露、过敏史等。
体格检查
1.测量身高、体重，计算体重指数（BMI），评估营养状况。检查生命体征，注意呼吸频率、节律和深度，有无呼吸费力、发绀、颈静脉怒张等。
2.视诊观察胸廓形态，有无畸形、局部隆起或凹陷，呼吸运动是否对称、幅度是否正常。触诊检查胸廓扩张度、语颤是否正常。叩诊判断肺部叩诊音是否正常，有无浊音、实音或过清音。听诊注意呼吸音的强度、性质，有无干湿啰音、哮鸣音等异常声音。
3.检查心尖搏动的位置、强度，听诊心率、心律是否正常，有无心脏杂音、奔马律等，触诊有无震颤，叩诊心界大小是否正常。
辅助检查
1.肺功能检查：根据具体情况进行通气功能、换气功能、肺容量等多项检查，判断是阻塞性通气功能障碍（如 FEV₁/FVC 降低、FEV₁占预计值百分比降低）、限制性通气功能障碍（如 VC、TLC 降低）还是混合性通气功能障碍，同时评估肺弥散功能是否受损，测定残气量与肺总量比值等指标，评估肺功能损害的类型和程度。
2.胸部影像学检查：胸部 X 线可初步观察肺部有无病变，如炎症、肿瘤、气胸、胸腔积液、肺不张等，以及胸廓、心脏形态是否正常。胸部 CT 能更清晰地显示肺部和胸廓的细微结构，有助于发现早期或隐匿性病变，如肺小结节、间质性病变、纵隔病变等，对病因诊断有重要意义。
3.心电图检查：了解心脏的电活动情况，判断是否有心肌缺血、心律失常、心室肥厚等异常，某些心脏疾病可导致肺淤血，影响肺功能。
4.心脏超声检查：评估心脏的结构和功能，测量心室大小、心室壁厚度、心脏收缩和舒张功能等指标，判断是否存在心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭等疾病，明确心脏疾病与肺功能损害之间的关系。
5.根据患者的具体情况，可能还需要进行血气分析，了解是否存在低氧血症、高碳酸血症和酸碱平衡紊乱；进行痰液检查，分析痰液的性状、细胞成分、病原体等，有助于判断肺部感染的情况；对于怀疑神经肌肉疾病的患者，可能需要进行肌电图、神经传导速度测定等检查。
（二）诊断标准
存在明确的肺功能损害证据，即肺功能检查提示通气功能障碍（阻塞性、限制性或混合性）、弥散功能障碍等，同时结合相应的症状、病史及其他辅助检查结果，明确导致肺功能损害的病因，如肺部疾病（肺炎、肺结核等）、心血管疾病（冠心病致心功能不全等）、胸廓畸形、神经肌肉疾病等，即可诊断为伴肺功能损害的疾病。