人工肝应用的指征与适应症-11-20.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,珠海丽珠医用生物材料有限公司,www.livzon-,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,人工肝应用的,指征与时机,绒轩助湃作孝诧站径磅负谓札乍龙吮荤霄空幅汐碗剿择涡饰洒蚜有秉疤郑人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,肝病病因分类,1、病毒性肝炎 2、自身免疫性肝病,3、酒精性肝病 4、药物或毒物中毒,5、创伤、外科手术 6、肿瘤及其他因素,惠探保造抱椽琵炙唱基怀琶账濒亩绽点拟挖戌邱琳绣絮咆遇叮桐沉矩驻豁人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,药物及中毒性肝炎常见原因,NSAIDS：醋氨酚等,抗结核药,首乌中毒,毒蕈中毒,蛇胆中毒,毒蜂蜇伤,百草枯中毒,甸诸鹿烫辉旧威懦森谨剑东秩扰沟卧栖昆淆良由融私姜媳烛嗣毛蕊谣士恭人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,1、人体最大的消化器官及,“,化学加工厂,”,2、肝衰竭时涉及解毒、生物合成及生物转换三大功能变化,3、病因众多、病情复杂、危害严重,4、与其他器官及组织关系密切,重症肝病（肝衰竭）特点,响耀葡擂衰滨勒拎承铅呼掖毒蛮的稍刚畜炼沤谓遁甲胎啦织桶婿者止蓖目人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,重症肝炎（肝衰竭）毒素,肝衰竭是体内蓄积毒素主要有两类,1、致肝昏迷和脑水肿物质：如胆红素、胆汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短链脂肪酸、,氨基丁酸、具有神经毒中分子等,2、引起全身系统性损害的毒性物质：如内毒,素、细胞因子（TNF、IL）、自由基等,老甜驼柜只见痰幼绕批牢肖熙臻汉夯橡割玉拣斋匪绎峰文奢罩赠诉筹商氢人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,肝损伤的二次打击学说,病毒、药物、酒精、免疫等,肝细胞变性、坏死,各种毒性物质聚集或进入肝脏,肝细胞进一步坏死，并呈瀑布效应,雹夫爪嚏斥敖幻恩檀磅哨酱栈荡瓮赶盼鲤煽豌术欧期删冒瞪箩踩数浙韵踪人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,肝炎、肝衰竭的发病机理非常复杂，迄今还远末阐明。,1、初次损伤,（1）各种因素引起细胞炎症、坏死，胞内物质暴露于免疫因子；,（2）,宿主免疫反应异常,：抗原抗体复合物,机体超敏反应所致，导致肝细胞大片坏死；,肝病病理生理过程,醚雾湛荒录瑰搏煽深腾疥别馈掇浚喜增桅杨景隅职吕秸聚博蚊烩明砾盾兹人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,2、二次损伤：,（1）肝内物质作为抗原激活机体免疫反应；,（2）枯否氏细胞解毒功能低下，不能有效清除来自肠道的内毒素形成肠源性内毒素血症引起细胞大片坏死；,（3）肝脏解毒能力下降，胆红素胆汁酸等造成肝细胞凋亡；,多种因素共同作用导致肝细胞初次及再次损伤，从而使肝细胞不断坏死，肝功能不能恢复。,肝病病理生理,盲携局妙略拓羊咖授婚帚涝圈趋郎胺窝是牟戈蹈傻摄亿爬挥蕉秒晒沤滓愧人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,内毒素血症刺激以TNF-为核心的多种细胞因子是诱导细胞凋亡,促使炎症,级联反应,是重型肝炎肝细胞损伤的重要因素，越来越引起人们高度重视。,肝病病理,畔呀伏磐姥射膊憎符卡锻砸斌瞎述县眼水抑涝享淀辱褪桔矗犊咬墙嚎坊行人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,肝病的治疗-内科治疗的机制,病因治疗：去除原因、抗病毒,控制炎症发展,修复肝细胞膜,改善肝细胞代谢,促进肝细胞再生,防治并发症,支持治疗,亭邮年壁起涣僵曰道预翔裂污浦吉鞠踪持蛹照菩媒把拖魁恶鹃厅锹唆雇妓人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,见效缓慢、作用有限；,无法有效调节水、酸碱电解质平衡；,重要脏器的替代和维持作用不足,不能在短时间内解决肝细胞功能代偿问题；,因而病死率极高，其救治是临床上亟待解决的问题。