常见异常心电图教案资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心电图诊断,中医学院第一临床医学院,诊断学科,第三节 常见异常心电图,本节主要内容,一、房室肥大,二、心肌梗死与心肌缺血,三、心律失常,四、电解质紊乱与药物影响,心房肥大,左心房肥大,1,心房肥大,左心房肥大,2,1.P,波增宽，,0.11s,，呈前低后高的双峰型，双峰间距,0.04s,，在,、,、,aVL,较明显；,2.V,1,导联上，,Ptf-0.04mm,s,，即,P,波终末部的负向波变深。,“,二尖瓣型,P,波,”,心房肥大,左心房肥大,3,心房肥大,右心房肥大,1,心房肥大,右心房肥大,2,1.P,波高尖，电压,0.25mV,，在,、,、,aVF,导联最突出；,2.V,1,导联上，,P,波前部高尖，,IPI,0.03mm,s,。,“,肺型,P,波,”,心房肥大,右心房肥大,3,心房肥大,双侧心房肥大,心 室 肥 大,心室肥大,左心室肥大,1,1.,左室高电压表现：,R,V5,2.5mV,或,R,V5,Sv,1,3.5mV(,女性,)-4.0mV(,男性,),；,R,1.5mV,；,R,aVL,1.2mV,或,R,S,2.5mV,；,R,aVF,2.0mV,。,2.,心电轴左偏：多数不超过,30,。,3.QRS,波群时间延长：达,0.10-0.11s,，左室室壁激动时间,(VAT,V5,),0.05s,。,4.V,5,等以,R,波为主的导联中,S-T,段下移,0.05mV,，,T,波低平、双向或倒置。,心室肥大,左心室肥大,2,1.QRS,波群形态与电压的改变：,Rv,1,1.0mV,，,Rv,1,Sv,5,1.2mV,，,R,aVR,0.5mV,；,V,1,的,R/S,1,，,V,5,的,R/S,1,，,aVR,的,R/Q,1,或,R/S,1,，,V,1,或,V,3R,的,QRS,波群呈,RS,、,rSR,、,R,或,qR,型。,2.,心电轴右偏，尤其是,110,者。,3.VATV1,0.03s,，但,QRS,波群时间并不延长。,4.V,1,或,V,3R,等右胸导联,S-T,段下移,0.05mV,，,T,波低平、双向或倒置。,心室肥大,右,心室肥大,1,心室肥大,右心室肥大,心室肥大,右心室肥大,3,心肌梗死与心肌缺血,心肌梗死,-,基本图形,-,演变与分期,-,定位诊断,心肌缺血,心绞痛,慢性冠状动脉供血不足,心肌梗死,（一）基本图形,心肌梗死,（一）基本图形,缺血型,T,波改变,巨大高耸,T,波,:,发病后数分钟至数小时出现,冠状,T,波,(,两肢对称的尖深的倒置,T,波）,“,箭头,”,状,心肌梗死,（一）基本图形,2.,损伤型,S-T,段移位,S-T,段,弓背向上,明显抬高，甚至形成单向曲线。,“,红旗飘飘,”,心肌梗死,（一）基本图形,3.,坏死型,Q,波改变,Q,波异常增宽加深（宽度,0.04s,深度,1/4R),R,波振幅降低甚至消失而呈,QS,型。,以上图形出现在,面对梗死区,的导联上。,心肌梗死,（一）基本图形,心肌梗死,（二）图形演变与分期,早期,(,超急性期,),梗死后数分钟或数小时内,T,波高耸或,S-T,段斜行上升，不出现异常,Q,波。,急性期,梗死后数小时或数日，可持续数周,S-T,段抬高呈弓背型，,T,波倒置并加深,出现异常,Q,波,近期,(,亚急性期,),梗死后数周至数月,S-T,段恢复，坏死型,Q,波存在。倒置,T,波加深、变浅。,陈旧期,(,愈合期,),梗死,3,6,个月之后或更久,T,波恢复直立或趋于恒定不变，常遗留坏死型,Q,波。,急性心肌梗塞的图形演变,心肌梗死,（三）定位诊断,左前降支：,左室前壁,前室间隔,左回旋支：,左室侧壁,右冠状动脉,：,右室壁（少见）,左室后壁（多见）,左室下壁（多见）,心肌梗死,（三）定位诊断,常见的梗死部位及其相应导联：,前间壁,：,V,1,、,V,2,(V,3,),前壁,：,V,3,、,V,4,、,V,5,下壁,(,膈面,),：,、,、,aVF,侧壁,：,、,aVL,、,V,5,（,V,6,）,正后壁,：,V,7,、,V,8,、,V,9,(V,1,、,V,2,出现高,R,波,),。