晚期肺腺癌伴脑转移病例分享.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,晚期肺腺癌伴脑转移,病例分享,简要病史,患者，女，,83,岁，宁波人。,2016.7.5,入院。,主诉：活动后胸闷气促干咳,5,天。,门诊胸片：左侧胸腔大量积液。,既往史：慢阻肺病史,6,年，高血压,30,年、糖尿病,4,年,15,年前“膀胱癌切除术”，,4,年前“右膝关节置换术”。,家族史：,1,兄死于“肺癌”。,体格检查,T37.1,，,P84/,分，,R24/,分，,BP165/85mmHg,。,肥胖，神志清，精神软，心率,84/,分，律齐，未及杂音。,左侧呼吸音低，叩诊浊音，未及干湿罗音。,腹部略膨隆，移动性浊音阴性，腹部无压痛。,双下肢无水肿。,辅助检查,三大常规正常。,血,D,二聚体：,3878 ng/ml,，,BNP:142 ng/ml,。,血气分析：,PH 7.33,，,PCO,2,56.2mmHg,，,PO,2,56mmHg,，,HCO,3,-,，,28.6mmol/l,。,血,CEA:25.74ng/ml,，胸水,CEA:41.18ng/ml,。,胸水常规：,RBC5000/ul,，,WBC1193/ul,，淋巴细胞,97%,。,胸水生化：总蛋白,40.6g/l,，,ADA 8.1 U/l,，,LDH 403 IU/l,。,胸水脱落细胞,EGFR,基因,2016.7.12 PET-CT,2016.7.12 PET-CT,诊断,左肺腺癌伴恶性胸腔积液,右侧锁骨上、纵隔、左肺门淋巴结转移,肝脏多发转移、骶骨转移、,脑多发转移,分期：,T3N3M1b,，,IV,期,基因突变：,Exon21,，,L858R,突变阳性,2,型糖尿病，高血压病,膀胱癌术后，右膝关节置换术后,慢阻肺，,型呼吸衰竭,下一步治疗,首选,EGFR-TKI,吉非替尼,250mg,qd,头颅放疗？请放疗科会诊，考虑目前无症状，建议靶向治疗后动态观察。,吉非替尼单药治疗,EGFR,突变的肺腺癌伴脑转移,日本进行的一项前瞻性,II,期临床研究,该试验验证了吉非替尼单药对于,EGFR,突变伴脑转移患者的疗效令人满意，,ORR,：,87.8%,，并能有一半的患者可以延迟,1.5,年的至放疗时间。,All patients,Patients number,41,CR,13(31.7%),PR,23(56.1%),CR+PR,36(87.8%),SD,4(9.8%),PD,1(2.4%),T.luchi,et al.Lung Cancer,82(2013)282-287,mCNS PFS:14.5,个月,(95%CI 10.218.3),mOS:21.9,个月,(95%CI 18.530.3,),All patients,Patients number,41,CR,13(31.7%),PR,23(56.1%),CR+PR,36(87.8%),SD,4(9.8%),PD,1(2.4%),对于初治伴有脑转移的,EGFR,突变患者,TKI,局部治疗是标准治疗,7.12,开始吉非替尼片,1#qd po,靶向治疗。,治疗后有皮肤轻度瘙痒，无皮疹，有腹泻，为黄水样泻，每天,3-10,次，每次量不多，无头痛，无恶性呕吐。,嘱,1,月后评估。,疗效评估,1,月后入院评估疗效，,16.8.12,胸部,CT,（,PR,）。,8.16,查头颅增强,MRI,：多发性脑转移瘤（,SD,）。,请放化疗科会诊表示：患者颅内转移症状不明显，可暂不行全脑放疗，观察颅内病灶变化，如出现恶心呕吐等颅内转移病灶引起的症状，可行全脑放疗。,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,16.8.12,胸部,CT,2016.7.12-2016.8.12,2016.7.12-2016.8.12,病情变化,2016.8.24-8.26,患者反复多次出现意识不清，四肢强直伴抽搐，牙关紧闭，双眼上翻凝视，口唇紫绀，查血气分析,PCO,2,51.2mmHg,，血糖,7.5mmol/l,，考虑脑转移瘤引起症状性癫痫发作，给予地西泮针、丙戊酸钠针静脉微泵维持。