糖尿病-第九版内科学备课讲稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,作者：严励,单位,:,中山大学孙逸仙纪念医院,第二十二章,糖尿病,重点难点,熟悉,了解,掌握,糖尿病的临床表现和常见并发症；诊断线索、诊断方法和诊断标准；综合治疗原则,口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则；糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则,基本概念和糖尿病分型,概况,分型,病因与发病机制,临床表现与并发症,实验室检查,诊断*,治疗*,糖尿病酮症酸中毒,主要内容,是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,胰岛素分泌和,/,或利用缺陷所致,长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭,病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱,内科学（第,9,版）,糖尿病概述,多发病，常见病,患病率逐年升高,低龄化,知晓率低、治疗率低,内科学（第,9,版）,流行特征,1,型糖尿病（,T1DM,）：,细胞破坏，胰岛素绝对缺乏,2,型糖尿病（,T2DM,）：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足,特殊类型糖尿病：基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌等,妊娠糖尿病（,GDM,）：,在妊娠期间被诊断的糖尿病,或糖耐量异常,内科学（第,9,版）,WHO,糖尿病分型（,1999,）,绝大多数,T1DM,是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据,遗传因素,环境因素,免疫损伤,内科学（第,9,版）,1,型糖尿病病因和发病机理,复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果,多基因遗传易感性,环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等,中心性肥胖与胰岛素抵抗和,T2DM,的发生密切相关,胰岛素抵抗和,细胞功能缺陷是,2,型糖尿病发病两大要素,葡萄糖毒性（,glucotoxicity,）和脂毒性（,lipotoxicity,）,胰岛,细胞功能异常和胰高糖素样多肽,-1,（,GLP-1,）分泌缺陷,内科学（第,9,版）,2,型糖尿病病因和发病机理,基本临床表现,代谢紊乱症状群,“,三多一少”（多尿，多饮，多食，体重减轻）,并发症和（或）伴发病,许多病人无特异症状，多因围手术期、体检或因各种疾病就诊时发现,常见类型糖尿病的临床特点,内科学（第,9,版）,临床表现,并发症,/,伴发病,急性严重代谢紊乱：,DKA,、,HHS,感染性并发症：皮肤化脓性及真菌感染、真菌性阴道炎和巴氏腺炎、肺结核、泌尿系感染,慢性并发症,/,伴发病：大血管病变、微血管病变、神经系统并发症、糖尿病足、其他,内科学（第,9,版）,基本临床表现,定期筛查，早期发现，早期治疗,内科学（第,9,版）,大血管病变,微血管病变,神经系统并发症,糖尿病足,其他,慢性并发症,慢性肾脏病变的一种重要类型,是导致终末期肾衰的常见原因,是,T1DM,的主要死因,在,T2DM,，其严重性仅次于心、脑血管疾病,常见于病史超过,10,年的病人,病程,5,年的,1,型糖尿病、所有,2,型糖尿病及所有伴有高血压的病人，至少每年定量评估尿白蛋白和估算肾小球滤过率,内科学（第,9,版）,糖尿病肾病,病程,10,年，失明的主因之一,常伴有糖尿病肾病及神经病变,分为六期：散瞳眼底检查，眼底荧光造影,I,期为背景性,I,期：微血管瘤、小出血点,期：出现硬性渗出,期：出现棉絮状软性渗出,内科学（第,9,版）,糖尿病视网膜病变,期为增殖性,期：新生血管形成、玻璃体积血,V,期：纤维血管增殖、玻璃体机化,期：牵拉性视网膜脱离、失明,内科学（第,9,版）,中枢神经系统并发症：急性并发症所致神志改变、低血糖、缺血性脑卒中、脑老化、老年性痴呆等,周围神经病变：最常见，下肢较严重；对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累,自主神经病变：累及多系统功能；瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻,/,便秘、直立性低血压、持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿,内科学（第,9,版）,神经系统并发症,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏,危害性大，是截肢、致残主要原因,内科学（第,9,版）,糖尿病足,1,型糖尿病,多起病较年轻,起病急，三多一少等症状明显；多消瘦,酮症酸中毒倾向,胰岛素绝对缺乏：胰岛素分泌曲线低平,终身胰岛素治疗,特殊类型：成人隐匿性自身免疫糖尿病（,latent autoimmune diabetes in adult,，,LADA,）,内科学（第,9,版）,常见类型糖尿病的临床特点,2,型糖尿病,可发生在任何年龄，多,40,岁,起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现,可发生,DKA,，但无自发倾向,常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症,胰岛素相对缺乏（分泌高峰延迟），胰岛素抵抗,早期不需胰岛素治疗,内科学（第,9,版）,常见类型糖尿病的临床特点,妊娠糖尿病（,GDM,）,妊娠中初次发现的糖尿病及糖耐量异常,不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠,需胰岛素治疗,产后,4,12,周复查,OGTT,，重新确定诊断及分型,长期随访,内科学（第,9,版）,常见类型糖尿病的临床特点,糖代谢严重程度,/,控制程度检查,胰岛,细胞功能检查,并发症的检查,有关病因和发病机制的检