诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查4.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家安静！,要上课了,心 脏 检,查,Heart Physical Assessment,女性，,38,岁。因劳累后心悸、气短反复发作,15,年，加重,3,天入院。,患者,15,年前出现劳累后心悸、气短，伴干咳，休息后缓解。近,2,年来运动明显受限。,3,天气前受凉后病情加重，轻微活动即感喘憋，伴夜间憋醒，端坐呼吸。,患者,20,余年前有发热、反复双膝关节红肿病史，当时查血清抗链球菌溶血素“,O,”试验阳性，,ESR 83mm/h,CRP 3.36mg/L,。,体格检查：心率,76,次,min,，心律规整。心尖部闻及中度舒张期晚期低调、隆隆样、递增型杂音，不传导，左侧卧位时杂音增强。双下肢轻度凹陷性水肿,.,问：,本例的可能诊断是什么？,高技术仪器是否能替代医生？,医学前辈要求：,合格医生,应该能依靠询问病史、查体和必要的常规检查对,60%-70%,的病做出,诊断。,应首先充分依靠视、触、叩、听的基本功，做出初步判断，而把特殊检查手段作为诊断的客观证据（验证你的发现,）。,更需要在临床思维基础上发挥,听诊器,和各种简单诊病工具的,作用。,单纯观察事物是不全面的，还必须经过大脑的思考,-Mickael Zatouroff,概 述,心的重要作用,心脏是人体的重要器官，它是连接动、静脉的,枢纽,，是心血管系统的,“,动力泵,”,，成年人一般每分钟心跳,70,80,次，随着心脏每次收缩将携带,氧气,和,营养物质,的血流输送到全身，以供给各组织细胞代谢需要。,一,、,心的位置和外形,Location of heart,位于纵隔内，,2/3,居于正中线左侧，,1/3,居于右侧,胸壁投影,心脏的外形,1,2,10,9,8,7,6,5,4,3,心脏由心肌组织构成，具瓣膜结构，分隔为心房心室并与血管连通,二,、,心脏的泵血功能,通过心肌细胞电活动，心脏交替进行收缩和舒张，以及瓣膜规律性开,/,关，实现,泵血功能,Common abbreviations used to refer to chambers:,RA,right atrium,RV,right ventricle,LA,left atrium,LV,left ventricle,AV,atrioventricular valve,Left AV,left atrioventricular valve,Right AV,-right atrioventricular valve,SL,semilunar valve,Aortic semilunar valve,Pulmonary semilunar valve,Bicuspid valve,Tricuspid valve,Conducting System of Heart,三、胸部体表,标志,Chest Landmarks,Count interspaces,Identify your.,Midsternal line,Midclavicular line,Anterior axillary line,Midaxillary line,Chest Landmarks,视诊,(Inspection),触诊,(Palpation),叩诊,(Percussion),心 脏 检,查,Heart Physical,Asessment,心脏检查,视诊,触诊,叩诊,方法,内容,听诊,方法,内容,方法,方法,内容,内容,心前区,隆起,心尖搏动,心前区,搏动,心尖搏动,震颤,心包,摩擦感,正常,浊音界,浊音界,改变意义,心率,心律,心音,心音改变,额外心音,杂音,心脏检查,的,基本要求,安静的环境,适宜的室温，最好不低于,20,适当的光线，来自患者的左侧,患者仰卧位或坐位，应充分坦露胸部,检查者在患者右侧,检查者应全神贯注，按规范,的检查手法，一丝不苟地仔,细检查，以便全面分析,心 