,以上各部位均是针对,左心室,而言。,出现的导联越多，表示梗死的范围越广泛。,心肌梗死,（四）鉴别,通常根据心电图表现分为：,Q,波心肌梗塞,无,Q,波心肌梗塞,ST,段抬高的心肌梗塞,ST,段不抬高的心肌梗塞,疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌缺血,心绞痛,典型心绞痛,发作时面对缺血区的导联上出现,S-T,段水平型或下垂型压低,0.1mV,T,波倒置、低平或双向。,变异型心绞痛,常于休息、安静时发作，时间长而程度较重。心电图特点为：,S-T,段抬高，常伴,T,波高耸，对应导联则表现为,S-T,段压低。,原有,ST-T,改变者，发作时改变加重，但也有表现为,伪性改善,的。,典 型 心 绞 痛,心肌缺血,慢性冠状动脉供血不足,临床常无症状，静息心电图约,2/3,有,ST-T,异常改变：,S-T,段压低,以缺血型最有诊断意义。,缺血型,S-T,段压低特征：压低的,S-T,段可呈,水平型,或,下垂型,，也可呈弓背型；,S-T,段压低的幅度,0.05mV,。,T,波低平、双向或倒置,，呈现,“,冠状,T,波,”,特点时诊断较有把握。并有以下特点：常能定位，有动态变化,有对应导联的变化。,须注意，上述慢性冠状动脉供血不足的心电图改变是非特异性的，且具易变性。,心律失常,（一）概念,心脏激动的起源（部位、频率及节律）异常 或,/,和 传导（顺序、速度）异常，称为心律失常（,arrhythmia,）。,心律失常是一系列的临床表现及心电图改变。,心律失常,心律不齐。,心律失常,（二）分类,心律失常,（三）常见心电图特征,窦性心律与窦性心律失常,过早搏动,异位性心动过速,扑动与颤动,传导阻滞,逸搏与逸搏心律,预激综合征,窦性心律与窦性心律失常,窦性心律基本,ECG,特征,：,窦性,P,波：,、,、,avF,、,V,4,-V,6,导联,直立；,avR,导联,倒置,P-R,间期,0.12s,。,正常窦性心律,还应符合：窦性,P,波规律出现，其频率在成人为,60,100,次,/,分，同一导联,P-P,间距差值应,0.12s,，,QRS,波群形态正常。,正常窦性心律,P,波规律出现,导联直立,avR,导联倒置,正常窦性心律,窦性心律与窦性心律失常,窦性心动过速,：,具有窦性心律特点；频率多在,100,160,次,/,分钟。,窦性心动过缓,：,具有窦性心律特点；频率在,60,次,/,分钟以下，通常不低于,40,次,/,分。,窦性心律不齐,：,具有窦性心律的特点；在一次心电图记录中，最长的,P-P,间距与最短的,P-P,间距之差,0.12s,。,窦性心动过速,窦性心动过缓并不齐,窦性心律不齐,窦性静止（窦性停搏）,表现,：,在,P-P,间距规则的心电图记录中，突然出现一个或多个显著延长的,P-P,间距，且长,P-P,间距与基本的窦性,P-P,间距之间无整倍数关系。窦性静止后常出现房室交界性逸搏或室性逸搏。,病态窦房结综合征,过早搏动（期前收缩）,期前收缩是指起源于窦房结以外的异,位起搏点提前发出的激动，又称过早搏动或早搏，是临床上最常见的心律失常。,过早搏动,室性早搏,基本,ECG,表现,：,1.,提前出现的,QRS-T,波群,其前无相关的异位,P,波,其,T,波方向与,QRS,主波方向相反；,2.,提前出现的,QRS,波群形态宽大畸形，,QRS,波群时间,0.12s,；,3.,有完全性代偿间歇。,室性早搏,室性早搏,室性早搏,室性早搏,临床高危室早,：,频发、二次连发室早,多源性室早,Ron T,型室早,室 性 早 搏,过早搏动,房,性早搏,基本,ECG,表现：,1.,提前出现的房性,P,波，形态与窦性,P,波不同。,2.P-R,间期,0.12s,；,3.,房性,P,波后有正常形态的,QRS,波群；,4.,代偿间歇不完全。