外科学课件：感染（二）第三节 手部急性化脓性细菌感染.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第三节 手部急性化脓性细菌感染,四川医科大学附属第一医院,甲沟炎,脓性指头炎,手掌侧化脓性腱鞘炎,掌深间隙感染,滑囊炎,1.,病因：大多由,外伤后细菌入侵继发感染引起,：针刺、擦伤、刺伤、逆剥新皮倒刺、剪指甲过深等,2.,致病菌：,金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,1.,手的,掌面皮肤表皮层厚,，角化明显，因此，,皮下脓肿,穿入皮内层，一般,难从表面破溃,，而可形成,哑铃状脓肿,2.,手的,掌面皮下,有很,致密的纤维组织索,，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在,骨膜,（末节手指）、,腱鞘,（近节、中节手指）或,掌筋膜,（掌心），这些纤维将掌面皮下组织分成许多坚韧封闭的小腔，,感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延,，引起,腱鞘炎,，在,手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎，甚至指骨缺血坏死,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,四川医科大学附属第一医院,3.,掌面组织较致密，,手背部,皮下组织较松弛，,淋巴引流（,手指和掌部淋巴毛细管网与淋巴管，除极少数引流到前臂外，大部分经指蹼间隙引流到手背部,）大部分从手掌到手背,，故,手掌面感染时，手背常明显肿胀,，易误诊为手背感染,4.,手部尤其是,手指,，组织结构致密，感染后组织内张力很高，,神经末稍受压,，,疼痛剧烈，全身症状也极为明显,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,5.,手部,腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，,发生感染后常可蔓延全手，,累及前臂,6.,肌腱和腱鞘感染后导致病变部位的缩窄和瘢痕，将严重影响手部动作的灵活性与手指的触觉、敏感性等功能,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,皮肤沿,指甲两侧形成的甲沟及周围组织,的化脓性细菌感染,四川医科大学附属第一医院,一、甲沟炎,（,paronychia,）,1.,指甲的近侧（甲根）与皮肤紧密相连，皮肤沿指甲两侧向远端延伸，形成,甲沟,2.,因,微小刺伤、倒刺（逆剥）、剪指甲过深,等引起,3.,致病菌多为,金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,1.,常先发生在,一侧甲沟皮下,，表现红、肿、热、痛,好转消退,化脓,皮下白色脓点、有,波动感,，但,不易破溃,蔓延至甲根或对侧,半环形脓肿,甲下蔓延,甲下脓肿,甲下脓肿向深层蔓延,指头炎或慢性甲沟炎,2.,感染加重时,常有疼痛加剧和发热等,全身症状,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,1.甲沟炎,未成脓,时，局部鱼石脂软膏，金黄散糊等敷帖或超短波、红外线等理疗，并口服抗菌药,（头孢拉定）,2.,已成脓,时，手术,：,单侧，可甲沟旁,纵行,切开引流，双侧则双侧引流,甲,根,处,的脓肿，单纯掀起皮肤往往难以充分引流甲下脓液，需要,分离拔除一部分甚至全片指甲,。避免甲床损伤以利指甲再生,（,麻醉用,指神经阻滞麻醉，不行浸润麻醉以免感染扩散,）,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,急性甲沟炎发作,a：,行双侧切开甲沟,b：,翻起排脓,c,：在翻起皮肤间垫入凡士林纱布保护,四川医科大学附属第一医院,1.,皮下脓肿,：两侧作纵行切口，甲根上皮片翻起，切除指甲根部，创口用无菌凡士林纱布覆盖引流,2.,甲下脓肿,：沿甲沟两侧作纵行切口，拔除指甲，创面用无菌凡士林纱布覆盖引流,3.,慢性甲沟炎,：在指甲患侧作纵行切口，拔除相应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切除（,拔除指甲时勿损伤甲床，一般,34,月能重新生长,）,手指,末节掌面,的皮下化脓性感染,多因,甲沟炎加重,或,指尖、指末节皮肤受伤,引起,致病菌多为,金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,二、脓性指头炎（,felon,）,突然发病，针刺样疼痛,，轻度肿胀,指动脉受压,肿胀加重、剧烈,跳痛（搏动性）,伴全身症状（发热、全身不适、白细胞计数升高）,神经末梢受压、麻痹,疼痛减轻，皮色由红转白（局部,组织趋于坏死,）,末节指骨并发骨髓炎,指骨坏死、骨髓炎,，创口经久不愈,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,1.,初期,：患手避免下垂（,悬吊前臂平置患手,，减轻疼痛,），应用抗菌药，并将患指套入内装金黄散糊剂的胶皮指套,2.,中期,：患指,剧烈跳痛、明显肿胀、伴有全身症状,，需,及时切开引流,，,避免末节指骨受压坏死和发生骨髓炎,（不能等待出现波动后才手术），术后全身治疗给予抗生素,四川医科大学附属第一医院,治疗,目的：,降低指头密闭腔的压力，减少痛苦和并发症,1.,在患指,末节指侧面作纵切口,（远侧不超过甲沟的,1/2,，近侧不超过指节横纹）,2.,切断指腹内的纤维间隔，剪去突出脂肪，,引流通畅,，行,对口引流,（脓腔较大时）,3.,如有死骨形成，,尽量将死骨去除,4.