呼吸科病例分析HCAP.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例分析,.08.17,合肥市第一人民医院呼吸内科,提纲,本病例分析重要通过一种住院肺炎病例的诊治过程，对肺炎的规范诊治流程，以及对小区和院内获得性肺炎指南作一细致复习，尤其重点回忆了无反应性肺炎的分析思绪。,病史特点,患者，女，77岁，以“咳嗽咳痰8天，发热1天”，于7月13日入院。,8天前患者夜间睡眠受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，痰不易咳出，每日约有30ml，以夜间为著。在家自服“希舒美”0.5g每日1次，服药3天后咳嗽咳痰症状无明显好转。1天前出现畏寒发热，最高体温达39.8，未行特殊处理，体温一直未恢复正常。无寒战、盗汗、胸痛、咯血，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难。病程中乏力纳差明显，睡眠较差，大小便正常，近半月体重下降4公斤。,既往史,冠心病、高脂血症病史：1992年于安医附院确诊“稳定型心绞痛”及“高脂血症”。长期口服“欣康”及“丹参滴丸”。,右肺门血管瘤：1994年省立医院确诊，其后多次胸片及CT检查无明显变化。,近期住院史：患者于6月22日因“咳嗽、咳痰20天”在我科住院，确诊为右下肺炎（痰涂片/培养未检出病原体），经输注头孢替安（2.0 q12h）治疗10天，咳嗽咳痰症状缓和，于11天前（7月2日）出院。,入院体检,T 39.1，P 112次/分，R 28次/分，BP 120/70mmHg，SpO,2,95%（未吸氧）。,神清，神情萎靡，应对自如，无定向障碍，无皮疹、出血点，全身浅表淋巴结无肿大，咽红，双侧扁桃体,。,肿大,，气管居中，胸廓运动度对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，两侧大腿周径对等，无杵状指、趾，脑膜刺激征及病理征未引出。,试验室检查,7-14血常规：,WBC 10.25,10,9,/L，N%76.9%；,7-15血生化：,BUN6.3mmol/L，K,+,3.1mmol/L，CK 219.7 u/L，LDH正常,7-14、7-15痰涂片：,2次（未用抗生素前及用过1次抗生素后）均未检出异常菌群、真菌及抗酸杆菌；,7-14、7-15痰培养：,细菌（-），真菌（-）；,7-15清洁中段尿培养：,（-）；,辅助检查（续）,7-16抗菌治疗2天后复查血常规：WBC 8.47,10,9,/L，N%76.9%；,7-16血降钙素原：0.44 ng/ml,7-14血培养：（-）；,上次胸片（6月29日）,肺CT平扫（7月14日）,诊治通过,入院诊断考虑为：1 小区获得性肺炎；2 冠心病 稳定性心绞痛；3 低钾血症。,予以静脉抗感染（头孢哌酮/他唑巴坦2.0 q8h，联合阿奇霉素0.5 qd）及对症支持治疗。,治疗成果,血压稳定,呼吸频率未超过24次/分,SpO,2,维持在90%以上,痰量减少,双肺湿啰音较前略有减少,精神、食欲、一般状况好转,好消息,坏消息,每日最高体温仍,持续在39以上！,体温单,（白色箭头代表：静脉使用非甾体类抗炎药）,入院（10时）7月13日,7月14日,7月15日,7月16日,72h体温不退：,病人家眷故意见,怎么办？,问题1：下一步治疗方略,1 可以用NSAIDs或激素退热吗？,2 与否需要加用或更换抗生素？,问题2：诊断问题,1 发热不退的原因：该患者是肺炎吗？,2 假如是肺炎该归入哪一类？,3 该患者系耐药菌或/和真菌感染的也许 性有多大？,问题3：检查问题,除必不可少的体格检查之外，下一步还需要做哪些检查？,我们的思绪,1 未覆盖的病原（真菌、结核）？耐药菌株？,2 住院后并发院内获得性感染/肺炎？,3 非感染性原因：结缔组织病？药物热？肺栓塞？,7-16至7-18雾化导痰，反复查痰优势菌、真菌、抗酸杆菌及培养，成果：7-17痰涂片两次均为,G-杆菌优势生长，痰细菌培养和真菌培养阴性。,7-16 G试验：弱阳性（GM试验因无试剂未做）。,7-17风湿病自身抗体全套：阴性。,动员患者做纤支镜肺泡灌洗，患者拒绝。,对此的针对性检查,根据痰涂片成果考虑为G-杆菌肺炎。,住院第5天（7-17）将抗生素用药调整为美罗培南（美平）1.0 q8h。