脏 视 诊,Inspection,一、视诊内容,心前区外形,心尖搏动,心前区异常搏动,二、视诊方法,1.,胸部正位观察,2.,胸廓的切线位平视,站在患者的右侧,视线与胸廓同高,切线位观察,三、心前区外形,1,、正常心前区,Normal Precordium,心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷,2.,心前区隆起,儿童生长发育完成前，心脏肥大挤压影响,胸廓正常发育所至,胸骨下段及胸骨左缘,3,、,4,、,5,肋骨与肋间局部隆起,LL,先天性,-,法鲁氏四联,征,肺动脉瓣狭窄,后天性,-,风湿性,二尖瓣狭窄,伴大量渗液的,慢性心包炎,二尖瓣狭窄,左房血流入左室受阻,左房代偿性扩张、肥大,左房血液淤积,肺静脉回流受阻,肺淤血、水肿,漏出性出血,腔静脉回流受阻,体循环淤血,血液流经狭窄口引起漩涡,心尖部舒张期,隆隆样杂音,呼吸困难，咳嗽，,咳粉红色泡沫样痰,颈静脉怒张、肝脾肿大,下肢浮肿,肺内小,A,收缩,肺,A,压升高,右室扩张,右房淤血,右室代偿性肥大,血流动力学变化,四、心尖搏动,apical impules,1.,概念：,心室收缩时心脏摆动，,心尖冲击心前区胸壁,相应部位，使局部肋,间组织向外搏动,Myocardium,位置、,强弱,范围,心尖搏动改变,2.,正常心尖搏动,位置：,第,5,肋间左锁骨中线内,0.5,1.0cm,范围：,2.0-2.5cm,方向：,收缩时向外搏动,意义：,代表收缩期,提示心尖位置,心脏大小,收缩强度,DA,3.,心尖搏动移位,-,生理因素,体位改变的影响,体型影响,瘦长型,矮胖体型、小儿、妊娠,时,呼吸,深,吸气,深,呼气,心尖搏动移位,-,病理因素,4.,心尖搏动强度与范围,-,生理因素,胸壁厚度和肋间隙宽度,胸壁增厚、肋间变窄,-,弱，范围小,胸壁薄、肋间增宽,-,强，范围大,剧烈运动或情绪激动,-,增强,Hypertensive Heart Disease,L ventricular hypertrophy,Stiff myocardium,susceptible to infarction,reduced compliance&stroke volume,increases diffusion distance,Predisposed to atherosclerosis,End result is often CHF,MI,or arrhythmias,心尖搏动,强度与范围,-,病理因素,心尖搏动,心脏因素：左室肥大,心外因素：甲亢、发热、严重贫血,心尖搏动,心脏因素：,AMI,、扩张性心肌病、心包积液,心外因素：肺气肿、左侧大量胸水、气胸,5.,负,性心尖搏动,I,n,ward,impulse,概念：,心脏收缩时，心尖搏动内陷,意义：,粘连性心包炎,或心包与周围组织广泛粘连,重度右心室肥厚,五、心前区异常搏动,Abnormal impulse,胸骨左缘,3,、,4,肋间搏动：,右室肥大,胸骨左缘第,2,肋间搏动：,肺动脉高压,胸骨右缘第,2,肋间搏动：,升主动脉扩张或升主动脉瘤,AA,剑突下搏动：,可见于右室肥大或腹主动脉搏动,-,鉴别,L,深吸气,以手指平放剑突下，向上后方加压,剑突下搏动的鉴别,心 脏 触 诊,Palpation,Palpation,Palpate the,apical impulse,(the,point of maximal impulse,or,PMI,):,Location:,one intercostal space(usually 