切口,避免鱼口形,，以免瘢痕形成影响手部触觉,四川医科大学附属第一医院,切开引流（指神经阻滞麻醉）,四川医科大学附属第一医院,1.,屈指腱鞘炎,：局部刺伤后,继发细菌感染,或,掌部感染蔓延,2.,伸指腱鞘炎：少见,3.,致病菌：,金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,三、急性化脓性腱鞘炎（,suppurative tenosynovitis,）和化脓性滑囊炎（,bursitis,）,无名指基节肿胀 屈肌腱内可见脓液,四川医科大学附属第一医院,手指屈指腱鞘炎,蔓延到,滑液囊,两者在腕部相通、互相传播,拇指 桡侧滑液囊炎,小指 尺侧,滑液囊炎,局限在各自的腱鞘内,扩散手掌深部间隙,示指 鱼际间隙感染,中、环指 掌中间隙感染,手指和手掌的腱鞘、滑液囊、手的五个屈指肌腱在,手指掌面,，各,被同名的腱鞘所包绕,小指的腱鞘,与,尺侧滑液囊,相通,；,拇指的腱鞘,与,桡侧滑液囊,相通,；,示指、中指和无名指的腱鞘,不与任何滑液囊相沟通,；,尺侧与桡侧滑液囊在腕部有时经一小孔互相沟通；,因此，,拇指和小指,发生感染后，感染可经腱鞘、滑液囊而,蔓延到对方,，甚至,蔓延到前臂的肌间隙,。,示指、中指和无名指,有腱鞘发生感染时，常,局限在各自的腱鞘内,，虽有时亦可扩散到,手掌深部间隙，,但,不易侵犯滑液囊,四川医科大学附属第一医院,病理特点和解剖,一、,典型的急性化脓性腱鞘炎,发生在腱鞘,：疼痛剧烈，,除末节外,，,中、近节,呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张，,各个指关节轻屈,，任何,被动伸指运动均能引发中、重度疼痛,发生在腱鞘内,：疼痛剧烈，需,及时切开引流减压,，否则鞘内积脓、压力骤增，致使患指肌腱发生缺血坏死而丧失功能,炎症亦可,蔓延到手掌深部间隙,或,经滑液囊扩散到腕部和前臂,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归,（,发展迅速，,24,小时后即可有,明显的局部与全身症状）,二、,（尺、桡侧）化脓性滑囊炎,桡侧：拇指肿胀微曲、不能外展和伸直,压痛区在,拇指与鱼际处,（拇指腱鞘炎引起）,尺侧：小指及环指呈半屈位，如试行伸直可引起剧,烈疼痛,压痛区在,小鱼际处和小指腱鞘区,（小指腱鞘,炎引起）以,小鱼际隆起与掌侧横纹交界处,最,为明显,四川医科大学附属第一医院,1.,早期同脓性指头炎,，无好转,尽早切开引流以防止肌腱受压坏死,2.,手术：,化脓性腱鞘炎,：,切口在肿胀腱鞘的,中近两指节侧面（单侧或双侧均可）,，不能在手指掌面正中，,纵行打开整个腱鞘,认清腱鞘,，避免伤及神经、血管,避开手指、掌的横纹,以免伤及肌腱,尺侧滑囊炎与桡侧滑囊炎,小切口在,小鱼际与大鱼际掌面,小切口之,近端距离腕横纹至少1.5,，以免损伤正中神经,术后患手抬高固定功能位,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线,桡侧滑囊炎切口,手指腱鞘炎切口,尺侧滑囊炎切口,1.,腱鞘炎蔓延,食指,鱼际间隙,中指、环指,掌中间隙,2.,直接刺伤,致病菌：,金黄色葡萄球菌,四川医科大学附属第一医院,四、掌深间隙急性细菌性感染,四川医科大学附属第一医院,手掌,深部的间隙,是位于,手掌屈指肌腱和滑液囊深面,的疏松组织间隙。其,前,为常腱膜和肌腱，,后,为掌骨和骨间肌表面的筋膜，,内界为小鱼际肌，外界为大鱼际肌,。,此间隙,被,常腱膜,与,第三掌骨相连的纤维中隔，,分为尺侧和桡侧两个间隙。尺侧的称为,掌中间隙,，桡侧的称为,鱼际间隙,因此，,示指,损伤或示指腱鞘炎的脓液穿破后，可沿蚓状肌蔓延而引起,鱼际间隙,感染；,中指与无名指,腱鞘感染，则可沿各蚓状肌蔓延至,掌中间隙,病理特点和解剖,全身症状明显，深间隙感染均存在,发热、头痛、脉搏快，白细胞计数明显增高，继发肘内、腋窝淋巴结肿大、触痛,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归（共性）,1.,掌中间隙感染,时：,掌心隆起，,正常凹陷消失,，皮肤紧张、发白、压痛明显，手背部水肿严重；,中指、环指、小指处于半屈位,，被动伸指可引起剧痛,2.,鱼际间隙感染,：,掌心凹陷仍在,，鱼际和拇指指蹼处肿胀并有压痛。