外科学课件：5休克.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,休 克,1、掌握外科休克的概念、临床表现、监测与治疗原则。,2、熟悉休克的病因与分类、病理生理。,3、了解低血容量性休克、感染性休克的特点。,第一节 概 述,定义：休克(shock),是由多种病因引起，但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的一种综合征。,氧供不足,和,需求增加,是休克的本质。,产生炎症介质,是休克的特征。,休克是一个序贯的过程多器官功能障碍综合征（MODS）或衰竭（MOF）危及患者生命。,一、病因与分类：,通常按病因分为五种，,1.低血容量性休克（hypovolemic shock）,2.感染性休克（infectious shock）,此二种为外科最常见的休克。,3.心源性休克（cardiogenic shock）,4.神经源性休克（neurogenic shock）,5.过敏性休克（anaphylactic shock）,有效循环血量锐减,和,组织灌注不足,，是各类休克共同的病理生理基础，其病理生理过程包括微循环障碍、代谢改变及重要器官继发性损害。,二、病理生理,有效循环血量,：,是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。,它依赖,充足的血容量,、,有效的心搏出量,和,适宜的周围血管张力,来维持。,(一)微循环变化,1.微循环缺血期,：,特点是微循环,灌少于流,，动脉血灌注不足，致缺血部位发生缺血缺氧。机体代偿，包括：,交感肾上腺髓质系统,兴奋，儿茶酚胺大量释放入血；,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,兴奋，其他体液因子和激素释放增多。,小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉收缩，动静脉分流增加，血流重新分配，休克代偿。相当于休克早期。,2.微循环淤滞期：,特点是微循环,灌多于流,。,酸性代谢产物、组织胺、缓激肽、内啡肽等作用于,小动脉、微动脉、毛细血管前括约肌，使其开放；毛细血管后括约肌、微静脉不敏感，依旧关闭。,结果：微循环内淤血，出现,淤血性缺氧。有效循环血量进一,步减少，休克加重。,此期相当于临床表现的休克期。,3.循环衰竭期：,特点是微循环衰竭，微循环,不灌不流,。,出现血液动力学变化，形成广泛微血栓，发生出血倾向，终至DIC，微循环衰竭。,相当于休克晚期。,（二）代谢障碍：,包括细胞代谢、能源代谢、蛋白质代谢发生变化及酸碱平衡发生紊乱，如酸中毒、碱中毒等。,（三）炎症介质释放和缺血再灌注损伤,各种炎症介质如白介素、肿瘤坏死因子、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮（NO）等释放，引起细胞损害。,（三）重要器官继发性损害,心,肺,肾,脑、肝、,胃肠道,其他，如凝血系统、免疫系统等,心、肺、肾衰竭是休克的三大死因,三、临床表现,（一）休克代偿期：,即休克早期，表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差减小、呼吸加快、尿量减少等。,（二）休克期：,表现为神情淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端发绀；脉搏细速、血压进行性下降；尿少或无尿。,如皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血，提示病情已发展至DIC阶段。,如出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧难以改善，提示继发ARDS。,四、诊断,诊断标准如下：,1.,脉搏细速（100次/分）或不能触知；外周微循环灌流不足表现，如面色苍白、皮肤粘膜紫绀、肢冷、外周静脉塌陷、神志障碍、尿少等。尿量30ml/小时。,2.血压 80mmHg，但脉压2.0为重度休克。,4.呼吸：,呼吸深快表示有代谢性酸中毒。,5.尿量：,反映肾脏血流灌注情况,（二）血流动力学监测,1.中心静脉压（CVP）：,代表了右心房或上下腔静脉内压力的变化，CVP正常值为0.490.98kPa(510cmH,2,O)。其意义为：,CVP1.96kPa(20cmH,2,O)时，则表示存在充血性心力衰竭；临床上要迅速强心利尿。,2.肺动脉楔压（PAWP）,能比CVP更准确地反映左心功能情况和血容量情况，对防止补液过多引起肺水肿有重要意义。,3.心搏出量、心脏指数及周围血管阻力,（三）实验室检查,包括血常规（白细胞计数和分类），各种血生化指标（如Na,+,、K,+,、Ca,+,、Cl,-,），血气分析、血乳酸浓度检查等,DIC的检测包括：,血小板计数低于80,10,9,/L 凝血酶原时间比对照组延长3秒以上 血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性下降 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性 血涂片中破碎红细胞超过2%等。,六、治 疗,原则：消除病因，补充血容量，纠正酸中毒，改善微循环，保护重要脏器功能。,抢救中，时间就是生命，必须分秒必争。,一般急救措施,包括积极处理引起休克的原发伤病；采取,休克体位,：头和躯干抬高2030度，下肢抬高1520度，以增加回心血量，减轻呼吸的负担；及早建立静脉通道；保持呼吸道通畅，,输氧,；留置导尿管，镇静、保温等。