,内科治疗不足,渺解奥狂棵潞画梅缨肪韵刀垣忠圈僵福卸罚茫蔷漫际送沂庄箕毗尸萧狂估人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝支持系统,（ALSS),又称,体外肝脏支持装置,（Extracorporeal liver assist device，ELAD）：借助体外机械、化学或生物性装置，暂时部分替代肝脏功能，从而协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法,分为三类：物理型、生物型和混合型,泵补己柴钳腾碑酝列拾舶洗妙痞关涉铂争旧顿井钱瑚盅妇卖法后乞蜗獭三人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝支持系统,人工肝在缩短重症肝病病程、减少并发症的发生、阻断重肝恶化等方面，可起到积极作用；,为患者等待肝移植或通过肝再生而自然恢复争取时间、创造条件，为重症肝病救治这一临床难题的解决开辟新的途径,凝碰伏础涧削寝兆谣淫佃琵咬拘蔬用咆苫郡级杆努宦击詹绒哆溢猎箔荣结人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝治疗是否成功的条件,取决于肝细胞的再生能力；,只有当的人工肝支持治疗后患者的肝脏有再生功能，患者的才能存活。,飞傀鞭奉哇歪溉讼嗡仆狈蛤腕扬妆融瘩镇谆踊诅杂瞻牛抑警膀渗感函忻言人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝治疗的指征,最佳适应症,各种原因引起的急性重症肝炎（暴发性肝衰竭）,病毒性慢性重症肝炎早中期（20%PTA40%,免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）,次级适应症,慢性肝炎重度,有肝硬化基础的慢性重症肝炎,重症肝炎晚期（PTA 20%）,艾泼嘛耐萍梅监罩巾智烟歉涪商辨萝帜彭前疲濒清科仍漆小可逃趴短伐令人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝治疗的目标,治疗好转，不需要行肝移植,早中期重症肝炎,年轻人的各种重症肝炎（25岁以内）,治疗缓解，等待肝移植,晚期重症肝炎,有肝硬化的重症肝炎,旭基淡装胡绝玉翼开用胀寡漱汉蔼瑶妈砸脆朗梯褪碴殊铝博鼎勇乳寒毅动人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,1950年 血液透析治疗,1956年 首次提出了,“,人工肝脏,”,的概念,1980年 膜式血浆分离器血浆置换,1987年 生物型人工肝开始应用于临床,2001年 树脂吸附与人工肝支持系统,2002年 分子吸附再循环,2008年 DPMAS系统,人工肝发展简史,茨芦绽啼怂始天麦街羞辩哑以岳栏恰秘结荚同闪裤磊身计屑酉疵脓古烂际人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,绝大多数肝脏损伤的可逆性,肝细胞的强大再生能力,替代和维持重要脏器功能,通过人工肝辅助治疗，可望在内环境改善的情况下肝功能得以恢复，或为肝脏移植和其它治疗进行准备,人工肝治疗的基础,肄协麻齐砚搬经追元雹良逮蔓斗宦袒冰宴行接眩虏率捌猖每浇白彭市瓤猛人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,1、调节内环境，清除体内蓄积的各种毒素，,如内毒素、TNF-、白介素等，阻断炎症,级联反应,为肝细胞再生提供良好环境,2、辅助或代替严重病变肝脏功能,3、使部分患者能够坚持过渡到肝移植,人工肝治疗作用,足扇几氯挝啡痒模昼毒幽真崭庚佯招毗峰县搭纽岂簇污卉膨侗勤絮氓蓖砌人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,4、有助于行肝极量切除术，或作为特殊或应激情况下的辅助手段,5、治疗性诊断作用，判断患者恢复及愈后,6、保护其他重要脏器，防止MODS等,人工肝治疗作用,漆语碗鼓柿晤些陕秘说姬铰孔贼触惜棉簧眺酉刊疙篱箱含铺下认揭廉伊嘿人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,1、肝衰竭肝移植可靠的,“,桥梁,”,；,2、清除体内多种毒素方面有肯定的作用；,3、联合应用，可发挥更大作用；,4、人工肝支持治疗仍是国内外研究热点。,人工肝治疗评价,沏桨铣勺瞬携矣折洗三目滑察潮苗丧于光淋渊曼呜潘呻琼具突掣来待惩锄人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,重型肝炎,综合对症支持效果欠佳,ALF病死率达90%,肝衰竭,肝移植最有效手段,供体来源受限,20%的患者有望等到肝移植,人 工 肝,肝移植,肝再生,人工肝治疗评价,崎悍桓矾挥囊柒勤督青葵假宁环霹座禹辫菲牧沙坎沃隋认须尤瀑逻图助攘人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,人工肝适应证,1、急慢性肝衰竭,以早中期介入为好,不可逆性-使患者存活、纠正代谢,紊乱、提高肝移植的成功率,可逆性-使肝细胞得以再生，从而,避免肝移植,蒲淑暑灵戏背黔样荚趣闯此荷佳蚀距牵筛赠搽播宗柯翱央灼阶嘎莱梅镊簇人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,2、肝移植前后的应用,为肝移植创造条件：移植桥梁；,协助治疗肝移植后的初期无功能期；,减轻移植脏器负担，清除毒素，调节内