梅长林杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用2学习资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用,梅 长 林,解放军肾脏病研究所,第二军医大学长征医院肾内科,主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗在急性,肾损伤的应用,杂合式肾脏替代治疗相关研究,ARF 1%,ARF,占入院病人比例,发病率：约每年,200,例,/,百万人,ARF,流行病学,急性肾衰竭分类,单纯性急性肾衰竭（,simple acute renal failure,）,复杂性急性肾衰竭,（,complicated acute renal failure,）,严重急性肾衰竭（,Severe ARF,）,血清肌酐大于,5.5mg/Dl,（,500,mol/L,）或需要肾,脏替代治疗,危重急性肾衰竭,(Critical ARF),病情不稳定、死亡危险高，通常需要在重,症监护室（,ICU,）进行治疗,RRT,20%,60%,ARF,流行病学,需肾脏替代治疗,(RRT),的,ARF,患者比例,7%,23%,50%,80%,Star RA.Kidney Int.1998;54:181731,.,ARF,死 亡 率,总死亡率约,45%,Liao F,et al.Kidney Int.1996,50:811-818,ARF,流行病学,存活出院病人中，仍需要维持透析的占,13%,Uchino,et al.J Am M As 2005;294(7):813-8,ARF,流行病学,为什么急性肾衰竭病死率仍然较高,引起急性肾损伤的病因复杂,发病机制未完全阐明,缺乏早期诊断指标,缺乏有效的治疗药物,肾脏替代治疗技术未臻完善,急性肾损伤的治疗现状,间歇性血液透析（,IHD,）,血流量：,200-300ml/min,透析液流量：,500-800ml/min,透析器：选用生物相容性透析膜,原理：弥散、对流,透析剂量：,2-4h/,次,3-6,次,/,周,连续性血液净化技术（,CRRT,）,血流量：,150-200ml/min,，透析液流量：,17-40ml/min,超滤量：,35-45ml/(hkg),，原理：对流，弥散,Davies HT,et al.,Intensive Crit Care Nurs(2008),方式,优点,缺点,IHD,迅速纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱,抗凝剂量小，或无需抗凝；,治疗结束后患者无活动受限,需要水处理和透析设备；,血流动力学稳定性差；,中分子清除不佳；,需要肾内科医生和护士,CRRT,可清除中大分子溶质；,血流动力学稳定,血液长时暴露于非生理物质；,治疗效果取决于回路寿命；,需要持续抗凝；价格昂贵；,患者活动受限；治疗费时费力,急性肾损伤不同治疗方式的优缺点,IHD,和,CRRT,对病人存活率及肾功能恢复作用的比较,来源,研究设计,样本,结果,方法评价,等级,Bell et al.(2007),回顾性队列研究,1995,2004,2202,90,天死亡率,NS,大型对照回顾性研究,2,Jacka et al.(2005),单中心回顾性研究,93,CVVHDF,组肾功能恢复优于,IHD,小型回顾性研究,3,Mehta et al.(2001),多中心,RCT,116,死亡率和肾功能恢复,NS,CRRT,组患者病情较重,Uehlinger,et al.(2005),单中心,RCT,191,死亡率和肾功能恢复,NS,设计严密,Intensive Crit Care Nurs(2008),IHD,和,CRRT,对病人存活率及肾功能恢复作用的比较,来源,研究设计,样本,结果,方法评价,等级,van Bommel (1995,),单中心回顾,性研究,94,生存率,NS,透析膜生物相容性不同,3,Vinsonneau et al.(2006),多中心,RCT,360,28,、,60,、,90,天生存率,NS,，肾功能恢复,NS,，不良事件,NS,对,IHD,组采取了改善血流动力学的措施,Waldrop,et al.(2005),单中心对照回顾性研究,57,肾功能恢复,NS,小型回顾性研究,2,Intensive Crit Care Nurs(2008),主要内容,急性肾损伤的替代治疗进展,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗在急性,肾损伤的应用,杂合式肾脏替代治疗相关研究,急性肾损伤的治疗现状,杂合式肾脏替代治疗的定义,(hybrid renal replacement therapy,HRRT),采用持续、低效、延长时间的日间血液透析或血液透析滤过治疗，来替代目前以连续性静,-,静脉血液滤过为基础的,CRRT,。它综合了,CVVH,与间歇性血液透析,(IHD),治疗的优点。目前在欧美国家约,25%,医师开此种处方治疗病人，约,7%AKI,患者在初次治疗时接受此模式。