诊治若干问题.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,覃铁和 QIN TIE HE,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,诊治若干问题,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,2,定义,人感染H7N9,禽流感,由,H7N9亚型禽流感病毒引起,急性呼吸道传染病,国家卫计委,人感染,H7N9,禽流感诊疗方案(,2013,年第,2,版),2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,3,主要诊断线索,流感样症状,头痛、头重、眼干、流泪;鼻塞、流涕,打喷嚏,咽干、咽痛;咳嗽、少痰或浓痰,全身症状:,发热、畏寒;肌肉酸痛、全身不适,其她症状:,胸闷、气促,纳差、恶心、腹胀、腹泻,尿少、尿黄,症状、体征都可以不典型,仅有发热及其伴随症状,仅有发热、咳嗽而无明显气促,基础疾病得影响,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,4,实验室检查,血常规,白细胞总数一般不高或降低,重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,可有血小板降低,血生化检查,多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高,C反应蛋白、肌红蛋白升高,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,5,胸部影像学检查,肺部炎症性改变,影像学一般特征,片状影像,严重程度与临床表现基本一致,进展迅速,初次照片时即可表现为重症肺炎,病变早期,发病,2天内肺部即可出现病变影像,多为小片状影,呈单发或多发,病变以磨玻璃密度影为主,可合并肺实变影像,分布在双侧肺或主要位于一侧肺,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,6,诊断,临床症状、体征,实验室检查,影像学,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,7,主要诊疗原则,切实落实就地救治原则,首诊处方磷酸奥司她韦,转院须经评估并取得行政许可,加强重症救治,定点医院负责,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,8,主要诊治措施,尽早抗病毒治疗,首诊使用磷酸奥司她韦,完善相关检查,血常规与生化,影像学,氧合状态,动态器官功能评估与调控,平衡各种关系,掌控治疗环节,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,9,抗病毒用药,磷酸奥司她韦(Oseltamivir,)胶囊(可威或达菲),成人,75mg Bid,重症者剂量可加倍,疗程5-7,天,扎那米韦(,Zanamivir)气雾剂(成人及7,岁以上),每日,2次,间隔12小时;每次10mg,(分两次吸入),帕拉米韦(,Peramivir,)注射液,重症或无法口服者可用,成人,300-600mg,静脉滴注,每日1次,疗程1-5,天,目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应,轻症病例应首选奥司她韦或扎那米韦,10,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,11,儿童抗病毒用药,磷酸奥司她韦(医院已备有可威颗粒剂型),1岁及以上年龄儿童,体重不足15Kg者,予30mg每日2次,体重15-23Kg者,予45mg每日2次,体重不足23-40Kg者,予60mg每日2次,体重大于40Kg者,予75mg每日2次,吞咽胶囊有困难得儿童,可选用颗粒剂或混悬液,打开胶囊、分次服用颗粒得方法未必恰当,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,12,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,13,用药问题,不要等检测结果再用药,不能也没必要所有感冒病例都检测病毒,能做到流感病例首诊都使用磷酸奥司她韦,抗病毒疗程,重症需抗病毒两周或更长时间病毒检测才转阴,检测结果受多种因素影响,咽拭子病毒阴性,下呼吸道分泌物未必阴性,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,14,抗菌药物得使用,不主张随意“大包围”式使用抗生素,抗生素使用指征,明确存在继发细菌感染,有继发细菌感染得充分证据,推测发生感染得部位和可能得致病微生物,既往病史、基础疾病,发病后得治疗情况,临床细菌学检查结果,根据病人得器官功能状况选用抗生素,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,15,糖皮质激素,总原则,不推荐常规使用激素,不提倡激素得冲击疗法,轻症不用,重症酌情使用,可以考虑使用得状况,休克难以纠正;肺部渗出多、进展快,原有需要使用激素得基础疾病,剂量与疗程(以“甲强龙”为例),1-2mg/kg/d或按照“感染性休克诊治指南”得推荐,疗程一般不超过1,周,既往因基础病使用激素者,在原剂量基础上调整,注意相关并发症,轻症处理,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,17,轻症处理,首诊使用磷酸奥司她韦,完善检查与评估,血常规与生化、影像学检查;氧合评估,注意典型症状或高危患者,对症支持治疗,注意休息、多饮水以保持一定尿量,给予易消化得饮食以增加营养,吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等,预防并发症,密切观察、监测,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,18,轻症处理,警惕轻症演变成重症,重症多在发病后,37天出现,重症,体温大多持续在39,以上,可伴有咯血痰,动态观察病情变化,抗菌药物,结合基础疾病和既往治疗情况,明确继发细菌感染、或有充分证据才用,重症处理,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,20,重症因素,为何重症较多,有些就诊时已就是重症,有些症状严重时才去就诊,首诊未给予磷酸奥司她韦治疗,抗病毒疗程不够,滥用激素掩盖病情,症状不典型和,/或基础疾病掩盖,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,21,重症表现,重症一般特征,胸片显示肺炎,体温大多持续在,39以上,呼吸困难,可伴有咯血痰,可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克,甚至MODS,可出现纵隔气肿、胸腔积液等,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,22,重症病例救治场所与设备,具备隔离条件得重症医学科(ICU,),基本设备达到,卫生部规定得标准,可以随时调用,ICU外设备,血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪,床边X,线机和超声诊断仪等,如,ICU,不具备隔离条件,转到具备隔离条件得病房,必须保证供氧、供气等基础条件,必须保证相关设备能正常使用,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,23,重症救治团队,必须由重症医学专业得医护骨干具体负责,如果病人安排在非重症医学科,则必须派出重症医学得医护骨干具体负责救治,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,24,重症管理,氧合目标:PaO,2,60mmHg,用最熟练得通气技术,关注FiO,2,、PEEP,不可频繁调整通气参数！,其她,气道、液体管理;镇静、组织氧输送,ECMO?,不就是“仙丹”！,基础病处理;循环管理、液体平衡、器官功能维护,常规,X线胸片检查,两次深部气道分泌物病毒检测阴性可考虑解除隔离,应对严峻形势,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,26,形势严峻,流感高发,流感进入高发季节,H7N9,病例就是甲流得一个类型,春节后很可能出现发病高峰,诊疗形势严峻,重症患者比例高,病死率居高不下,部分医疗机构无磷酸奥司她韦,部分医生诊治意识不高、甚至不会用药,2025/5/15 周四,覃铁和 QIN TIE HE,27,全省病例分布与首诊用药概况,62,例报告病例中,只有,8,病例(,13、1%,),首诊使用磷酸奥司她韦,