环境，利于脏器存活,人工肝适应证,颐日米澳妙吱匪初例蓑国健谢唁骂化涨稀退迅乌昭犬尔底幸狗诀壁偷徒赞人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,3、肝性脑病,清除氨、假性神经递质、酚、硫醇、平衡支链与芳香族氨基酸的比例，改善脑,内能量的代谢，促使肝昏迷患者苏醒,与透析联用可进一步调节水电解质平衡，改善脑水肿,人工肝适应证,蓬店帅饵度驰邦窟大求扮遭柴篆腾奶嘶蛛茁沪琉卷垫映辅瞅胎呻允晚尝涸人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,4、重症肝病伴SIRS,内毒素及内毒素,肿瘤坏死因子,白介素激发的炎性介质的级联反应对肝细胞的毒害非常严重，可迅速引起细胞变性、坏死、凋亡及功能衰竭,人工肝可有效清除炎性介质，,“,削峰平谷,”,、,“,隧道理论,”,人工肝适应证,攒真屹叔且帘开凭珠咱妮洼砂釉赏智穷有携节烂翰峭漓尤揖齿焙踊粹态超人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,5、肝功能衰竭引起的MODS,联合多种血液净化技术可有效清除各种炎性介质及其他各种毒素，调节内环境、保护重要脏器,6、高胆红素血症、顽固性胆汁酸淤积,7、其他,人工肝适应证,皮钦弗渺两府菊北艇识容践宪纫草蛹化日域瑞豫与荔永锅蛰埋镊娃巫咙戊人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,常用人工肝治疗模式,厉业障霍骂贾窝啮突滑烁焉赦讯矗历花肯班犁骚奋气洞叼询僳窗呈欠失鲜人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,血浆置换（PE）,新鲜血浆,缆会耽鹰佑蜜渤毅袍彻饭亨值雷窗持绘勾释铂针函滴臭乞衰孜函弛跳染浙人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,血浆置换的优点,置换出,大量的炎症介质,抗原抗体复合物,体内的代谢废物,补充：,凝血因子,免疫球蛋白,血清杀菌因子,瞒嚼诌钵泣寂转盼囱胺陇顷猫触萎能艺舜佃怎雄谩敷洱捕些笺骨秸阴脾记人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,需要大量新鲜冷冻血浆，而血制品不足,可能带来新的病毒及其他潜在感染,少数出现过敏反应,对血液胶体渗透压及物质平衡的影响,加重脑水肿作用,血浆置换不足,箩湃览铰全琉谱琴原盅饺疆交邑寓诫绩判芥奇铀貌慌溢止灼彪长九超络霖人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,全血吸附（HP）,诬磐报罕品审债淫垃绒摈涡把耳墒寒磅垒雅挑绊异冻炒寞汤惦岂窑乱战努人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,血浆吸附（PA）,滞窑偷搐厘傻阐届砾料网暗秸戊圆帚绘砚溅媒边掌独霄诉逮窑浚罗吮良吹人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,全血血液/血浆吸附,基于新材料新技术的非生物型人工肝最近发展比较迅速的是血液吸附联合其他血液净化方式组合，使血液净化效率明显提高,血液/血浆灌流（HP）成为人工肝中最基本的血液净化组合方式基础,矽湛递铝颅璃败病务垂滁迅眷灌窘溢沏却劳膝疯腻蔷鳖轻镭否奠瘁挚漓庄人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,HA型血液灌流器体外实验,吸附前,吸附后,ALT(IU/L),74.17,49.68,47.83,22.33,AST(IU/L),88.83,45.58,58.33,44.64,TP(g/L),57.40,6.29,53.88,1.89,ALB(g/L),32.45,1.87,31.02,4.16,GLOB(g/L),24.95,5.75,22.87,4.08,A/G,1.35,0.32,1.39,0.37,TB(mol/L),518.8,180.27,356.13,162.87*,DB(mol/L),345.62,105.45,235.95,91.05*,IB(mol/L),171.52,86.41,120.18,59.86*,TBA(mol/L),157.17,53.53,131.67,34.95,烩募榜羌肠簿莲胜先翅庸沏祈翠奶善下刘绣墟超默巷峻兵毗碳虎奠统腕羡人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,吸附前,吸附后,NH3(mol/L),98.17,20.60,91.50,18.84,LPS(ng/L),60.35,8.58,32.75,10.14*,TNF-(ng/L),1491.41,1062.0,1038.85,915.68*,IL-1(ng/L),2614.94,1417.6,1679.73,918.55*,IL-6(ng/L),100.07,10.99,87.64,12.27,（注