5,th,ICS)at left MCL,Size:,normally 1 cm,2 cm,Amplitude:,normally a shot,gentle tap,Duration:,short,normally occupies only first half of systole.,Ask the client“,to exhale then hold it,”or turn him to the left side.,一、心脏触诊内容,心尖搏动及心前区搏动,apical impulse,震颤,thrill,心包摩擦感,pericardial friction rub,二、触诊方法,用右手全手掌开始,手掌尺侧,示指、中指的指腹,三、心尖与心前区搏动,临床意义,证实视诊所见的异常搏动，,较视诊更准确,检查不能视到的心尖搏动,心前区其他部位的搏动,心尖外向运动标志着心室收缩期,有助于确定第一心音,心尖区抬举性搏动,-,左室肥厚的可靠体征,心尖搏动范围的测量,AA,四、震颤,thrill,猫喘,概念：,是触诊时手掌感觉到的一种细小振动,是器质性心脏病的特征性体征之一,机制：,与杂音相同,血液由层流 湍流,摸得着的心脏杂音,震颤与杂音,有震颤多可听到响亮的杂音,听到杂音不一定能触到震颤,低音调杂音（二尖瓣狭窄）,-,例外,触觉对低频振动较敏感,听觉对高频振动较敏感,触及震颤则可肯定心脏有器质性病,常见于先心病及心脏瓣膜狭窄时,震颤的临床意义,按出现的时期可分为,收缩期震颤,舒张期震颤,连续性震颤,确定其部位、时相,收缩期震颤,出现部位（提示病变部位）,舒张期震颤,出现时相（提示病变性质）,心,前区震颤的临床,意义,时 相,部 位,常 见 疾 病,收缩期,胸骨右缘第二肋间,主动脉瓣狭窄,(,风湿性、先天性、老年性,),胸骨左缘第二肋间,肺动脉瓣狭窄,(,先天性,),胸骨左缘第,3-4,肋间,室间隔缺损,(,先天性,),心尖区,重度二尖瓣关闭不全,(,风湿性与非风湿性,),舒张期,心尖区,二尖瓣狭窄,(,风湿性,),连续性,胸骨左缘第二肋间,动脉导管未闭,(,先天性,),五、心包摩擦感,机理,急性心包炎时，纤维素渗出致心包表面粗糙，脏壁层摩擦产生震动，传到胸壁,临床意义,各种心包炎,心包积液,-,消失,心包摩擦感,部位：,心前区、胸骨左缘第,3-4,肋间,时相：,收缩期、舒张期,性质：,粗糙,磨擦,感（似皮革相互摩擦）,收缩期,坐位前倾,呼气末,鉴别：,心 脏 叩 诊,Percussion,一、叩诊目的,目的：,确定心界的大小及形状,叩诊结果：,相对浊音区,心脏的实际大小,绝对浊音区,心脏未被肺覆盖部分,二、叩诊内容,叩诊方法,正常心浊音界,心浊音界各部份的组成,心浊音界改变及其临床意义,三、叩诊方法,手法,坐位,-,板指与肋间垂直,平卧位,-,板指与肋间平行,力度,轻重适中,扳指,移动距离,Percussion of the chest for cardiac border,叩诊顺序,由左而右,由下而上,由外而内,左侧,-,由心尖搏动外,2-3cm,处开始,逐个肋间向上，直至第,2,肋间,右侧,-,先叩出肝上界，其上一肋间,逐个肋间向上，直至第,2,肋间,心浊音界,测量,标记各肋间叩得的浊音界,直尺测量各标记点至胸骨中线的垂直距离,再测量左锁骨中线至胸骨中线的距离,LL,四、正常成人心脏相对浊音界,注：,左锁骨中线距前正中线为,8,10cm,右界（,cm,）,肋间,左界（,cm,）,2-3,2-3,2-4,2-3,3.5-4.5,5-6,7-9,五、心界各部分组成,左界,-2,肋间：肺动脉段,-3,肋间：左心耳,-4,、,5,肋间为左心室,右界,LL,-2,肋间：升主,A,、上腔,V,-3,肋间以下为右心房,心腰,六、心浊音界改变及临床意义,心脏本身因素,心外因素,(,一,),心脏本身因