,第,13,届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗,(Hybrid RRT),是指一组治疗技术：,EDD Extended Daily Dialysis,SLEDD Sustained Low-efficiency Daily Dialysis,EDD-f Extended Daily Diafiltration,SLEDD-f Sustained Low-efficiency Daily Diafiltration,杂合式肾脏替代治疗的特点,采用普通血液透析机,血流量：,150,200 ml/min,透析液流速：,100-300 ml/min,治疗时间：,8-12,小时,频率：,3,7,次,/,周,可根据患者具体情况采取不同净化方式,血流动力学稳定,清除溶质持续恒定,不需要,24,小时连续治疗,治疗费用相对较低,杂合式肾脏替代治疗的特点,主要内容,急性肾损伤的治疗现状,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用,杂合式肾脏替代治疗相关研究,基本处方：首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确定治疗所需时间,通常每日治疗时间为,8,12,小时，血液流速为,200 mL/min,，透析液流速为,300 mL/min,根据具体情况也可以采用血液透析滤过,Renal replacement therapy III:,IHD,CRRT,SLED.,Crit Care Clin 21:367-378,2005,杂合式肾脏替代治疗在,AKI,的应用,9,个研究中心的数据统计：,在治疗危重,AKI,患者时,24.6%,采用,SLED,方法，其中有,72.6%,每日透析。,平均血流量为,150 ml/min(IQR 150 to 200 ml/min),平均透析液流量,100 ml/min(IQR 100 to 200 ml/min),，,平均治疗时间,19 h(IQR 10 to 24 h,）,Clin J Am Soc Nephrol 2:623-630,，,2007,AKI,肾脏替代治疗处方调查结果,Clin J Am Soc Nephrol 2:623-630,，,2007,AKI,肾脏替代治疗处方调查结果,研究目的：探讨增加,AKI,透析剂量能否降低死亡率,研究方法：患者随机分为低剂量和高剂量组，对血流动力学稳定患者采用,IHD,治疗，血流动力学不稳定患者采用,SLED,或,CRRT,治疗。比较两组,60,天全因死亡率,2003,年,12,月至,2007,年,7,月,2,日共入选人数：,1124,例。,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对,AKI,患者生存率的影响,（,Intensity of Renal Support in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury,）,1,、低剂量组,IHD,（,3,次,/,周）、,SLED,（,3,次,/,周）和,CRRT,（,20mL/kg/hour,）,2,、高剂量组,IHD,（,6,次,/,周）、,SLED,（,6,次,/,周）和,CRRT,（,35mL/kg/hour,）,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对,AKI,患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对,AKI,患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,透析剂量对,AKI,患者生存率的影响,N Engl J Med 2008;359:7-20.,在急性肾损伤患者增加透析剂量不能降低死亡率。,透析剂量对,AKI,患者生存率的影响,Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis.,目的：比较,SLED,和,SLED,f,在败血症,AKI,患者的疗效,Clin Nephrol.,2008 Jan;69(1):40-6,治疗方式,例数,APACHE-II,评分,30,天生存率,SLED,13,较低,38,SLED,f,8,较高,100,持续低效血液透析与血液透析滤过比较,可采用普通肝素维持,APTT,在基线值的,1.5,倍左右，一般情况下肝素用量为,400010000 U/d,，较,CVVH,治疗减少,50%75%,。,局部枸橼酸抗凝法简单安全有效。,在抗凝禁忌的患者可以采用生理盐水冲管法。,杂合式肾脏替代治疗的抗凝方法,第,13,届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要,主要内容,急性肾损伤的治疗现状,杂合式肾脏替代治疗的定义,杂合式肾脏替代治疗在急性肾损伤的应用,杂合式肾脏替代治疗相关研究,SLED,和,CRRT,的费用、抗凝和溶质清除比较,Kidney International(2006)70，963968,Sustained low-efficiency dialysis in the ICU:Cost,，,anticoagulation,，,and solute removal,SLED,和,CRRT,的费用比较,：,Kidney International(2006)70，963968,既往,SLED,研究和本研究的治疗参数,Kidney International(2006)70，963968,SLED,的抗凝,Kidney International(2006)70，963968,研究,肝素抗凝,例数 凝血率,无肝素（生理盐水）,例数 凝血率,Kumar et al,68,17,32,27,Marshall et al,72,18,28,26,本研究,35,18,65,29,CRRT,的抗凝,12,患者使用肝素，,86,使用枸橼酸,，,2,未使用抗凝剂,枸橼酸抗凝组滤器平均寿命,47,小时，,肝素抗凝组滤器平均寿命,22,小时。