查,内科学（第,9,版）,实验室检查,尿常规：尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈,血糖,/OGTT,：诊断主要依据，瞬间值，诊断时用静脉血,糖化血红蛋白,HbA1c,：,2,3,月的总血糖水平,果糖胺：,2,3,周的总血糖水平,血糖控制的主要指标：,血糖,+HbA1c,诊断的主要指标：,血糖,/OGTT,内科学（第,9,版）,糖代谢严重程度,/,控制程度检查,血胰岛素释放试验：受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰,C,肽释放试验：不受血清中的胰岛素抗体和外源性胰岛素影响，反映,细胞储备功能,其他,内科学（第,9,版）,胰岛,细胞功能检查,常规生化检查：血糖、血脂、肝肾功能等,急性并发症：血糖、酮体、电解质、血气分析、尿检,慢性并发症：心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等,内科学（第,9,版）,并发症的检查,抗体检测：,GADA,、,IAA,、,ICA,、,IA-2,及,ZnT8A,的联合检测,胰岛素敏感性检测,基因分析,内科学（第,9,版）,有关病因和发病机制的检查,诊断线索,三多一少症状,以糖尿病并发症,/,伴发病首诊的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等,高危人群：,IGR,（,IFG/IGT,）、年龄,45,岁、肥胖,/,超重、糖尿病,/,肥胖家族史、,PCOS,、长期接受抗抑郁药物治疗,45,岁以上健康体检或因各种疾病住院应常规排除,内科学（第,9,版）,诊断与鉴别诊断,诊断标准,静脉血浆葡萄糖水平,（,mmol/L,）,糖尿病症状加随机血糖,11.1,或,空腹血糖,（,FPG,）,7.0,或,OGTT 2,小时血糖,11.1,内科学（第,9,版）,诊断,尿糖阳性,肾性糖尿：因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及,OGTT,正常,非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（,-,）,其他原因引起高血糖,甲亢、胃空肠吻合术后：,0.51hPG,升高，,FPG,和,2hPG,正常,弥漫性肝病：,0.51hPG,升高，,FPG,偏低，,2h3hPG,正常,应激状态：胰岛素拮抗激素升高，一过性血糖升高，应激后可恢复,内科学（第,9,版）,鉴别诊断,主要鉴别,T1DM,和,T2DM,根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮症倾向、是否依赖胰岛素，结合胰岛,细胞自身抗体和,细胞功能鉴别,二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型,其他特殊类型糖尿病,内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等,药物或化学品：糖皮质激素、甲状腺激素,胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤,/,胰腺切除术、肿瘤,内科学（第,9,版）,糖尿病分型,根据症状、静脉血糖确定糖尿病诊断，排除其他原因导致的血糖升高以及尿糖阳性,01,首先,02,然后,03,最后,根据症状、临床表现、实验室检查（胰岛素自身抗体、胰岛细胞功能）以及对治疗的反应等，对糖尿病分型,诊断糖尿病的急慢性并发症或伴发病及其严重程度,内科学（第,9,版）,诊断思路,内科学（第,9,版）,治疗原则,早期、长期、综合性治疗,全面控制心血管危险因素,早期发现与治疗并发症,个体化原则,糖尿病治疗,糖尿病的管理,治疗方法,糖尿病健康教育,医学营养治疗,体育锻炼,病情监测,口服药物治疗,胰岛素治疗,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,糖尿病健康教育,是重要的基础治疗措施之一,病人的积极配合有利于疾病控制达标,教育形式,糖尿病防治专业人员的培训,医务人员的继续医学教育,病人及家属和共众的卫生保健教育,总量控制，均衡膳食,提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果,忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品,限盐、酒,戒烟,内科学（第,9,版）,医学营养治疗,计算每日总量,理想体重（,kg,）身高（,cm,）,105,成人正常体重者完全卧床时每日每千克理想体重给予能量,15,20kcal,，休息状态下,25,30kcal,，轻体力劳动,30,35kcal,，中度体力劳动,35,40kcal,，重度体力劳动,40kcal,以上,计算三大营养物质比例（,15%,、,30%,、,55%,）,蛋白质：总热量,15%/4=,？克,脂肪：总热量,30%/9=,？克,碳水化合物：总热量,50-60%/4=,？克,内科学（第,9,版）,医学营养治疗,三餐分配（,1/3,、,1/3,、,1/3,）或（,1/5,、,2/5,、,2/5,）,随访：以上仅是原则估算，随访调整十分重要,内科学（第,9,版）,医学营养治疗,循序惭进、长期坚持,运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖,运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步,.,运动频率：每周,150min,运动强度：有氧运动,内科学（第,9,版）,运动治疗,自我监测血糖,（,Self-Monitoring,of,Blood,Glucose,，,SMBG,）,HbA1c,：长期控制血糖最重要的评估指标，每,3,6,月检测一次,并发症的检测：每年,1,2,次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗,内科学（第,9,版）,病情监测,促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类,双胍类,噻唑烷二酮类,葡萄糖苷酶抑制剂,二肽基肽酶,-,抑制剂（,DPP