素,1.,左心室增大,心左界,向左下扩大,心尖搏动,向左下移位,心腰加深,心浊音界呈,靴型,见于,主动脉瓣关闭不全,心尖搏动,左心室长大,肥厚型心肌病,主动脉瓣关闭不全,2.,右心室增大,轻度增大,时，仅心,绝对浊音界,增大,显著增大,时，心界向左右扩大,向左增大为主，不向下扩大,心尖,搏动向左移位，甚至稍向上,因心脏长轴顺钟向转位,见于肺心病、房间隔缺损,3.,双心室扩大,心浊音界,向两侧扩大，,且左界向左下扩大,心尖搏动,向左下移位,称,普大形心,常见于扩张型心肌病、,重症心肌炎、全心衰竭,4.,左房及肺动脉段扩大,胸骨左缘第,2,、,3,肋间,心浊音界,向外扩大,心腰饱满或膨出,心界如,梨型,常见于,二尖瓣狭窄,5.,心包积液,心界,向两侧扩大,-,相对、绝对浊音界,几乎相同,心界,随体位而变,特征,-,坐位时心界呈烧瓶样,-,仰卧位时心底部浊音,区增宽，呈球型,（二）、心外因素,1.,大量,胸腔积液,、气胸等,-,心脏向健侧移位,2.,胸膜增厚与肺不张,-,心脏向患侧移位,3.,横膈位置上移（,腹腔巨大肿瘤,或腹水）,-,心脏横位，浊音界向左增大上移,4.,肺气肿,emphysema,-,浊音界缩小,课堂测试题,1,、下列哪种情况仅有心尖搏动强度改变而无位置改变,?,A,右位心,B,左侧胸腔大量积液,C,大量腹水,D,正常人左侧卧位,E,正常身高的肥胖者,2.,剑突下异常搏动见于下列哪种情况：,A.,右心室肥大,B.,左心室肥大,C.,大量腹水,D.,右位心,E.,门静脉高压,3,心尖部抬举性心尖搏动提示：,A.,左心房肥大,B.,左心室肥大,C.,右心房肥大,D.,右心室肥大,E.,左、右心室肥大,4,、心脏触诊常用手的部位有，除外：,A.,右手全手掌,B.,手掌尺侧,C.,示指、中指指腹,D.,大拇指指腹,E.,单一示指指腹,5,、,关于震颤与杂音的关系下列哪项正确,?,A,震颤与杂音产生机制不同,B,听到杂音一定能触到震颤,C,低频振动容易听到,D,高频振动容易触及,E,一定条件下，杂音越响，震颤越强,6,、,关于心前区震颤的叙述，下列哪项正确,?,A,狭窄越重，震颤越强,B,有震颤则肯定有器质性心脏病,C,有震颤多可听到响亮的杂音,D,震颤是视诊时看到的一种细小振动,E,只有瓣膜口狭窄才产生震颤,7,、心浊音界的组成下列哪项错误：,A.,左第,2,肋间处相应于肺动脉段,B.,左第,3,肋间为左心耳,C.,左第,4-5,肋间为左心室,D.,右第,3,肋间以下为右心房,E.,右第,2,肋间为肺动脉段和上腔静脉,8.,有关心脏叩诊，下列哪项错误：,叩心脏绝对浊音界，反映心脏实际大小,叩心脏相对浊音界，反映心脏实际大小,C.,板指与心脏长轴平行或与肋间平行,D.,先叩左界，后叩右界,E.,自下而上，由外向内,9.,使心尖搏动向健侧移位的因素有：,A.,气胸,B.,胸腔积液,C.,胸膜粘连,D.,肺不张,E.,胸膜心包粘连,10,双心室增大时心浊音界出现哪种改变,?,A,向左下扩大,B,向左右扩大，向左增大明显,C,坐位时呈三角形，仰卧位时心底部浊音区增宽,D,向两侧扩大，且左界向下扩大,E,第,3,，,4,，,5,肋间心浊音界向外扩大,复习,心脏视、触、叩诊方法及内容,心前区隆起,临床意义,心尖搏动改变的生理及病理意义,剑突下搏动鉴别方法,心脏震颤,临床意义,正常心浊音界的组成,心脏浊音界改变及临床意义,重要名词,抬举性心尖搏动,负性心尖搏动,心包摩擦感,主动脉型心,(,靴形心,),普大型心,二尖瓣型心,(,梨形心,),谢谢！,武汉女患者切除囊肿实体,46,斤,8,年前患病，囊肿在其腹中逐年长大。近,3,年来，她走路也得人搀扶。身高仅,1.51,米的体重竟达,89,公斤。此次，共抽出,16200,毫升液体,大量积液：外高,内低的弧形,液影,超过下肺野范围,可视为大量。,