,Kidney International(2006)70，963968,SLED,和,CRRT,的溶质清除比较,Kidney International(2006)70，963968,EDD,和,CVVH,的抗凝比较,Extended daily dialysis:A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit.,Am J Kidney Dis.,2000 Aug;36(2):294-300.,方式,例数,治疗时间,/,天,平均动脉压,净超滤,/,天,抗凝剂量,/,天,EDD,25,7.5,小时,70mmHg,3000ml,4000U,CVVH,17,19.5,小时,69mmHg,3028ml,21100U,EDD,较,CVVH,治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于,CVVH,。,EDD,和,CVVH,的超滤和血流动力学比较,A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration:fluid removal and hemodynamics.,Int J Artif Organs.,2007 Dec;30(12):1083-9.,方式,例数,净超滤,/,天,净超滤,/,小时,2,小时平均动脉压,EDDf,8,1837ml,252ml,76mmHg,CVVH,8,1410ml,182ml,94mmHg,EDDf,较,CVVH,治疗过程中心率、中心静脉压和升压药物用量无统计学差异，提示,EDDf,血流动力学稳定。两种治疗方式均能达到超滤目标。,EDDf,和,CVVH,对溶质清除的比较,A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration:effect on small solutes and acidbase balance,Intensive Care Med(2007)33:830835,CVVH,和,EDDf,对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med(2007)33:830835,EDDf,和,CVVH,对溶质清除的比较,CVVH,和,EDDf,对小分子溶质的清除效果相当,Intensive Care Med(2007)33:830835,EDDf,和,CVVH,对溶质清除的比较,CVVH,和,EDDf,对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med(2007)33:830835,EDDf,和,CVVH,调节酸碱平衡的比较,CVVH,和,EDDf,对酸碱平衡的控制,Intensive Care Med(2007)33:830835,EDDf,和,CVVH,调节酸碱平衡的比较,SLED,在重症患者的应用,Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients,requiring renal replacement therapy,对,37,例无法进行,IHD,的重症患者进行,145,例次,SLED,。,血流动力学,Kidney International,Vol.60(2001),pp.777785,时间,脉搏,/,分钟,体温（）,平均动脉压,治疗前,63,154,34.3,38.8,40.7,119.7mm Hg,治疗后,59,157,35.0,38.8,39.0,113.0mm Hg,溶质清除,Kidney International,Vol.60(2001),pp.777785,SLED,在重症患者的应用,AKI,不同治疗模式的预后比较,Interim,results of the SHARF4 study:Outcome of acute,renal failure with different treatment modalities.,481,例,ARF,患者中有,59,需要肾脏替代治疗，其余患者接受保守治疗。替代治疗患者中,39,随机入,CVVH,组，,61,入,SLEDD,组。死亡率：保守治疗组为,46,，,CVVH,组为,64,，,SLEDD,组为,68,。,CVVH,组和,SLEDD,组患者的死亡率无显著差异。,Crit,Care 8:153,2004,透析膜生物相容性在,AKI,患者杂合式替代治疗中的作用,生,物,相,容,性,好,补体激活,改善预后,Subramanian S,Venkataraman R,Kellum JA.Influence of dialysis membranes on outcome in acute renal failure:a meta analysis.,Kidney Int 2002;62:18191823,旭化成,APS-U,系列滤器膜结构特点,旭化成,APS-U,系列滤器特点,生物相容性好,价格低廉,相同面积,超滤系数大,白蛋白丢失少,抗凝效果好,中分子物质,清除率高,总 结,目前在,AKI,替代治疗方式选择上尚无定论,杂合式肾脏替代治疗结合了,IHD,和,CRRT,的优点，在,AKI,治疗中具有良好的应用前景,需要大样本临床随机对照试验比较,IHD,、,Hybrid dialysis,和,CRRT,治疗效果,AKI,替代治疗方式选择需要综合考虑患者的具体临床情况、医护技术力量和,RRT,透析设备,谢,谢,！,