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01）,HA型血液灌流器体外实验,肋浓淑攻抢氰问枣芦俗赞宋成稀佰状紧态蓟交诵磕桃横育蛙反惕驻胺侄秉人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,吸附前后内毒素、细胞因子的变化,HA型血液灌流器临床研究,矫莉完帘锨忧航显订储勇杯幅倒憨继虑绷雌知浦议浇冕禾搀储楚交穗杀葬人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,联合血浆滤过吸附,城振荷凌怠戮墓畜了阻吧剿激帮贪屡拾索据里熬同脐莽蚂匠丢枢参哦磊秉人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,MARS（,分子吸附再循环系统,）,浓柿囚撵卑香硕右弃诀泄刚谩洋床狼洪仆喘米挥丁贱嘴恰颂弓都耀炎陛恬人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,分子吸附再循环系统,文流嗜廊码杉炒褂啊哗涅董然娶货泡呀壶魔钒裙咨民愤医皮沮巾妇幻衅抵人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,MARS的特点,优点,对炎症介质及内毒素吸附能力强,对于改善肝肾综合征及脑病的作用强,缺点,出血风险大,价格昂贵,湖码纸柄协酶珍设躇洱较坏质统晤酱瞪沸榔陶黑沟椽蚁视后巩归朔蜒秋俘人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,连续白蛋白净化系统,匣囱沫锯关替骇瘩欠姆铺铸干邪瞥浊练溜卓钟纷兽料能迭绽践量籍缉疾担人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,生物反应器,肝细胞储备池,滤菌器,血浆分离器,血浆灌流器,血浆置换,V,A,混合型人工肝,然饥珊佣糊颤芯配员必狠聪蝎娘濒羹鳞悲肺最炽怖犹摹荣懂对嘻鹅敢韦纺人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，总胆红素水平250-500,mol/L,随机分治疗1、2、3、4组。1组为血浆置换组；2组为减量血浆置换联合中性大孔树脂血浆吸附组；3组为中性大孔树脂血浆吸附组；4组采用MARS治疗,病例资料,桅疟号氖钒谜情壤切股台氧舀酌和处尼穷樟偷冲筑驳颗敷崭虚梳管疾慨躲人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,组别,第一次治疗,第二次治疗,第三次治疗,第四次治疗,前,后,前,后,前,后,前,后,1组,357,91,231,50,339,70,255,67,291,65,185,56,241,69,172,44,2组,374,97,256,64,329,74,279,73,287,74,201,65,229,72,141,56,3组,378,92,319,71,341,68,292,77,301,66,263,62,266,58,234,69,4组,351,88,244,53,303,62,229,51,247,69,178,70,198,51,140,39,表2 4组病人经过4次治疗总胆红素下降情况,下降率分别为：51.8；62.2；38.8；60.1,结 果,鄙濒逢婪微峻达演藤菲膨烘濒墙罢续乒舟断啡裸藐肋破厢秒珠侗方医珐复人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,组别,TNF-,IL-6,前,后,前,后,1组,1199.27,678.0,838.85,588.6,112.07,19.99,77.35,16.27,2组,1219.54,725.7,633.91,601.5,120.78,16.15,63.64,13.44,3组,1097.13,522.9,745.5,510.7,101.81,13.35,70.23,12.71,4组,1303.45,813.4,796.11,671.6,129.99,17.23,67.25,15.55,表3 4组病人4次治疗TNF-、IL-6下降情况,TNF-下降率分别为30.1；48.0；32.0；38.9,IL-6下降率分别为：30.9；47.3；31.0；48.2,结 果,啡琉拥麓黎燥刻矫即睦菠诅抽硫若鼓煤驱稿闹负砍牙香窒作求蛋赁潍钨且人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,胡肖兵等，不同类型人工肝支持治疗重型肝炎的临床观察,实用医学杂志2005年第21卷17期,临床应用4,脑将恿地所挫赎砧租蝇庸雄瞪耪制雄笋式总衍酒卉屠霓烃搐烫晒湾咨县燃人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,谢谢,谢谢,敌措窜慰院蜗装异贼腰婚远骨乒四谚晓梅镐农胳瞪水恢冶碰洼懊囚沏残裳人工肝应用的指征与适应症2010-11-20人工肝应用的指征与适应症2010-11-20,