内科学教学课件：8结核性胸膜炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸腔积液,pleural effusions,一、胸水的循环机制,正常人的胸膜腔内含有少量液体,(10,15ml),起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡,胸水的循环机制,-,正常情况下,胸腔内的液体主要是来自,壁层,毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）,胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。,正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。,胸水形成的压力梯度,二、病因和发病机制,1,、胸膜毛细血管静水压增高,2,、胸膜通透性增加,3,、胸膜毛细血管胶体渗透压降低,4,、壁层胸膜淋巴管引流障碍,5,、损伤,三、临床表现,一）症状,胸痛：与呼吸相关,呼吸困难：最常见症状,咳嗽,原发疾病的症状,二）体征,气管偏向健侧,患侧胸廓饱满,语颤减弱或消失,积液区叩诊为浊音或实音,积液区呼吸音和语音传导减弱或消失,胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）,心界、肝上界,四、辅助检查：,（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查；,对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。,外观,漏出液,透明清亮，静置不凝固，比重,1.0161.018,；,渗出液,可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重,1.018,血性,胸水呈洗从水样或静脉血样，多见于,肿瘤,，,结核,和,肺栓塞,乳状胸水多为,乳摩胸,。,巧克力,色胸水考虑,阿米巴,肝脓肿破溃入胸腔的可能。,黑色,胸水可能为,曲霉感染,。,黄绿色,胸水见于,风湿关节炎,。,细胞,胸膜炎症时，胸水中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。,漏出液的细胞数常少于,100106/C,，,以淋巴细胞与间皮细胞为主。,渗出液的细胞数常超过,500106/C,。,脓胸时白细胞多达,10000106/C,以上。,中性粒细胞,增生时提示为急性炎症。,淋巴细胞,为主则多为结核性或肿瘤性。,寄生虫感染或结缔组织病时,嗜酸性粒细胞,常增多。,恶性胸水中约有,40%90%,可查到,恶性肿瘤细胞,，反复多次检查可提高检出率。,系统性红斑狼疮并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞。,PH,正常,胸水,PH,接近,7.6,。,PH,降低,可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。,PH,对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖。,病原体,胸水深化查找细菌及培养，有助于病原诊断。,结核性胸膜炎胸水治绽后作结核菌培养，阳性率仅,20%,。,巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体。,蛋白质,渗出液的蛋白含量较高,30g/L,，,胸水,/,血清比值于,0.5,。,漏出液的蛋白含量较低,30g/L,，,胸水,/,血清比值小于,0.5,。,类脂,乳糜胸,胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹,染成红色。,甘油三酯含量,1.24mmg/L,。,胆固醇不高。,假性乳糜胸,脂蛋白电泳可显示乳糜微粒。,胸水呈淡黄或暗褐色。,甘油三酯含量正常。,含胆固醇结晶，,胆固醇含量,5.18mmd/L,。,葡萄糖,测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因。,漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常，而脓胸、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，结核和恶性胸腔积液中含量可,3.3mmd/L,。,酶,LDH,：,渗出液中,LDH,含量增高,200U/L,，,且胸水,/,血清,0.6LDH,是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显。,LDH,500U/L,常提示为恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染。,淀粉酶,：淀粉酶升高可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤。,淀粉酶同功酶测定有助于肿瘤的诊断，如唾液型淀粉酶升高而非食管破 裂，则恶性肿瘤可能性极大。,腺苷脱氨酶,（,ADA,）：,ADA,淋巴细胞内含量较高结核性胸膜炎,ADA,45U/L,，但,HIV,感染合并结核性胸膜炎者，,ADA,不升高。,免疫学检查,结核性胸水：,T,淋巴细胞增高，且以,CD,4,+,为主,r-,干扰素,200pg/ml,。,恶性胸水：,T,淋巴细胞增高。,系统性斑狼胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高，抗体滴度可达,1,：,160,以上。,类风湿关节炎胸水：,C,3,、,C,4,成分降低，免疫复合物含量增高。,肿瘤标志物,癌胚抗原,（,CEA,）：,在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水,CEA,20ug/L,或胸水,/,血清,CEA,1,，,常提示为恶性胸水，其敏感性为,40%60%,，特异性为,70%88%,。,端粒酶,：诊断恶性胸水的敏感性和特异性均大于,90%,。,近年来还开展了,许多肿瘤标志物,检测，如神经元特异性烯醇酶,（,NSE,）、,CYFRA21-1,等，可作为鉴别诊断的参考。,联合检测,多种肿瘤标志物，可,提高阳性检出率,。,胸部,X,线,少量积液,0.3-0.5L,，,X,线仅见肋膈角变钝,胸部,X,线,中量积液：,为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。,右侧肺野一致性密度增高影,上缘呈外高内低的弧形影,影,像,诊,断,X,线,胸部,X,线,大量积液：,外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量,。