,房 性 早 搏,房,性早搏,房,性早搏,房,性早搏,房早特殊表现,：,房早未下传,房早伴室内差异性传导,多源性房早,频发性房性早搏伴室内差异性传导,过早搏动,房室交界,性早搏,ECG,表现,：,1.,提前出现的,QRS,波群呈室上型，其前、后可有逆行,P,波，也可不见,P,波；,2.,逆行,P,波若出现于,QRS,波群之前，,P-R,间期,0.12s,；若出现于,QRS,波群之后，,R-P,间期,0.20s,；,3.,常有完全性代偿间歇。,房室交界,性早搏,房室交界,性早搏,异位性心动过速,实质上是早搏的连续状态（早搏连续发生,3,次或,3,次以上）,阵发性室上性心动过速,QRS,波呈室上型（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为,150,250,次,/,分，绝对匀齐。,如能明确区分,P,波，则可分为房性或交界性心动过速。,交界性心动过速,室性心动过速,1.,相当于一系列连续很快的室性早搏，频率多在,150,200,次,/,分，室律可略不齐；,2.QRS,波群增宽、畸形，,T,波方向与,QRS,主波方向相反；,3.,如能发现窦性,P,波，可见其频率明显慢于,QRS,波群，,P,波与,QRS,波群之间无固定关系；,4.,偶可发生心室夺获或室性融合波。,室性心动过速,室上速伴室内差传亦可出现宽,QRS,波群，必须与室速相区别。,室 性心动 过 速,尖端扭转性室速,发作时表现：一系列增宽变形的,QRS,波群以每,3,10,个心搏围绕基线不断扭转其主波的方向，持续数秒到数十秒而自行终止。极易复发或转为心室颤动。,扑动与颤动,心房扑动,P,波消失，代之以间距匀齐、波形一致、连续呈锯齿状的,F,波，,F,波之间无等电位线，频率,250,350,次,/,分；,心室率随不同房室传导比例,(,常为,2:1,或,4:1),而定，节律规则或不规则；,QRS,波群形态和时限正常。,扑动与颤动,心房颤动,P,波消失，代之以一系列大小不等、间距不匀、波形不一的,f,波，频率,350,600,次,/,分；,心室率完全不规则，频率多在,120,180,次,/,分；,QRS,波群形态和时限一般正常。,心房扑动,心房颤动,扑动与颤动,心室扑动：,QRS-T,波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的室扑波，频率,180,250,次分。,心室颤动：,QRS-T,波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的室颤波，频率,250,500,次,/,分。,室扑、室颤,房室传导阻滞,1.I,度传导阻滞,（传导延迟）,2.,度传导阻滞,（不完全性传导阻滞）,3.,度传导阻滞,（完全性传导阻滞）,度,型传导阻滞,（文氏现象）,度,型传导阻滞,（莫氏现象）,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞：,房室传导延缓,1.,窦性波之后均伴有,QRS,波群；,2.,-,间期延长。,P-R,间期,0.27s,房室传导阻滞,二度房室传导阻滞：,传导部分阻断,1.,二度,型,：,P,波规律出现；周期性地出现,P-R,间期的递增，直至心室漏搏一次的现象（文氏现象）。,2.,二度,型,：,P,波规律出现：,P-R,间期固定（正常或延长）；,QRS,波群成比例脱漏，形态正常或宽大畸形。,房室传导阻滞,二度,型,AVB,二度,型,AVB,房室传导阻滞,高度房室传导阻滞,：,二度,型房室传导阻滞中,房室传导比例呈,3:1,或以上者,。,房室传导阻滞,三度（完全性）房室传导阻滞,：,传导完全阻断,P,波与,QRS,波群无固定关系,P-P,与,R-R,间距各有其固定的规律性；,心房率心室率；,QRS,波群形态正常或宽大畸形。,房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,房室传导阻滞,心室内传导阻滞,发生在房室束分叉以下的传导障碍。