诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺和胸膜检查,肺和胸膜检查,肺和胸膜视诊,呼吸运动,胸式呼吸,腹式呼吸,呼吸道阻塞,Litten,现象,呼吸频率,呼吸过速,呼吸过缓,同时伴有呼吸深度与频率变化的情况,呼吸节律,潮式呼吸,间停呼吸,抑制性呼吸,叹息样呼吸,呼吸运动,腹式呼吸,男性,和,儿童,呼吸以,膈肌,运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大,胸式呼吸,女性,呼吸以,肋间肌,收缩和舒张的运动为主,呼吸运动,影响因素：,肺或胸膜,疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或,胸壁,疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。,影响因素：,腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，,膈肌向下运动受限,，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,呼吸道阻塞对呼吸运动的影响,上呼吸道,部分阻塞,因吸气时间延长，又称之为,吸气性呼吸因难,。,气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成,肺内负压,极度增高，从而引起,胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙,向内凹陷，称为,“,三凹征,”,。,常见于气管阻塞，如气管异物,等。,下呼吸道阻塞,因呼气时间延长，又称之为,呼气性,呼吸困难。,气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆。常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。,Litten,现象,又称膈波影，是藉光线照射显示,膈肌移动,的一种现象。,检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动之故。,正常移动范围为,6-8,cm,，,其临床意义与肺下界移动度相同。,呼吸频率,呼吸频率,正常成人静息状态下呼吸频率为,1,2-20,次,min，,呼吸与脉搏之比为1:4。,新生儿呼吸约44次,min，,随着年龄的增长而逐渐减慢。,呼吸过速,呼吸频率超过,2,0,次,min,。,见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。,一般体温升高1，呼吸大约增加4次,min。,呼吸过缓,呼吸频率低于,12,次,min,。,呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。,同时伴有呼吸深度与频率变化的情况,呼吸浅快,肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。,呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等。,呼吸深快,见于剧烈运动时。,情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐溺及呼吸暂停。,深而长的呼吸,严重,代谢性酸中毒,时可出现，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，,此种深长的呼吸又称之为,Kussmaul,呼吸。,呼吸节律,潮式呼吸,间停呼吸,抑制性呼吸,叹息样呼吸,潮式呼吸,又称,Cheyne-Stokes,呼吸。,由浅慢逐渐变为深快，然后再由 深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。,潮式呼吸 周期可长达30,s,至2,min，,暂停期可持续 5-30,s，,较长时间仔细观察才能了解周期性节律 变化的全过程。,Cheyne-Stokes respiration,Associated persons:,John CheyneWilliam Stokes,Description:,A common and bizarre breathing pattern characterized by alternating periods of apnea and hyperpnea.Typically,over a period of 1 minute,a 10-20 second episode of apnea or hypopnea is observed followed by respirations of increasing depth and frequency.The cycle then repeats itself.Despite periods of apnea,significant hypoxia rarely occurs.,间停呼吸,又,称,Biot,s Breathing,。,有规律呼吸 几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的 间停呼吸。,BIOTS BREATHING,Ataxic breathing;unpredictable and irregular respirations.,Caused by meningitis or other cerebral dysfunction.,潮式呼吸及间停呼吸,机制：,呼吸中枢的兴奋性降低,，调节呼吸的反馈系统失常。,间停呼吸较潮式呼吸更严重。,抑制性呼吸,胸部发生,剧烈疼痛,所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突 然受到抑制，患者表情痛苦；呼吸较正常浅而快。,常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。,叹息样呼吸,在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。,多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症。,肺和胸膜触诊,胸廓扩张度,语音震颤,胸膜摩擦感,胸廓扩张度,胸廓前下部,检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。,方法：前胸,背部,单侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。,语音震颤,又,称触觉震颤，被检查者发出语音时，声波起源于喉部，经气管、支气管及肺泡，传到胸 壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触 及,。,根 据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。,方法,检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发,“,yi,”,长音，自上至下，从内 到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。,生理情况下语音震颤的变化,正常人语音震颤的强度受发音的,强弱,，,音调,的高低，胸壁的,厚薄,以及支气管至胸壁,距离,的差异等 因素的影响。,男性女性,成人儿童,消瘦者肥胖者。,语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。,前胸上部前胸下部,右胸上部左胸上部,病理情况下语音震颤的变化,语音震颤减弱或消失,肺泡内含气量过多，如肺气肿；,支气管阻塞，如阻塞性肺不张；,大量胸腔积液或气胸；,胸膜高度增厚粘连；,胸壁皮下气肿。