,食指半屈，拇指外展略屈,，活动受限不能对掌,四川医科大学附属第一医院,临床表现和转归（个性）,1.,大剂量抗生素,2.,局部早期同化脓性腱鞘炎,，无好转,及时切开引流,3.,掌中间隙感染,：,纵行,切开,中指与环指间,的指蹼掌面，,不超过手掌远侧横纹,，以免,损伤掌浅动脉弓,环指相对位置,的掌远侧横纹处作一小横切口,4.,鱼际间隙感染,：,鱼际最肿胀和波动最明显处,拇指、食指间指蹼处“虎口”作切口,第二掌骨桡侧作纵切口,5.,不可在手背部切开,四川医科大学附属第一医院,治疗,四川医科大学附属第一医院,四川医科大学附属第一医院,鱼际间隙感染的切口线,拇指、食指间,指蹼处“虎口”作切口,中指与环指间,的指蹼掌面,第四节：全身性外科感染,四川医科大学附属第一医院,致病微生物经局部感染灶进入血液循环，并在其内生长繁殖，产生大量毒素，引起严重的全身性反应者，称全身性感染,四川医科大学附属第一医院,1.脓毒症（,sepsis）,是指因,病原菌因素,引起的,全身性炎症反应,，体温、循环、呼吸、神志有明显改变者,2.菌血症（,bacteremia）,是,脓毒症中的一种,，即,血培养检出病原菌者,，目前多指临床有明显感染症状的菌血症,3.全身炎症反应综合征（SIRS）,是机体,失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应,，表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放,四川医科大学附属第一医院,1,991年美国胸科医师学会（,ACCP）,和危重病医学会（,SCCM）,联合建议废除败血症，推荐使用,Sepsis,（,infection+SIRS,）,SIRS（,全身炎症反应综合征）的诊断标准：,体温38,或,90次/分；,呼吸,急促,20次/分,或过度通气,PaCO,2,1210,9,/L,或,10%,（临床上出现上诉两项或两项以上表现）,四川医科大学附属第一医院,全身性感染中病原菌繁殖和裂解,游离、释放（内、外）毒素,刺激机体产生多种炎症介质,适量防御作用,过量组织损害,脏器受损,功能障碍,（严重者）,感染性休克 MODS,感染如得不到控制，炎症介质失控，互相介导，发生级联或网络反应，导致SIRS,产生毒性,人体,病原体,凝血系统,补体系统,激肽系统,血小板,巨噬细胞,补体活化成分,缓激肽,TNF-,IL-1,TXA2,血管通透性增加,血管扩张,红、肿、热、痛,吞噬细胞进入感染区,趋化因子,酶、毒素,四川医科大学附属第一医院,一、病因,四川医科大学附属第一医院,致病菌数量多，毒力强和（或）机体抗感染能力低下,1.,常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面感染，开放性骨折合并感染，急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等,2.,潜在的感染途径,静脉导管感染,(catheter-related infection),静脉留置导管，尤其是中心静脉导管，护理不慎或留置时间过长，很易成为病原菌直接侵入血液的途径,四川医科大学附属第一医院,肠源性感染,（gut derived infection）,在严重创伤等危重的病人，肠粘膜屏障功能受损或衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染,3.,原有抗感染能力降低的病人（,易感人群,）,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人，患化脓性感染后较易导致全身性感染,4.,输入污染的血源,二、常见致病菌,四川医科大学附属第一医院,1.,革兰染色阴性杆菌,当代外科感染中,革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌,常见为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。近年出现较多的鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等,主要毒性,内毒素,，脓毒症一般,比较严重,，可出现,三低现象,（低温、低白细胞、低血压），发生,感染性休克者也较多,四川医科大学附属第一医院,2.,革兰染色阳性球菌,较常见的有三种,(1),金黄葡萄球菌,：,常年不减,是因出现,多重耐药性,的菌株。,这类菌株还,倾向于血液播散,，可在体内,形成转移性脓肿,。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹、甚至休克,(2),表皮葡萄球菌,：近年感染率明显增加,(3),肠球菌,四川医科大学附属第一医院,3.,无芽胞厌氧菌,由于普通培养无法检出而被忽略，在腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌,常见：,拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌,厌氧菌感染有,2/3,同时有需氧菌,，两类协同作用，使坏死组织增多，,易于形成脓肿,四川医科大学附属第一医院,4.,真菌,特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于,条件性感染,（1）在持续应用广谱抗生素情况下，真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；,（2）基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等，使免疫功能进一步削弱；,（3）长期留置静脉导管,注意：,1.,曲霉菌、毛霉菌的嗜血管性致血管栓塞，组织进行性坏死；,2.,外科真菌感染与细菌感染混合存在，易漏诊、误诊,三、临床表现,四川医科大学附属第一医院,1.,骤起寒战,，继以高热可达4041,，,或低温，,起病急，病情重，发展迅速,；,2.