,右束支传导阻滞,左束支传导阻滞,左束支分支阻滞,心室内传导阻滞,右束支传导阻滞,：,QRS,波群形态改变：,V1,、,V2,呈,rSR,型或呈宽大有切迹的,R,波，无,Q,波；,V5,、,V6,呈,Rs,或,qRs,型，,s,波粗钝。,ST-T,继发改变：,V1,、,V2ST,段下移，,T,倒置，,V5V6ST,上抬，,T,直立。完全性,RBBB,：,QRS,波群时间,0.12s,，,VATv10.06s,。,完全性右束支传导阻滞,心室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,心室内传导阻滞,左束支传导阻滞,：,QRS,波群形态改变：,、,V,5,、,V,6,导联,q,波减小或消失，呈宽大有切迹的或顶部粗钝的,R,波，常无,s,波；,V,1,、,V,2,常呈,QS,型，或有一极小,r,波。,ST-T,继发改变：,ST,段抬高或压低，,T,波方向与,QRS,主波方向相反。,QRS,波群时间,0.12s,，,V,5,、,V,6,导联,VAT,0.06s,，为完全性左束支传导阻滞。,完全性左束支传导阻滞,心室内传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,心室内传导阻滞,左前分支传导阻滞（,LAH,）,：（,1,）心电轴明显左偏达,-30,-90,，超过,-45,者诊断价值更大；（,2,）,QRS,波在,II,、,III,、,aVF,导联呈,rS,型，,SIIISII,，,I,、,aVL,导联呈,qR,型，,aVL,导联的,R,波大于,I,导联的,R,波；（,3,）,QRS,时限无明显增宽。,左前分支传导阻滞,心室内传导阻滞,左后分支传导阻滞,(LPH),：,（,1,）临床上没有右室肥大而心电轴明显右偏达,90,120,。以超过,110,为可靠；（,2,）,QRS,波在,aVL,导联呈,rS,型，,aVF,导联呈,qR,型，,III,导联,R,波特别高；（,3,）,QRS,时限正常或稍增宽，增加量,0.02s,。,左后分支传导阻滞,逸搏与逸搏心律,逸搏：,各种原因致心率缓慢或出现长间期时，下一级起搏点代偿性发出冲动，暂时控制心脏。,逸搏心律：,连续出现三次或三次以上逸搏。,按起源点分为房性，交界性和室性，其鉴别同于早搏。,逸搏的鉴别诊断,房性,交界性,室性,P,波,P,，多直立,形态异于窦,P,P,可直立，可倒置,多无相关,P,波，如有，必倒置,P,R,间期,正常，,延长（干扰）,P-R0.12s,R-P QRS,频率，,PP,间隔与,RR,间隔各自规则。,2.QRS,波群宽大畸形，倒置,T,波，为,室性逸搏心律,。,三度,AVB,、交界区逸搏心律,典型表现：,1.P,波与,QRS,波群无关，,P,波频率,QRS,频率，,PP,间隔与,RR,间隔各自规则。,2.QRS,波群时间，形态正常，为,交界区逸搏心律。,逸搏心律,出现在上述缓慢性心律失常基础上,频率缓慢，一般,60,次,/,分,节律基本整齐,逸搏及逸搏心律为代偿性，本身无病理意义,临床上诊断与处治,关键,在于导致逸搏及逸搏心律出现的缓慢性心律失常,预激综合征,定义：,在正常的房室传导途径之外，存在附加的房室传导途径（旁路）,分类：,1.,典型预激综合征,(W-P-W syndrome),：肯特,(Kent),束型,2.,短,P-R,综合征,(L-G-L syndrome),：詹姆斯,(James),束型,3.,马氏型预激综合征：马海姆纤维,(Mahaim),型,异常传导通道的分类与命名,人名命法,解剖命名法,Kent,束 房室连结旁道,Mahaim,结室连结旁道,Mahaim,束室连结旁道,James,结内通道,James,房束连结旁道,各异常传导通道与体表心电图间的关系,异常传导通道 心电图特点,Kent,束 短,P-R,间期，宽,QRS,波，有,波,Mahaim P-R,间期正常，宽,QRS,波，有,波,James P-R,间期短，而,QRS,波正常,L-G-L,综合征,（,Lown-Ganong-Levine Syndrome,）的心电图特点：,P-R,间期短，而,QRS,波正常。