-,抑制剂）,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,抑制剂,（SGLT-2,抑制剂,）,内科学（第,9,版）,口服药物治疗分类,磺脲类,主要作用：促,细胞,分泌内源性胰岛素,禁忌证,T1DM,T2DM,有严重并发症或,细胞,功能差,儿童糖尿病,妊娠或哺乳期,大手术围术期,对磺脲类过敏或有严重不良反应者,不良反应：低血糖；体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,格列奈,类,主要作用：改善早相胰岛素的分泌,，,起效快而短,适应证：,餐后高血糖为主的,T2DM,禁忌证：同,SUs,类,不良反应：与,SUs,类似，但低血糖较轻,常用药物：,瑞格列奈、那格列奈,用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,双胍类,作用,机制,：,抑制肝葡萄输出，,改善,外周组织对,胰岛素的,敏感性,适应证：,T2DM,治疗一线用药；,T1DM,，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动,禁忌证或不适应证,:,肾功能不全（肾小球滤过率,45ml/min,）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用；,T1DM,不宜单独使用本药；,T2DM,合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等；对药物过敏或有严重不良反应者；酗酒者,不良反应,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,噻唑烷二酮类（,thiazoli dinediones,，,TZDs,）,作用,机制,：,激活,PPAR,，减轻胰岛素抵抗,适应证：,T2DM,，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显病人,不适应证,：,T1DM,、孕妇、哺乳期妇女、儿童,不良反应,水肿、体重增加,有心衰、肝病者不用或慎用,单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,-,葡萄糖苷酶抑制剂,作用,机制,：,延缓碳水化合物吸收,适应证：,T2DM,；,T1DM,，在胰岛素基础上加用,-,葡萄糖苷酶抑制剂有助降低餐后血糖,不适应证：胃肠功能紊乱者；孕妇、哺乳期妇女、儿童,不良反应：胃肠道反应,（腹胀、腹痛、腹泻,）；单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖，一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,DPP-IV,抑制剂,作用机制：减少,GLP-1,的失活，提高内源性,GLP-1,的水平,适应证,：,单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗,T2DM,禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对,DPP-IV,抑制剂有超敏反应的病人,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,钠,-,葡萄糖协同转运蛋白,2,（,SGLT2,）抑制剂,作用机制：通过抑制,SGLT2,的作用抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄,适应证,：,成人,T2DM,，可单独使用，也可与其他口服降糖药物及胰岛素联合使用,禁忌证或不适应证：,T1DM,。,GFR,45mL/min,者不能使用,不良反应：生殖泌尿道感染；坎格列净（但不包括达格列净或恩格列净）可能与截肢风险和骨折风险增加相关；,SGLT2i,可能会引起酮症酸中毒,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,注射药物分类,胰岛素,GLP-1,受体激动剂,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,适应证,T1DM,各种严重的糖尿病急性或慢性并发症,手术、妊娠和分娩,新诊断,T2DM,伴有明显高血糖，或糖尿病病程中无明显诱因体重明显下降,T2DM,细胞功能明显减退者,某些特殊类型糖尿病,不良反应,低血糖,体重增加,过敏反应,胰岛素抵抗,脂质营养不良,胰岛素性水肿,眼屈光不正,内科学（第,9,版）,胰岛素治疗,GLP-1,受体激动剂,作用机制：葡萄糖依赖性地刺激胰岛素分泌和合成；减少胰高血糖素释放；作用于中枢神经系统,GLP-1,受体，进而减少食物摄入；促进灰色脂肪组织的生热作用和白色脂肪组织分解增加能量消耗；延迟胃排空,适应证,：可,单独或与其他降糖药物合用治疗,T2DM,，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者,禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于,T1DM,或,DKA,治疗,不良反应：常见胃肠道不良反应,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗,糖尿病慢性并发症是病人致残、致死的主要原因,强调早期防治,T1DM,病程年及所有,T2DM,确诊后应每年进行慢性并发症筛查,早期和积极全面控制,ASCVD,危险因素,除了血糖，还要关注肥胖、血压、血脂、抗血小板等,内科学（第,9,版）,糖尿病慢性并发症的防治原则,早期、长期、综合性治疗,全面控制心血管危险因素,早期发现与治疗并发症,个体化原则：以病人为中心,糖尿病健康教育,医学营养治疗,体育锻炼,病情监测,口服药物治疗,胰岛素治疗,治疗原则,治疗方法,糖尿病的管理,降压,调脂,抗血小板戒烟,内科学（第,9,版）,糖尿病治疗总结,各级政府、卫生部门、社会各界共同参与,以自身保健和社区支持为主要内容,提倡合理膳食，经常运动，防止肥胖,给予,T2DM,病高危人群适当生活方式干预可显著延迟或预防,T2DM,的发生,技术辅助工具,内科学（第,9,版）,糖尿病的预防,