儿科学教学课件：营养和营养性疾病.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,营养和营养性疾病,2,内容,营养基础,婴儿喂养,母乳喂养,/,部分母乳喂养,/,人工喂养,蛋白质,热能营养不良,小儿肥胖症,维生素缺乏症,维生素,D,缺乏性佝偻病,佝偻病性手足搐搦症,3,小儿营养基础,营养：,是指人体获得和利用食物维持生命活动的整个过程。,营养素：,食物中经过消化、吸收和代谢能够维持生命活动的物质。,4,膳食参考摄入量 包括,4,部分,（,Dietary,Reference Intakes,，,DRIs),估计平均需要量,EAR,推荐营养摄入量,RNI,RNI=EAR+2SD,适当摄入量,AI,可耐受上限摄入水平,UL,5,营养素,能量,：,宏量营养素,(,蛋白质、脂类、碳水化合物）,微量营养素（维生素与矿物质）,其他膳食成份（膳食纤维和水）,6,能量代谢,1.,基础代谢率,：,2.,食物的热力作用,（,TEF,）,：,3.,活动消耗,：,4.,排泄的消耗,：,5.,生长所需,：此为小儿特有的,7,宏量营养素,蛋白质：,8,种必需氨基酸,(,鸡蛋、色拉、酥饼一两,),体内不能合成，占总能量的,8-15%,。,脂类：脂肪、胆固醇、磷脂的总称。占总能量的,45%,。随着年龄的长大，下降至,25-30%,。,碳水化合物：占总能量的,50-60%,。,8,微量营养素,矿物质,常量元素：每日需要量在,100mg,以上。,微量元素：体内含量少，有一定的生理功能。,维生素,脂溶性排泄缓慢，缺乏时症状出现迟，过量易中毒。,水溶性排泄快，不易储存，需每日供给，缺乏后迅速出现症状，过量不易中毒。,9,其他膳食成份,膳食纤维,不被小肠酶消化的非淀粉多糖，吸收大肠水分，增加大便体积，促进肠蠕动。,水,参与所有的新陈代谢和体温调节，是人体重要的成分。,10,母乳喂养,母乳分期和量,：,母乳成份,：,母乳喂养的优点,：,喂养方法：,早开奶，母婴同室，按需喂哺，哺毕拍背排气。,辅食添加：,原则,/,顺序,断奶：,10-12,月,11,母乳分期和量,1.,初乳,(,产后,4,天内,),：每天,250-500ml,2.,过渡乳（,5-10,天）：,500ml,左右,3.,成熟乳（,11,天,-9,个月）：,700-1000ml,4.,晚乳,(10,个月以后,),：量和营养成份渐减少,12,母乳成份,-1,1.,蛋白质：,白蛋白多酪蛋白少，在胃内形成凝块小。牛磺酸,婴儿的脑发育,2.,脂肪：,丰富的必需脂肪酸；脂肪颗粒小，较多解脂酶,3.,碳水化合物：,乙型乳糖为主，促进肠道双歧杆菌生长，消化不良的发生率较低,4.,维生素：,维生素,D,、,K,较少,5.,矿物质：,钙：磷,=2,：,1,易于吸收。铁吸收率高，还含锌、铜、碘等。,13,母乳成份,-2,6.,酶：,较多的消化酶如淀粉酶、乳脂酶等,7.,免疫成分：,(1),分泌型,sIgA,：,(2),乳铁蛋白：,(3),溶菌酶及其他：溶菌酶，补体和双歧因子,;(4),细胞成分：巨噬细胞（占,90%,），其余为淋巴细胞和粒细胞等。,14,母乳喂养的优点,1.,营养丰富，易消化吸收，蛋白质、脂肪、糖的比例；,2.,钙磷比例适宜，含微量元素锌、铜较多；,3.,母乳含优质蛋白质、必需氨基酸及乳糖较多，有利于婴儿大脑发育；,4.,母乳缓冲力小，对胃酸中和作用弱，有利于消化；,5.,母乳含有多种免疫物质或因子，具有增进婴儿免疫的作用；,15,母乳喂养的优点,6.,有利于促进母子感情；,7.,温度及泌乳速度适宜；,8.,经济方便。,16,辅食添加,原则,从少到多,；,由稀到稠,；,从细到粗,；,从一种到多种,；,在婴儿健康、消化功能正常时添加,。,17,辅食添加,顺序,1-3,月加果汁、菜汁、鱼肝油,4-6,月加米糊、面糊、稀粥、蛋黄、鱼泥、菜泥、及豆腐,7-9,月加食鱼、肉末、饼干、面包、烂面等,10-12,月加粥、软饭、挂面、带馅食品等，逐渐正常,18,人工喂养,强调尽量吃到初乳。