,病理情况下,语音震颤,的变化,语音震颤增强,肺泡内有,炎症浸润,，如大叶肺炎实变期、肺梗塞等；,接近胸膜的肺内,巨大空腔,，尤其是空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,胸膜摩擦感,急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。,特点,呼吸两相均可触及，但有时只能在,吸气相末,触到。,如皮革相互摩擦的感觉。,常于,胸廓的下前侧部,触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。,鉴别,当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，一般患者咳嗽后可消失。有别与胸膜摩擦感。,肺和胸膜叩诊,叩诊的方法,直接叩诊,间接叩诊,影响叩诊音的因素,叩诊音的分类,正常叩诊音,胸部异常叩诊音,叩诊方法,叩诊方法,间接叩诊,直接叩诊,体位,被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。,方法,首先,前胸,，叩诊由,锁骨上窝,开始，然后自第,l,肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩 诊。,其次,侧胸壁,，嘱被检查者举起上臂置于头部，自,腋窝,开始叩诊，向下检查至,肋缘,。,最后,背部,，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。,左右、上下、内外进行,对比，,并 注意叩诊音的变化,叩诊顺序,影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚：皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。,胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。,肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。,胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。,肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。,正常叩诊音,正常胸部叩诊为,清音,，其音响强弱和高低与肺的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。,由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；,因右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；,由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊；,右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称,Traube,鼓音区。,正常叩诊音,肺上界,即肺尖的宽度，,其内侧为颈肌，,外侧为肩胛带。,叩诊方法：,因右肺尖位置较,低，且右侧肩胛,带的肌肉较发达，,故右侧较左侧界稍窄。,肺上界的病理性变化,肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。,肺上界变宽叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人,肺前界,正常的相当于心的绝对浊音界。,右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。,心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。,肺下界,两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第,6,肋间隙，腋中线第,8,助间隙，肩胛线第,10,肋间隙。,正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异。,矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，,瘦长者可下降1肋间隙。,病理情况,肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂；,肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。,肺下界的移动范围的叩诊,相当于呼吸时膈的移动范围。,叩诊位置,双侧锁骨中线,双侧肩胛线,双侧腋中线,叩诊方法,在,平静呼吸,时，于肩胛线上叩出肺下界的位置。,嘱受检者作,深吸气,后在据住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。,当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作,深呼气,并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。,最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围,。,肺下界的移动范围,正常人肺下界的,移动范围,为6-8,cm。,正常变异,移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。,病理情况下的变化,肺下界移动度减弱见于,肺组织弹性消失，如肺气肿等；,肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；,肺组织炎症和水肿等。,肺下界及其移动度不能叩得见于,胸腔大量积液、积气,广泛胸膜增厚粘连,膈神经麻痹,侧卧位的胸部叩诊,侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带。,在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱；,因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛下角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对叩诊音的影响。,胸部异常的叩诊音,正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、隔或胸壁具有病理改变存在。,异常叩诊音的类型取决于,病变的性质、范围的大小及部位的深浅,而定。,一般距胸部表面5,cm,以上的深部病灶、直径小于3,cm,的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。,叩诊音变浊、变实,肺部大面积,含气量减少,的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化等；,肺内,不含气,的占位病变，如肺肿瘤、肺包囊虫病、未液化的肺脓肿等；,胸腔积液、胸膜增厚等病变,。,叩诊呈过清音、鼓音,肺,张力减弱而含气量增多,时，如肺气肿等。,肺内,空腔,性病变如其腔径大于3-4,cm，,且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿和肺囊肿等。,胸膜腔,积气,，如气胸时。,若,空洞,巨大，位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸的患者，叩诊时局部虽呈鼓音，但因具有金属性回响，故又称为空瓮音,浊鼓音,当肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，局部叩诊时可呈现一种兼有浊音和鼓音特点的混合性叩诊音。,胸腔积液时的叩诊音,Damoiseau,曲线,Garland,三角区,Skoda,叩响,Grocco,三角区,三凹征,触觉震颤减弱,触觉震颤增强,