内科学：胃癌.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃癌(,gastric cancer),病史,患者杨某，女，,59,岁。,主诉：上腹不适,1,月伴反酸，嗳气,体检：神清，心肺阴性，腹部体检无殊。,2006-8-3,：,CSG,，部分上皮乳头状增生，小灶上皮,dys+,2006-10-12,：,CSG,，上皮乳头状增生，部分上皮,dys+,异形腺体增生，排列成不规则腺管状，细胞核大深染，局限于黏膜肌层高分化腺癌,f 0 IIa+IIc,，,tub1,，,mm,，,20*18mm,，,ly(-),，,n(-),胃癌,Carcinoma of Stomach,胃癌是人类最常见的恶性肿瘤，全世界约有新发病例数为每年,100,万，死亡,74,万例，居第二位，我国及日本等东亚国家是胃癌高发国家。,胃癌发病率及死亡率有着明显的地域性，全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利，美国白人发病率低，我国居中上，我国发病及死亡率最高的是福建省长乐县（,120.5/10,万）其次为辽宁庄河、山东临朐（,50/10,万以上）。,病因和发病机制,发病机制,胃癌的发生是一个多因素、多步骤进行性发展的过程,相关癌基因,:,ras,、,bcl-2,，,cmy-c,相关抑癌基因,:,p53,、,APC,、,DCC,、,MCC,相关生长因子,:,EGF,、,TGF-,病因和发病机制,环境和饮食因素,遗传因素,HP,感染,水土中硝酸盐含量高,微量元素比例失调,不良生活习惯,HP,感染被列位胃癌的第一类致癌原,是胃癌发生的重要因素,胃癌,环境和饮食因素,环境因素：,火山岩地带、高泥炭土壤、水土硝酸盐过多、微量元素比例失调、化学污染,饮食因素：,霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性,牛奶、新鲜蔬菜、水果、,VitC,降低其发病率,感染因素,HP,与胃癌有共同的流行病学特点,胃癌高发区,HP,感染率高,;,动物实验示,HP,可诱发胃癌,可能机制,:,1、HP,导致的慢性炎症内源性致突变原,胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生癌变,2、HP,还原亚硝酸盐，,N,亚硝基化合物是公认的致癌物,3、HP,代谢产物促进上皮细胞变异,遗传因素,胃癌有明显的家族聚集倾向,浸润性胃癌有更高的家族发病倾向,在一些青少年发生的胃癌中，遗传因素的作用可能更大些,癌前变化,癌前疾病,指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性,癌前病变,指易转变成癌组织的病理组织学变化,肠型化生：,分小肠型和大肠型,异型增生：,胃黏膜腺管结构及上皮细胞失去正常的状态出现异型性改变，组织学上介于良恶性之间,1、慢性萎缩性胃炎：,CSGCAG,肠上皮化生、异型增生癌变,2、胃息肉：,炎性息肉：多,2,cm,的,广基息肉,3、残胃炎：毕式胃大部切除术后10,15年发生，,残胃癌发生率约0.6%2.5%,4、胃溃疡：发生率约0.5%2%,癌前疾病,病 理,好发部位,：,胃窦,(58%),、贲门,(20%),、胃体,(15%),、全胃或大部分胃,(7%),分期,早期胃癌,癌组织局限于粘膜和粘膜下层，而不论有无淋巴结的转移（侵及粘膜下层者11%-40%有局部淋巴结转移）,进展期胃癌,：深度超过粘膜下层,中期：侵入肌层者,晚期：侵及浆膜或浆膜外组织者,按分化程度：分化良好、分化中等、分化差,按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为：,管状腺癌：分化良好,粘液腺癌：又称印戒细胞癌,髓样癌：分化较差,弥散型癌：分化极差,组织病理学,直接蔓延扩散：至相邻器官,淋巴结转移：最常见的转移形式，分局部和远处，如转移至左锁骨上时的,Virchow,淋巴结,血行播散：晚期患者可占,60%,以上，常见于肝、肺、腹膜、肾上腺、肾、脑、骨髓,腹腔内种植：癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，种植于腹膜、肠壁和盆腔,Blumer shelf：,直肠前窝种植出现肿块时肛指检查可扪及,Krukenberg,肿瘤：种植于卵巢,侵袭与转移,淋巴转移 是胃癌最主要的转移方式，早期胃癌淋巴结转移率可达,4.0,5.7%,。,胃的淋巴结分站组,N1,16,贲门右区,贲门左区,沿胃小弯,沿胃大弯,幽门上区,幽门下区,胃左肝周围,肝总动脉周围,腹腔动脉周围,脾门,脾动脉干周围,肝十二指肠韧带内,胰头十二指肠后,肠系膜血管根部,结肠中动脉旁,腹主动脉旁,胃癌的分期,(PTNM,分期,),P,：表示术后病理组织学证实,T,：表示肿瘤浸润深度,T1,：浸润至粘膜或粘膜下层,T2,：浸润至肌层或至浆膜下,T3,：穿破浆膜,T4,：侵及邻近结构或腔内浸及食管或十二指肠,N.,表示淋巴结转移情况,N0.,无淋巴结转移,N1.,距原发灶边缘,3cm,以内的淋巴结转移,N2.,距原发灶边缘,3cm,以外的淋巴结转移,M.,表示远处转移,M0.,无远处转移,M1.,有远处转移,依,PTNM,分四期,临床表现,体征,上腹部肿块,远处转移体征,肝转移：肝肿大、黄疸,腹膜转移：腹水,Virchow,淋巴结,直肠前窝肿块,卵巢肿块,伴癌综合征,反复发作表浅性血栓性静脉炎(,Trousseau,征),黑棘皮病,皮肌炎,膜性肾病,并发症,出血,贲门或幽门梗阻,穿孔,实验室和其他检查,实验室检查：,Hb,下降，粪,OB,持续阳性，胃液分析示胃酸，,CEA,X,线检查：局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5,cm，,边缘不整齐，可示半月征，环堤征,胃镜检查：胃镜结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠的手段。