,鲜牛奶：,纠正,三步骤,稀释，加糖，加热,奶制品：按重量,1,：,8,，按体积,1,：,4,稀释,牛乳量计算法：按每日能量需要计算,19,维生素,D,缺乏性佝偻病,定义：,维生素,D,的,来源,/,主要生理功能：,病因,/,发病机制：,临床表现：,主要表现,/,分期,诊断,/,鉴别诊断,预防：生后,2-4,周始服用,VitD,每天,400-800U,治疗：,20,定义,是由于儿童体内维生素,D,不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。,21,维生素,D,的来源,1.,母体,胎儿的转运,2.,外源性：食物或药物,3.,内源性：皮肤中的,7-,脱氢胆骨化醇经日光紫外线照射。,维生素,D,的转运,皮肤紫外线照射 食物中摄入,25-,羟化酶（肝）,25-(OH)D,3,1-,羟化酶（肾）,1,25-(OH),2,D,3,（有生物活性）,22,23,维生素,D,的生理和调节,生理功能,1.,促进小肠粘膜对,Ca,、,P,的吸收。,2.,促进旧骨溶解，有利于骨盐沉着。,3.,促进肾小管对,Ca,、,P,的重吸收，减少尿磷的排出。,24,调节功能,自身反馈作用,血钙、磷浓度与甲状旁腺、降钙素调节,25,病 因,1.,围生期维生素,D,不足,2.,日光照射不足,：,3.,维生素,D,摄入不足,：,4.,生长过速：,5.,疾病因素：,胃肠道疾病，肝肾疾病。,6.,药物影响,：抗癫痫药，糖皮质激素。,26,发病机制,-CaP,乘积不足,维生素,D,缺乏,骨样组织 ,肠钙磷吸收减少,钙化障碍 ,血钙降低,甲状旁腺代偿机能,尿磷排出增加,增加 不足,旧骨脱钙增加 骨钙不能游离,血磷降低 血钙正常或降低 血钙降低,骨样组织 ,钙磷乘积降低 佝偻病性,堆积 手足搐搦症,佝偻病,27,主要表现,/,分期,主要表现：,骨骼改变、肌肉松驰和神经兴奋性的改变,。,临床上分四期,：,初期,/,激期,/,恢复期,/,后遗症期,28,初期表现,非特异性神经精神症状：易激惹、夜惊、烦躁、睡眠不安，多汗，枕秃。,无明显骨骼改变，,X,线改变不明显。血,Ca,正常或稍低，血,P,降低，,CaP,乘积稍低（,30-40,），,AKP,正常或稍高。血清,VitD,3,明显降低。,活动期表现,29,30,激期表现,-1,骨骼改变：,头部,/,胸部,/,四肢和其他,全身肌肉松驰：抬头、坐、立、行、说话都迟；蛙状腹；肝脾韧带松驰。,神经发育迟缓：表情淡漠，语言发育迟缓。,伴发症状：免疫力低下易发生上感、肺炎，伴贫血，易骨折。,31,激期表现,-2,实验室：血,Ca,稍降低，血,P,明显降低，,CaP30,，,AKP,显著增高，,VitD,3,明显下降。,X,线：干骺端增宽，临时钙化带模糊或消失，呈毛刷状，有杯口状改变。骨骺软骨明显增厚，骨骺与干骺端的距离加大，骨质普遍稀疏，皮质变薄，可有弯曲畸型或病理性骨折。,32,头 部,A.,颅骨软化：,3-6,个月,B.,方颅,：,8-9,个月以上患儿,C.,前囟增大及闭合延迟：,2-3,岁才闭合,D.,出牙延迟：,1,岁才出牙，,3,岁才出齐,33,34,胸部（多见于,1,岁左右）,A.,肋骨串珠：第,7-10,肋最明显，串珠状,B.,肋膈沟（,赫氏沟,）,：膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷，同时其下部因腹大而外翻，形成一条沿肋骨走向的横沟，称肋膈沟。,C.,鸡胸或漏斗胸：,35,36,四肢和其他,手脚镯征：钝圆形环状隆起。,O,与,X,型腿,：小儿开始行、走后,3cm,为重度。,其他：脊柱后突或侧弯，骨盆呈扁平状。,37,38,恢复期,和,后遗症期,恢复期：症状、体征减轻或消失，血清,Ca,逐渐恢复，血清,P,恢复较快，,CaP30,，,AKP,恢复较慢。,后遗症期：,3,岁以后小儿，不同程度的骨骼畸型。,佝偻病临床,4,期特点,39,40,鉴别诊断,1.,呆小病（甲减）：,TSH,异常。,2.,软骨发育不良,：武大郎样外貌,3.,抗维生素,D,佝偻病,：使用一般剂量的维生素,D,均无效。