,诊治方案的调整,更改治疗方案后的病情评估,体温：6小时内降至37如下，此后未再超过37；,呼吸频率：21次/分；,心率：82次/分；,血压：110/70 mmHg；,动脉血氧饱和度：95%以上；,更改抗生素后各项检查成果,7-18、7-21、7-27反复痰细菌、真菌、结核涂片及痰细菌、真菌培养，成果均为阴性。,7-27复查血降钙素原0.06 ng/ml。,7-28复查肺CT示感染灶较前明显吸取。,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,复查肺CT（7-28）,体温单,患者自7-17应用美罗培南+阿奇霉素后，至7-28日已持续11天无发热。复查降钙素原及肺CT明显好转，于7-28出院。,出院时状况：一般状况可，晨起咳1-2口白色泡沫样痰，无咯血、胸痛、呼吸困难。左下肺湿啰音基本消失。,住院期间抗生素使用状况,对该患者诊治的几种小思索,1该患者是医疗护理有关性肺炎（HCAP）吗？怎样界定HCAP？其特点和诊治方案更倾向于HAP还是CAP？经验性治疗与否需要常规覆盖耐药菌？,2 对经验治疗无反应时，肺炎该怎样处置？,教训和体会.1,在初始经验性治疗无效时，应参照指南和文献所列，结合自身经验，多方积极查找原因。,“肺炎”对初始治疗无反应的原因,治疗初期（治疗持续72 h以内）：正常反应,延迟的无反应（治疗持续72h后来）：,耐药微生物感染,所选用抗生素的抗菌谱未覆盖病原菌,抗生素选择不妥：病原菌对其不够敏感,肺炎旁胸腔积液/脓胸,院内二重感染,院内获得性肺炎,院内获得性的肺外二重感染,非感染性疾病,肺炎的并发症（如：闭塞性细支气管炎-机化性肺炎）,误诊：肺栓塞，充血性心力衰竭，血管炎,药物热,Mandell LA,et al.Clin Infect Dis;44:S27-S72,教训和体会.2,更换抗生素的时机：一旦获得新的病原学根据或初始治疗失败，立即更换。,广谱，联用。不能等到细菌入血。,教训和体会.3,对小区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP）和健康护理有关性肺炎（healthcare-associated pneumonia,HCAP）有必要作一辨别。,CAP、HAP和HCAP,CAP：“院外”起病，或祸起“院外”。,HAP：“祸起萧墙”。,HCAP：CAP加上患者具有近期或长期接受健康护理等有关的背景。,诊断和鉴别诊断首先在病史！,Poch DS,et al.Semin Respir Crit Care Med;30:26-35,HCAP的易感原因,在此前90天内曾住院2天；,长期接受家庭护理或居住于类似条件的看护机构；,在家接受静脉注射治疗（如抗生素和化疗）；,30天内接受过透析治疗（腹膜透析、血液透析）；,家庭创伤护理；,家庭组员携带有多药耐药病原体（即有MDR病原体亲密接触史）。,ATS/IDSA.AJRCCM;171:388-416,其他HCAP易感原因（病史）,长期置管（如中心静脉、尿管、胃管等）,慢性进展性肺疾病（COPD，支气管扩张等）,免疫克制状态,应用免疫克制剂或糖皮质激素,误吸,Polverino E,et al.Semin Respir Crit Care Med;30:239-248,HCAP的重要性,发病率不低：4543名细菌培养阳性的肺炎患者中：CAP占48.9%，HCAP 21.7%，HAP 18.4%，VAP 11%。,耐药病原体比例较CAP高：MRSA，产ESBLs的G-菌，不动杆菌属，铜绿假单胞菌等。,初始经验治疗失败率高：可到达28.3%。,Carratal J,et al.Curr Opin Infect Dis;21:168-173,CAP、HAP、HCAP的比较,Craven DE,et al.Infect Dis Clin North Am;18:939-962,Shorr AF,et al.Am J Health-Syst Pharm;66:S8-S14,HCAP和CAP的死亡率,Kollef MH,et al.Chest;128:3854-3862,Chroneou A,et al.Expert Opin Pharmacother;8:3117-3131,HCAP的处置流程,谢谢！,