,胸部,X,线,包裹性积液：,边缘光滑饱满，不随体位而变动,超声检查,超声探测胸腔积液的,灵敏度高,，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“,B”,超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,胸膜活检,经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。,胸腔镜或开胸活检,对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检,支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查,五、诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三,步骤：,一）确定有无胸腔积液,症状,+,体征可以初步诊断,证实诊断：胸部,X,线和,B,超检查,二）区别漏出液和渗出液,漏出液,渗出液,外观,清澈透时、不凝固,透明或混浊或血性，可自行凝固,比重,1.018,1.018,蛋白质,30g/L,30g/L,细胞数,50010,6,/L,50010,6,/L,胸腔积液,/,血清蛋白,0.5,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,0.6,0.6,LDH,200U/L,或小于血清正常值,200U/L,或大于血清正常值,高限的,2/3,高限的,2/3,渗出液诊断（,Light,标准）,胸腔积液,/,血清蛋白比例：,0.5,胸腔积液,/,血清,LDH,比例：,0.6,胸腔积液,LDH,水平大于血清正常值的,2/3,胸腔积液胆固醇浓度,1.56mmol/L,胸腔积液,/,血清胆红素比例：,0.6,血清,-,胸腔积液白蛋白梯度,12g/L,符合以上标准之一即可诊断渗出液,三）胸腔积液的病因诊断,结合病史特点和体征判断,胸穿抽液,:,首先鉴别是漏出液还是渗出液,如果为漏出液，无需进一步检查。,如果为渗出液，需要进一步检查明确病因。,漏出液,的常见病因：,充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液。,肝硬化：多伴腹水。,肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液。,低蛋白血症：多伴全身水肿。,几种常见病因所致胸腔积液的特点,结核性胸膜炎,一、概念,是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、坏死、增生、纤维化等炎性病变。,结核性胸膜炎,二：发病机制：目前认为与二个因素有着重要关系。即结核及其代谢产物的刺激，以及机体对结核菌及其代谢产物的敏感性。,1,、机体对结核菌迟发性高过敏反应：在过去的数十年一直认为它是结核性胸膜炎发病的原因，其主要依据是：（,1,）胸液中结核杆菌检查常为阴性；（,2,）由结核杆菌素刺激产生的,T,细胞可在胸腔积液中可查到；（,3,）,PPD,试验常呈阳性；（,4,）抗结核治疗有效,;(5),若不经抗结核治疗,3,年至,5,年内,2/3,的患者可出现肺内结核；（,6,）部分患者肺内无明显结核灶。,结核性胸膜炎,2,、结核杆菌直接感染胸膜：随着胸腔镜检查和胸膜活检术的推广应用，发生,50,80,患者胸膜有典型的结核病理改变，胸腔镜检查也常发现胸膜上散在的黄白色的小结节，病理证实为结核性肉芽肿。因此以往单用过敏解释结核性胸膜炎的发病是片面的，目前不少学者认为结核杆菌直接感染胸膜是其发病的最主要机制，结核菌入侵胸膜的途径有：（,1,）肺门淋巴结结核的细菌随淋巴逆流至胸膜；（,2,）肺部病变直接蔓延到胸膜；（,3,）血行播散在胸膜上形成粟粒性病灶；（,4,）胸椎结核的椎旁脓肿或肋骨结核胸膜破溃。,结核性胸膜炎,三、主要病理改变,早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出，继而浆液渗出形成胸腔积液，多数,胸膜有结核结节及肉芽肿形成，并可有胸膜干烙样改变及胸膜下广泛的粟粒样结节状病灶。病变可以完全吸收，也可以融合成在病灶，最后形成不同程度的胸膜增厚和钙化。,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,多见于青壮年,可伴有结核中毒症状、,PPD,皮试强阳性,胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势,胸水检查：渗出液、淋巴细胞为主、,ADA,45U/L,，,胸水培养率低,胸膜活检阳性率：,95%,以上,抗结核治疗有效,癌性胸水,恶性胸腔积液,：,指由恶性肿瘤侵犯,胸膜,或转移至,纵隔淋巴结,引起胸水的,产生和吸收,平衡紊乱导致胸水的异常增加。常由,肺癌、乳腺癌和淋巴瘤,引起。胸水多为血性、量大、增长迅速，胸水脱落细胞学检查多能查见恶性肿瘤细胞。,癌性胸水,多见于中老年,病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦,体征上可能有其他远处转移征象,:,如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等,胸水多为血性,量大增长迅速,不易形成包裹,胸水,LDH,500U/L,CEA,20ug/L,ADA,不高,胸部影像学和支纤镜检查可能发现原发肿瘤病灶,胸水脱落细胞学或胸膜活检,可能提供病理依据,抗结核治疗无效,类肺炎性胸腔积液,多有,发热、咳嗽、咳痰和胸痛,血象,:,中性粒细胞计数或比例升高,影像学表现为肺部,渗出性病灶,胸水量一般不多,胸水,:,细胞以,中性粒细胞,为主,糖和,PH,值明显降低,涂片或培养可发现细菌,脓胸,:,积液为脓性,极易形成包裹,慢性脓胸,:,表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷,五、（一,）,治疗,-,结核性胸膜炎,一般治疗,抗结核治疗：,早期、全程、适量、规律、联合,初治,涂阴,常用化疗方案为,2HRZ/4HR,初治,涂阳,常用化疗方案为,2HRZ,E,/4HR,胸穿抽液,:,原则是尽快抽尽液体,避免形成包裹和粘连。,糖皮质激素,:,大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松,20-30mg/d,疗程,46,周,支持治疗,胸腔穿刺注意事项,首次抽液不超过,700ml,以后抽液量不超过,1000ml/,次,过多或过快抽液可能诱发肺水肿,肺水肿处理：吸氧、皮质激素、利尿剂,胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射,(,二,),治疗,-,化脓性胸膜炎,抗菌治疗：选用敏感抗生素,引流：,积极抽吸脓液（可用生理盐水或,2,苏打水冲洗）或胸腔插管行闭式引流,慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者,:,胸膜手术剥离,营养支持,(,三,),治疗,-,癌性胸腔积液,包括原发病和胸腔积液的治疗。,原发病的治疗：全身化疗,+,局部放射治疗,胸腔积液的治疗：引流,+,生物化学性胸膜固定术,恶性胸腔积液经多种治疗后，预后仍不良。,