,41,返回,42,抗维生素,D,佝偻病,(1),低血,P,抗维生素,D,佝偻病：肾小管再吸收,P,及肠道吸收,P,的原发性缺陷所致。,(2),远端肾小管性酸中毒：远曲小管泌,H,不足，继发甲状旁腺功能亢进，硷性尿、代谢性酸中毒、高氯低钾。,(3),维生素,D,依赖性佝偻病：肾,1-,羟化酶缺陷或靶器官对,1,25-(OH),2,D,3,没反应。,(4),肾性佝偻病：肾的慢性疾病影响羟化。,(5),肝性佝偻病：肝的慢性疾病影响羟化。,返回,43,治 疗,目的：控制活动期，防止骨骼畸形,链接,44,治疗（口服法）,补充维生素,D,：,VitD2000-5000IU/,日,4-6,周，改预防量,400-600IU/,日，治疗一月后要复查。,补充钙剂。,其他辅助治疗。,45,突击疗法,VitD,3,30,万,U,肌注一次，,3,月后改预防量口服。,返回,46,预 防,保证儿童每日获得维生素,D400IU,是预防和治疗的关键。,围生期,婴幼儿期,47,佝偻病性手足搐搦症,病因和发病机理,：,临床表现：,典型发作,/,隐慝型,诊断,/,鉴别诊断,：,治疗,：,48,病因和发病机理,直接原因,是血清的,钙离子,浓度降低,。总钙低于,1.75-1.88mmol/L(7-7.5mg/dl),或离子钙低于,1.0mmol/L(4mg/dl),血清钙离子浓度受以下因素影响：血,PH,/,血浆蛋白浓度,/,血,P,浓度,手足搐搦症的促发因素：,49,手足搐搦症的促发因素,1.,在,VitD,缺乏的早期，甲状旁腺反应迟钝。,2.VitD,治疗初期或初春紫外线照射增多时。,3.,发热、感染、饥饿，长期腹泻或慢性疾病。,4.,输注碱性液过多、严重呕吐、过度换气。,5.,早产儿贮钙不足，或人工喂养含磷过高的奶制品。,返回,50,隐慝型,面神经征（,Chvostek,征）,：,用指尖或叩诊锤骤击颧弓和口角间的面颊部（第七颅神经孔处），引起同侧眼睑和口角抽动为阳性。,腓反射,：用叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩为阳性。,手痉挛征（,Trousseau,征）,：,用血压计袖带包裹上臂使血压值维持在收缩压与舒张压之间，,5,分钟内该手出现痉挛为阳性。,返回,51,典型发作,1.,无热惊厥,：,2.,手足搐搦,：,3.,喉痉挛,：,52,诊 断,当遇惊厥，抽搐后神志清醒，无高热或神经系统症状，有,VitD,缺乏病史或佝偻病体征，冬末春初发病者，首先考虑本病。,53,鉴别诊断,无热惊厥鉴别：,(1),低血糖,(2),低镁血症,(3),婴儿痉挛症,(4),甲状旁腺功能减退,中枢神经系统感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿,喉痉挛与急性喉炎鉴别,返回,54,治疗：,一救二钙三补,D,1.,急救处理,：,1,）,喉痉挛者立即将舌尖拉出口外，进行人工呼吸或加压给氧，必要时进行气管插管。,2,）惊厥者予安定或,10%,水合氯醛灌肠。,2.,钙剂疗法,：用,10%,葡萄糖酸钙,5-10ml,缓慢静推，抽搐停止后改用口服钙剂。,3.,VitD,疗法,：抽搐控制后，应用,VitD,制剂。,55,蛋白质,能量营养不良,定义,/,临床特征,：,病因：,喂养因素,/,疾病因素,病理生理：,新陈代谢失常,/,组织器官功能低下,临床表现,并发症,实验室检查,/,诊断,/,分型和分度,预防,/,治疗,56,定义,/,临床特征,定义：缺乏能量和（或）蛋白质,临床特征：体重下降，渐进性消瘦或水肿，皮下脂肪减少，各器官功能紊乱。