,具体治疗措施：,（一）补充血容量,及时恢复血流灌注，是抗休克的基本措施。是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键，也即抗休克治疗的,中心环节,。,及时补充血容量，时间较短的休克，特别是低血容量休克，均可较快地纠正，不需再用其他药物。故必须迅速建立12条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。,1、液体的种类：原则是先晶体，后胶体，晶胶交替。,2、输液速度：先快后慢,3、输入液量：临床上常以血压结合中心静脉压测定来指导输液。,（二）病因治疗,手术处理原发病变，这同补充血容量一样重要。如内脏出血的控制，消化道穿孔的修补，坏死肠袢切除和脓液的引流等，在快速补充有效循环量后，尽早手术去除原发病变，才能从,根本,上控制休克。,（三）纠正酸碱和水电解质失衡,休克早期，可因过渡换气引起碳酸血症、呼吸性碱中毒。病情发展，组织持续灌流量不足和细胞缺氧而出现代谢性酸中毒。,常用补碱液：5%碳酸氢钠溶液。,（四）心血管活性药物的应用：,当血容量基本补足、酸中毒得到纠正，若循环状态仍无改善，应使用心血管活性药物。,1血管收缩药：常用的有多巴胺，间羟胺等。,2.血管扩张药 适用证：面色苍白，皮肤潮湿发冷，出现淤斑、紫绀的休克患者，血容量已补足，CVP高于正常，脉搏、血压未能改善，而无充血性心力衰竭者。,常用药有：(1)抗-受体阻滞药：酚妥拉明、酚苄明。（2）抗胆硷能药物：654-2,（五）肾上腺皮质激素的应用,主要作用:扩张血管，降低外周血管阻力，改善微循环；稳定细胞膜，防止溶酶体破裂；增强心肌收缩力,增加心输出量；促进糖元异生，使乳酸转变为葡萄糖，从而纠正酸中毒；提高线粒体功能，防止白细胞凝集。,用药指征：,感染性或严重休克病人，经补足血容量、纠正酸中毒、使用血管活性药后，休克不见好转。,常用药物：,有地塞米松、甲基强的松龙、氢化可的松等。,（六）上氧,（七）增强心肌收缩力,西地兰可增强心肌收缩力，减慢心率。首次缓慢静脉滴注0.4mg，有效时可用维持量，每日剂量不超过1.2mg。,（八）抗生素的使用,用药指征：感染性休克；中、重度低血容量休克。,（九）抗DIC治疗,抗凝治疗 肝素,溶栓治疗 尿激酶和链激酶。,（九）其他药物,A T P；氧自由基清除剂：清除氧自由基和活性氧；钙通道阻滞剂：硝苯吡啶（Nifedipine）等；内啡肽拮抗剂：纳洛酮（Naloxone）可改善组织灌流量；前列腺素（PGI,2,）能改善微循环。,第二节 低血容量性休克,定义：,（Hypovolemic shock）,机体在短时间内丢失大量全血、血浆或其他液体导致低血容量性休克，包括失血性休克、失液性休克和损伤性休克。,一、失血性休克和失液性休克,病因,（一）各种疾病发展导致出血,（二）各种疾病导致大量血浆或体液的丧失,其发生与失血、失液速度有关。,治疗,（一）补充血容量,（二）纠正酸碱及水电解质失衡,（三）病因治疗：在补充血容量的同时，尽快止血是抢救休克成败的根本措施。,二、损伤性休克,病因：,有急性失血、大量血液成分外渗或失液、疼痛可加重或促成休克、暴发性感染、心脏大血管功能障碍和其他因素等。,治疗,（一）输液输血,（二）纠正酸碱失衡,（三）药物治疗,（四）创伤处理,第三节 感染性休克,(Septic shock),急性严重感染常可引起感染性休克。致病微生物常为革兰阴性杆菌和阳性球菌，以及霉菌和病毒等。,感染性休克的特点：,由于感染和细菌内毒素的作用，易引发全身性炎症反应；,DIC发生率高而早；,内脏损害严重。,冷休克,暖休克,致病菌,G-（内毒素）,G+（外毒素）,类型,低排高阻型,高排低阻型,临床表现,神志烦躁，淡漠，嗜睡或昏迷；皮肤苍白，紫绀，四肢湿冷，脉搏细数，脉压2.7kPa，尿量2.7kPa，尿量30ml/小时,感染性休克的分类及特点,治疗：,1、补充血容量,2、处理原发病灶，控制感染，积极合理使用抗生素,3、纠正酸碱失衡,4、应用皮质类固醇,5、强心剂的应用,6、使用血管活性药物,7、抗凝和保护重要脏器功能，加强支持治疗,思考与练习,（一）单项选择题：,1、引起休克的原因很多,但有一个共同点,A.血压下降 B.脉压缩小 C.有效循环血量锐减,D.中心静脉压下降 E.四肢湿冷,2、休克失代偿期的主要微循环变化是,A.微循环收缩期 B.微循环扩张期 C.微循环衰竭期,D.毛细血管网扩大 E.动静脉短路和直捷通道开放,3、早期休克的主要体征是,A.昏迷 B.末梢发绀 C.心率增快,D.血压下降 E.脉压变小,、脾破裂休克时应,A.先治休克,待休克好转后及早手术 B.一旦确诊,立即手术,C.积极抗休克同时迅速手术 D.积极抗休克,病情继续恶化时手术,E.先手术,后抗休克,、在预防休克的综合措施中，最关键的措施是,.消除病因 .保护机体调节代偿能力 .提高机体调节代偿能力,.充分扩容 .处理代谢障碍,、出血性休克补液治疗中，反应补充血容量成功的最好临床指标是,.口渴减轻 .动脉氧分压上升 .血红蛋白上升,.尿量增加 .呼吸、脉搏减慢,参考答案,：CBECDD,（二）名词解释：,休克 有效循环血量,（三）问答题,、,休克的一般监测内容有哪些,？,、,休克的治疗原则是什么？,参考文献,1、外科学主编：吴在德 吴肇汉，人民卫生出版社，2005年6月。,2、外科学主编：陈孝平，人民卫生出版社，2002年8月。,3、外科学主编：孙衍庆，北京大学医学出版社，2005年7月。,4、外科学主编：姜保国 米振国 王洪 李敬连，北京大学医学出版社，2004年8月。,5、外科学主编：梁力建 林建华 廖斌,人民卫生出版社，2005年5月。,谢谢！,