【内科学】药物性肝病.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/5/9,#,药物性肝病,概述,Drug induced liver injury,，,DILI,指使用一种或多种药物后，由药物或其代谢产物引起的肝脏损伤。,年发病率,1-10/10,万人,常见药物：抗菌药物、解热镇痛药、抗结核药等,3,1100,种以上的药物明确可以导致药物性肝病,中草药同样可以导致严重的药物性肝病,4,引起肝损害的药物,肝损害,构成比（%）,西药,55,中草药,45,203,例药物性肝损害的相关药物,肝损害,构成比(%),抗生素（包括抗真菌药）,降血糖类药,抗甲亢药,解热镇痛药（包括抗风湿）,抗结核类,镇静、抗惊厥类,抗肿瘤药,心血管药,其他,24.1,17.0,11.6,9.8,8.9,7.1,6.3,6.3,8.9,病因和发病机制,中毒性：可预测性，直接毒性，剂量依赖，,可复制,特异体质性：不可预测性，非剂量依赖，,不可复制,过敏性,(,免疫特异体质,):,可伴过敏症状,代谢性,(,代谢特异体质,):,与药酶遗传多态性相关,药物主要作用于肝脏细胞的细胞膜、肝小管、内质网、囊泡、线粒体等部位，或通过诱导细胞的凋亡，从而导致肝损伤,Lee WM.N Engl J Med 2003;349:474-85.,代谢异常,CYP450,酶活性降低或消失,CYP450,酶激活产生的亲电子和自由基代谢物与大分子物质结合，产生毒性,机体针对,CYP450,中间代谢物与蛋白质、,DNA,所组成的复合物产生抗体,线粒体损伤,线粒体膜通透性改变或破裂,破坏线粒体的氧化磷酸化，干扰线粒体呼吸链，抑制,ATP,合成,抑制线粒体脂肪酸氧化,药物代谢产物引起线粒体,DNA,损伤,免疫损伤,药物及代谢产物激活肝内天然免疫细胞，释放大量的炎性介质，引起肝损伤,通过获得性免疫反应引起肝组织损伤,遗传因素,CYP450,酶及,HLA,抗原的遗传多态性,细胞因子,IL-10,、,IL-14,、,TNFa,的遗传多态性,临床分型,急性药物性肝病：最常见，,3,个月,急性药物性肝病,肝细胞损伤型：,ALT,上升至正常上限的,2,倍，或,ALT/ALP5,；常于停药后,12,月恢复正常；组织学特征为肝细胞坏死斑汇管区嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润,胆汁淤积型：,ALP2,倍正常值上限，或,ALT/ALP2,，组织学特征为毛细胆管型胆汁淤积。,混合型：,ALT,和,ALP,均,2,倍上限，,ALT/ALP,比值,25,慢性药物性肝病,包括：慢性肝炎、脂肪肝、磷脂沉积症、肝纤维化及肝硬化、胆汁淤积、硬化性胆管炎、肉芽肿性病变和肿瘤等。,实验室及辅助检查,实验室检查：,ALT,和,AST,胆红素,ALP,和,-GT,影像学检查：,B,超、,CT,肝组织活检,诊断及鉴别诊断,根据用药史、停药后的恢复情况、再用药时的反应、肝细胞损伤及胆汁淤积的证据。,RUCAM,评分系统,治疗,治疗原则：停用和防止再使用导致肝损伤的相关药物，早起清除和排泄体内药物，并尽可能避免使用药理作用或化学结构相同或相似的药物，其次是对已存在肝损伤或肝衰竭患者进行对症支持治疗,治疗,还原性谷胱甘肽（,GSH,）,甘草类药物,多烯磷脂酰胆碱,S-,腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸（,UDCA,）,人工肝治疗,肝移植,预后,多数预后好,肝损伤严重预后差,病死率：肝细胞型,12.7%,，胆汁淤积型,7.8%,，混合型,2.4%,预防,有药物过敏史或过敏体质者、肝肾功能障碍者、新生儿及营养障碍者注意药物的选择和剂量,尽量避免使用具有潜在肝毒性的药物,加强对新药治疗时不良反应的检测,