主要为,James,及结内旁道所造成。,预激综合征,典型预激综合征,预激综合征,PR,间期缩短,预激波,QRS,波增宽,电解质紊乱与药物影响,低血钾,高血钾,洋地黄效应,低血钾,高血钾,女，,56,岁。血清钾,7.0mmol/L,，入院后,5,小时死亡。,洋地黄效应：,ST-T,鱼钩样改变,第四节 简要阅读心电图,本节主要内容,一、心电图一般阅读步骤,二、房室肥大,ECG,分析要点,三、心肌梗死,ECG,分析要点,四、心律失常,ECG,分析要点,心电图一般阅读步骤,一般性的总的阅读,了解：导联连接与标记、电压、纸速、,有无伪差,心律的判断,确定：基本心律性质、有无异位节律,关键点,:P,波的有无、方向；,QRS,波群的宽、窄、快、慢；,P,与,QRS,的关系。,心电图一般阅读步骤,测量与分析,测量,P-P,或,R-R,间距，计算心率,测量,P-R,间期，了解房室传导,测量和观察各导联,P,、,QRS,、,ST-T,的形态、方向、电压、时间等及其相互间的关系,综合分析，作出心电图判断,正常、大致正常、异常、可疑心电图,心电图阅读注意事项,合格的心电图记录：,房波显现清楚，基线平稳，伪差小；,有连续描记的长记录；,选用合适的导联，如,V1,、,导联；,根据不同情况加作导联；,最好有发作前后的心电图对照。,结合临床资料综合分析。,房室肥大,ECG,分析要点,心房肥大：看,P,波,左房肥大,P,增宽,右房肥大,P,高尖,房室肥大,ECG,分析要点,心室肥大：,QRS,比优势,左室正常优势占，,肥大之后更明显,；,右室肥大优势转，,电压高兼波形变。,心肌梗死心电图分析要点,冠脉供血：,ST-T,心肌梗死,冠状,T,波箭头样,，,心肌坏死,Q,深宽，,红旗飘飘,S,T,，,梗死定位对导联。,心律失常心电图分析要点,确定心律很重要，观察,P,波,是关键。,明确,P,波有或无，是否隐藏看不见；,P,波方向判来源，房室关系须明辨。,QRS,波群,最醒目，细分,宽窄与快慢,。,明确基本心律,窦性心律,异位心律,窦性,+,异位心律,明确基本心律，,P,波是关键,1.,明确,P,波之有无,大大缩小心律失常鉴别诊断的范围,F,、,f,、,T,、,U,波或伪差，可与,P,波相似,2.,肯定存在的,P,波,据其方向、形态、频率、出现的规律性及其与,QRS,波群的关系，判断其来源,.,明确基本心律，,P,波是关键,3.,分析,P,波与,QRS,波群的关系,P,与,QRS,的关系，即,心房与心室的关系,P-R,（或,R-P,）间期固定,房室之间有固定关系,P-R,间期不固定者,，应考虑房室之间究竟有无关系,4.,找不到的,P,波,找不到,P,波时应明确是确实无,P,波,还是,P,波隐藏,分析,QRS,波群,“,宽、窄、快、慢,”,含义：,宽：,QRS,波时间,0.12s,。,窄：,QRS,波时间,0.12s,，通常,0.06,0.10s,。,快：心室率,100,次,/,分钟，异位激动主动、提前出现。,慢：心室率,60,次,/,分钟，异位激动被动、延迟出现。,作用：迅速评价心律失常危险性，迅速作出处理反应！,宽窄,:,概括了心律失常的起源（室性,/,室上性）,快慢,:,概括了心律失常的性质（快速性,/,缓慢性）,（早搏,/,逸搏）,注意：不可一概而论！须抓主要矛盾。,室性心律失常，无论快慢，均要迅速处理；,室上性者无论快慢，均相对安全。,分析,QRS,波群,QRS,波群形态,呈室上型：,属室上性激动（,窦,、,房,、,交界性,）,“,窄,”,宽大畸形：,室性异位激动,房性或交界性激动伴室内差传,“,宽,”,特殊形态：,如,束支传导阻滞,、,预激,QRS,波群出现时间,提前出现：,早搏,“,快,”,延迟出现：,逸搏,“,慢,”,未出现：,室上性激动未下传,请留下宝贵意见，谢谢！,