,癫痫间歇时神志尚清，能进食，伴腹泻、呕吐，无发热。,8.26,在丙戊酸钠针静脉微泵维持时再次出现癫痫大发作，神经科会诊后加用左乙拉西坦片（开普兰）,0.25bid,口服。,放疗科会诊：目前病情严重，随时有生命危险，不适宜放疗。,如何沟通及处理,谈预后，告病危,进一步处理困难，医生已经尽力了！,死马当活医：,AZD9291,家属总动员，,24,小时内从香港购药,病情变化,8.27,开始改奥西替尼（,AZD9291,）,80mg qd,靶向治疗。,8.28,神志尚清，精神极软，丙戊酸钠静脉维持,+,开普兰片,0.25bid,口服，癫痫未发，无尿意，膀胱充盈明显，留置导尿，导出,600ml,尿液。,-,尿潴留,8.29,呕吐,1,次，呕出大量胃内容物后神志不清，皮氧下降至,50%,，吸痰吸出大量黄色胃内容物，出现发热,39.5,，查血气分析,PCO,2,107.3mmHg,，血糖,8.6mmol/l,，考虑吸入性肺炎，,型呼吸衰竭，肺性脑病，继续丙戊酸钠针、左乙拉西坦片抗癫痫，加用比阿培南针抗感染、尼可刹米针微泵维持，鼻饲流质。建议气管插管。,病情变化,8.30-9.1,均昏迷状态及反复多次呕吐，加用甘露醇针,bid+,速尿针,bid,交替。,9.2,后神志逐渐转清，呕吐逐渐好转，能自主小便，腹泻,5-10,次,/,天，存在日夜颠倒，喜怒无常，丙戊酸钠改为片剂,0.5bid,、左乙拉西坦片减量至,0.125bid,，未再发生癫痫。,9.17,出院继续丙戊酸钠,0.5bid,预防癫痫，继续奥西替尼（,AZD9291,）,80mg qd,靶向治疗，易蒙停止泻，唑来膦酸每月,1,次。,转归,出院后神志精神均好转，进食可，无恶心、呕吐，睡眠可，大便每天,2-5,次，糊状便，量不多，能玩麻将。,2016.10.28,复查胸部,CT,：,1.,左肺下叶软组织影伴左侧胸腔积液。,2.,胆囊结石，胆囊炎。,3.,双肾结石可能。（对比,2016-8-12,，左肺下叶软组织密度影范围缩小，胸腔积液减少）,2016.10.28,头颅,MRI,增强：,1.,颅内多发结节：结合病史，脑转移瘤。,2.,双侧基底节区多发腔隙灶、轻度脑萎缩、脑白质变性。,(,对比,2016-08-16,，右侧顶叶及左侧枕叶病灶缩小，两侧基底节区结节稍缩小，余情况相近）,10.29,停丙戊酸钠片，至今未发生癫痫。,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,2016.8.12-2016.10.28,2016.8.12-2016.10.28,2016.8.12-2016.10.28,2016.8.12-2016.10.28,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.10.28,头颅增强,MRI,2016.8.16-2016.10.28,2017-4,月复查,自我感觉很好，生活能自理,胸部,CT,：,4,头颅,MRI,：,2017,肿瘤指标：,CEA,（,2016.7,）,15.36,，（,2016.10,）,11,64,（,2017.4,）,3.17,上腹部,B,超未见异常,.,-,.,头颅,2017.2.18,2016.10.28,胸部,CT,2016.10.28,胸部,CT,体会,晚期肺腺癌,EGFR,基因敏感突变使用吉非替尼一线治疗疗效显著，可以作为伴脑转移的一线治疗,奥西替尼（,AZD9291,）通过血脑屏障，可能使得晚期肺腺癌,EGFR,基因敏感突变伴脑转移患者受益。,奥西替尼作为,EGFR,敏感突变一线治疗，疗效肯定，但一线治疗后耐药机制不明，故一线治疗的地位不明确。,谢谢,