确诊率达95,99,%以上,早期胃癌内镜分类法：,型（息肉样型）：广基无蒂，常2,cm,型（浅表型）：本型最常见，又分三个亚型,a,型（浅表隆起型）：病变稍高出黏膜，,0.5,cm,b,型（浅表平坦型）：病变表面粗糙呈颗粒状,c,型（浅表凹陷型）：凹陷,0.5,cm,，,底面粗糙,型（溃疡型）：黏膜糜烂比,c,型深，但不超过黏膜下层,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌,胃癌,早期胃癌（,a,型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,胃癌,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞癌,胃癌,IIc type early gastric cancer seen as an eroded area on the major curvature.,进展期胃癌：,仍用,Bormann,分型法：,型：息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起,型：溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与黏膜分界清楚,型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见,型：又称弥漫浸润型，癌发生于黏膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(,linitis plastica,),进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起,胃癌,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润,胃癌,胃癌的诊断主要依据胃镜检查加活检以及,X,线钡餐,对下列情况应及早和定期胃镜检查：,1、男性40岁以上，近期出现消化不良症状、呕血或黑粪者,2、良性溃疡但胃酸缺乏者,3、慢性萎缩性胃炎伴肠化生或异型增生者,4、胃溃疡经正规治疗2月无效,5、大于2,cm,的胃息肉,6、胃大部切除术后10年以上者,诊断标准,诊 断,胃癌术前的,TNM,分期,胃癌术前的,TNM,分期对治疗方法的选择有重要意义,EUS,可提供胃癌术前局部分期(准确性,T,80%，,N,70%)，优于,CT。,CT,主要用于评估远处转移(肝、腹膜后淋巴结等),发现早期胃癌的措施,尽量放宽胃镜检查指征,在胃癌高发区进行普查,对高危人群进行随访,胃镜检查时不漏诊早期胃癌,内镜检查如何避免漏诊,检查前口服消泡祛粘液剂,充分暴露胃粘膜,仔细观察，做到无盲区,可疑病灶应多点活检,对小病灶，胃镜下喷刚果红或美蓝有助于指导活检,对可疑病灶要加强随访,解痉剂的应用,良好的术前准备,标准化胃镜检查：胃窦,标准化胃镜检查：胃体下部,/,倒镜,标准化胃镜检查：胃体下部,/,顺镜,标准化胃镜检查：胃体中部,/,顺镜,标准化胃镜检查：胃体上部,/,顺镜,并发症,出血,幽门或贲门梗阻,穿孔,五、治疗,（一）治疗原则：,早期胃癌无淋巴结转移,-,内镜治疗,进展期胃癌无全身转移,-,手术治疗,肿瘤切除后抗,HP,治疗,内镜治疗：,1,、内镜下粘膜切除术（,EMR,）,2,、内镜粘膜下剥离术（,ESD,）,3,、适应症：早期胃癌，高或中分化、无溃疡、直径小于,2cm,。,手术治疗,早期胃癌,-,胃部分切除术,进展期胃癌无远处转移,-,根治性切除术,进展期胃癌伴梗阻,-,姑息性手术,外科手术切除,+,区域淋巴结清扫是目前治疗进展期胃癌的主要手段,化学治疗：,1、手术治疗的补充,2、姑息治疗作用,地位：辅助手术治疗,对象,早期胃癌无淋巴结转移者术后不需化疗,有淋巴结转移的早期胃癌及全部进展均应给予化疗,药物,FU、MMC、ADM、,替加氟、亚硝脲类（,CCNU,、,MeCCNU)、Cis-DDP,和依托泊苷（,VP16),方案：,FAM,、,FAMeC,、,EAP,（,ADM+VP-16+DDP)MF,等,联合用药较单一用药疗效好,介入化疗可减少化疗的副作用,其他治疗,中药治疗：香菇多糖,放射治疗,生物治疗：细胞因子、基因治疗,生长抑素类似物及,COX-2,抑制剂,预后,胃癌根除术后年生存率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围、肿瘤生长方式,早期胃癌：90-95,侵及肌层：50-60,深达浆膜或浆膜外：20,远处转移：0,预防,根除,HP,对象,有胃癌家族史,早期胃癌术后,慢性胃炎有明显异常者（包括糜烂、萎缩、肠化或异型增生）,预防,避免危险因素,多吃新鲜蔬菜、水果，少吃腌制食品,应对有癌前变化的患者进行积极的治疗和随访,在高发区建立胃癌防治网,开展高危人群的普查,放宽内镜检查指征,培训内镜医师,早期胃癌的发现,宣传群众，开展胃癌普查,以内镜检查为中心,祛泡剂：西甲硅油,应用解痉剂，抑制蠕动及分泌,足量注气伸展胃腔,多点多方向深取活检,1、试述胃癌的诊断要点。,2、哪些是胃癌的癌前疾病？,3、目前胃癌有哪些治疗措施？,4,、早期胃癌及进展期胃癌概念,复习思考题,