头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；,3.心率加快、脉搏细速,呼吸急促或困难；,4.肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等,四、实验室检查,四川医科大学附属第一医院,1.,白细胞计数明显增高,，一般常可达（2030）10,9,/,L,以上，或降低、左移、幼稚型增多，发展迅速；,2.可有不同程度的,酸中毒、氮质血症、溶血,、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；,3.,寒战发热时抽血培养易发现细菌,五、诊断,四川医科大学附属第一医院,1.,初步诊断,：,原发感染灶,+,典型脓毒症的临床表现,（警惕临床表现无法用原发感染病解释的患者）,2,.,明确致病菌种类和来源,体液和分泌物的细菌培养：,多次或一天内连续多次（寒战、高热时候抽，提高阳性率）,多次细菌培养阴性者,厌氧菌或真菌可能,抽血做厌氧培养，或作尿和血液真菌检查和培养,六、鉴别诊断,四川医科大学附属第一医院,脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同，存在某些差别，根据临床上常见的致病菌可分为三大类型,1.革兰染色阳性球菌脓毒症,2.革兰染色阴性杆菌脓毒症,3.真菌性脓毒症,1.革兰染色阳性球菌脓毒症,四川医科大学附属第一医院,主要致病菌是金黄色葡萄球菌,多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等,临床特点：可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热，病人面色潮红，四肢温暖、干燥，常有皮疹、腹泻、呕吐，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。,休克（暖休克）发生较晚，血压下降比较缓慢,主要毒性,外毒素,2,.,革兰染色阴性杆菌脓毒症,四川医科大学附属第一医院,常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等,临床特点：一般以突然寒战开始，发热可呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。,休克（冷休克）发生早，持续时间长,主要毒性,内毒素,3.,真菌性脓毒症,四川医科大学附属第一医院,常见致病菌是白色念珠菌,多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上,临床表现,酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症,。病人突然发生寒战高热，情况迅速恶化出现神志淡漠嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血,不同致病菌脓毒症的特点和鉴别,四川医科大学附属第一医院,G+,细菌脓毒症,G-,细菌脓毒症,真菌,脓毒症,主要致病菌,金葡菌,大肠、绿脓、变形,白色念珠菌,毒素,外毒素,内毒素,常见原发病,急性蜂窝织炎,骨、关节化脓性感染,大面积烧伤感染,胆道、尿路感染,肠道感染,大面积烧伤感染,二重感染,寒战,少见,多见,多见,热型,稽热或弛张热,间歇热,稽留热或弛张热,皮疹,多见,少见,少见,神志改变,谵妄、昏迷,少见,淡漠、嗜睡,少尿或无尿,不明显,明显,明显,感染性休克,发生晚，持续短,发生早，持续长,发生较晚，持续长,转移性脓肿,多见,少见,少见,七、治疗,四川医科大学附属第一医院,全身性感染应用,综合性治疗，,关键是处理原发感染灶,1.,原发感染灶的处理,严重创伤后感染（作及时、彻底的清创，清除坏死组织和异物、消灭无效腔）,化脓性感染（脓肿引流）,静脉导管感染(及时拔除导管),肠源性感染(纠正休克，恢复肠道血流灌注；尽早恢复肠内营养；口服肠道微生态制剂（金双歧、复合乳酸菌）,四川医科大学附属第一医院,2.抗菌药物的应用,早期,经验性选用广谱抗生素或联合用药，根据治疗效果病原学检查结果调整抗生素应用,3.支持疗法,补充血容量、纠正低蛋白血症,4.对症治疗,控制体温，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,和,