,返回,57,新陈代谢失常,1.,蛋白质代谢：总蛋白和白蛋白减少，低蛋白水肿,2.,脂肪代谢：血清胆固醇下降，肝脂肪浸润及变性,3.,糖代谢：糖元不足或消耗过多，血糖偏低,4.,水盐代谢：细胞外液呈低渗性，易发生低渗性脱水、酸中毒、低钾血症、低钙血症,5.,体温调节：体温偏低,返回,58,组织器官功能低下,1.,消化功能低下：易发生腹泻,2.,循环功能低下：心肌收缩力减弱,3.,肾功能障碍：浓缩能力减低和尿比重下降,4.,中枢神经系统处于抑制状态：精神抑制与烦躁不安交替出现,5.,免疫功能低下：特异性及非特异性免疫,返回,59,临床表现,1.,体重不增最先出现,，继之体重下降,2.,皮下脂肪减少或消失，顺序为：腹部,-,躯干,-,臀部,-,四肢,-,面颊部,3.,其他表现：低体温、脉搏缓慢、基础代谢率降低，食欲低下，常有便秘，并可有饥饿性腹泻，严重者水肿,60,分 度,分度：轻 中 重,体重下降：,15-25%25-40%40%,皮下脂肪：,0.8-0.4cm 0.4cm,消失,返回,61,并发症,1.,营养性贫血：,2.,各种维生素缺乏：,3.,感染：,4.,自发性低血糖：,返回,62,分型和分度,（一）,体重低下：,（二）,生长迟缓：,（三）,消瘦：,返回,63,预 防,1.,合理喂养：,2.,合理安排生活制度：,3.,预防各种传染病和矫正先天畸型：,64,治 疗,紧急情况抢救：脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克、自发性低血糖、肾衰,调整饮食及补充营养物质：,1.,轻度：维持原膳食，较早添加含蛋白质和高热量的食物。,2.,中、重度：热量和营养物质供给应由低到高，逐渐增加。,去除病因、加强护理：,促进消化，改善代谢功能：,1.,药物：各种消化酶；补充各种维生素；或应用苯丙酸诺龙，正规胰岛素。,2.,静脉高营养：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等。,3.,输注白蛋白：,65,儿童单纯性肥胖,概念：是由于长期能量摄入量超过 人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过参考值范围的一种营养障碍性疾病。,病因,：,发病机制,：,病理生理,：,临床表现,：,诊断,：,治疗：控制饮食,/,加强运动,/,心理治疗,链接,66,病 因,1.,摄入营养过多：,2.,活动过少：,3.,遗传因素：,4.,其他：,返回,67,发病机制,1.,脂肪细胞理论：脂肪细胞数目增多或体积增大，出生前,3,个月、生后第,1,年及,11-13,岁,2.,能量平衡理论：能量摄入过多或消耗减少,返回,68,病理生理,-1,(,一,),体温调节与能量代谢：用于产热的能量消耗减少，使肥胖者有低体温倾向。,(,二,),脂类代谢：甘油三酯、胆固醇、极低密度脂蛋白及游离脂肪酸增加，而高密度脂蛋白减少。,(,三,),蛋白质代谢：嘌呤代谢异常，血尿酸水平增高，易发生痛风。,69,病理生理,-2,(,四,),内分泌变化：,1.,甲状腺功能：总,T3,、,T4,，游离,T3,、,T4,均正常，但,T3,受体减少,2.,甲状旁腺素及维生素,D,代谢：血清,PTH,水平升高，,D,3,水平也增高,3.,生长激素：血浆生长激素减少，但血浆类胰岛素生长因子正常,4.,性激素：体内雄激素减少，雌激素增高,5.,糖皮质激素：患者尿,17,羟类固醇、,17,酮类固醇、皮质醇均可增加,6.,胰岛素与糖代谢：高胰岛素血症，同时又存在胰岛素抵抗,返回,70,临床表现,婴儿肥胖易患呼吸道感染、哮喘和佝偻病。青春前期肥胖，性成熟也较早，最终高度低于正常小儿。,患儿食欲极好，常有多食、喜食肥肉和油炸食物或甜食的习惯。明显肥胖者可有疲乏感。严重肥胖者可引起肥胖,-,换氧不良综合症。肥胖儿童常有心理障碍。,返回,71,诊 断,体重超过,X+2SD,即为肥胖，,2-3SD,为轻度肥胖，,-4SD,为中度肥胖，,4SD,为严重肥胖。或以体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的,20%,为肥胖，,20-29%,为轻度肥胖，,30-39%,为中度肥胖，,40-59%,为重度肥胖，,60%,为极度肥胖。,返回,72,治疗,原则：减少产热能性食物的摄入和增加机 体对热能的消耗。,措施：饮食疗法和运动疗法。,73,谢 谢！,