压疮braden评分表91221演示教学.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,压疮,braden,评分表,详解,十五院外二科,安峰锐,Braden,评分表,评分内容,评佑计分标准,评分,1,分,2,分,3,分,4,分,1.,感知,完全受限,非常受限,轻度受限,无损害,2.,潮湿,持续潮湿,非常潮湿,偶尔潮湿,罕见潮湿,3.,活动能力,卧床,坐椅子,偶尔步行,经常步行,4.,移动能力,完全不能移动,非常受限,轻微受限,不受限,5.,营养,非常差,可能不足,充足,良好,6.,摩擦力和剪切力,存在问题,潜在问题,不存在问题,应用,Braden,评分效果评价,1,、所有患者责任护士均要在入院时使用,braden,压疮护理评估单对患者进行评估。,2,、,braden,评分：,15-18,分提示轻度危险，,13-14,分提示部度危险，,10-12,分提示高危风险，,9,分以下提示极度危险。,3,、患者转科，新转科室责任护士需对患者重新进行评估。,4,、,braden,评分,12,分，应及时向护理部上报压疮高危，如符合难免性压疮，应一并上报难免压疮。,应用,Braden,评分表注意事项,1.,评分力求客观，准确。,2.,如果患者病情发生变化，需随时进行评估，如病情平稳，根据要求按时进行评估。,3.,评估后应对压疮高危人群的患者及家属进行宣教，责任护士根据患者情况采取合适的预防措施。,感知能力,（机体对压力所引起的不适感的反应能力）,1,、,完全受限,：患者对疼痛刺激没有反应。（如：患者对疼痛没有呻吟、深昏迷患者）,机体绝大部分对疼痛感觉障碍。,2,、,非常受限,：只对疼痛刺激有反应。患者只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。,机体一半以上的部位对疼痛感觉障碍。,3,、,轻度受限,：对其讲话有反应，但不是所有问题都可以用语言表达，或,机体一到两个肢体的部位对疼痛感觉障碍。,4,、,无损害,：对其讲话有反应，,机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。,潮湿,（皮肤处于潮湿状态的程度）,1,、,持续潮湿,：由于出汗、小便等原因皮肤,一直处于潮湿状态,，每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。,2,、,非常潮湿,：皮肤经常但,不是总处于潮湿状态,。,3,、,偶尔潮湿,：皮肤偶尔潮湿。,4,、,罕见潮湿,：皮肤通常是干的。,活动能力,（躯体活动的能力）,1,、,卧床,：限制在床上。,2,、,坐椅子,：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体重或必须借助椅子或轮椅活动。,3,、,偶尔步行,：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段路。大部分时间在床上或椅子上。,4,、,经常步行,：在白天清醒时室外步行每日至少,2,次。,移动能力,（改变或控制躯体位置的能力）,1,、,完全不能移动,：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。（肌力,0-1,级）,2,、,非常受限,：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，或不能独立完成躯体位置变动。（肌力,2,级）,3,、,轻微受限,：能独立改变躯体位置，偶尔需要帮助。（肌力,3,级）,4,、,不受限,：可独立随意改变躯体的位置，不需要任何帮助。（肌力,4,级及以上）,营养,（食物的摄入模式）,1,、,非常差,：,从未吃过完整的一餐；很少能摄入所给食物量的,1/3,。,禁食或一直喝清流质或静脉输液,5,天。,2,、,可能不足,：,罕见吃完一餐；一般仅吃所供食物的,1/2,；,如少量流质软食的患者或鼻饲饮食的患者。,3,、,充足,：,可摄入供给量一半以上，,偶尔少吃一餐，但常常会加餐；在鼻饲或,TPN,期间能满足大部分营养需求。,4,、,良好,：,每餐均能吃完或基本吃完；,从来不拒绝食物，两餐间偶尔进食，不需要补充其它食物。,.,摩擦力和剪切力,1.,存在问题,：,移动时需要得到大量帮助,。不可能做到完全抬空而不碰到床单。如：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。,2,、,潜在问题,：,躯体移动乏力，或者需要一些帮助,。在移动过程中，皮肤一定程度上会碰到床单，椅子。,3,、,不存在问题,：,能独立在床上和椅子上移动，,并具有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上或椅子上总能保持良好的位置。,案例一,患者男性，,85,岁，有脑中风，消瘦，感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走，有糖尿病，食欲差，每日进食,1/3,量，大小便失禁，每日更换床单元数次。,案例解析,1,、感知能力：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安表示，不能用语言表达不舒适。（非常受限,2,分）,2,、潮湿度：大小便失禁，每日更换数次床单元。（非常潮湿,2,分）,3,、活动能力：每日在椅子上坐,4,小时，不能行走。（坐椅子,2,分）,4,、移动能力：翻身移位需要护士帮助，不能行走。（完全不能移动,1,分）,5,、营养：有糖尿病，食欲差，每日进食,1/3,量。（非常差,1,分）,6,、摩擦力和剪切力：翻身移位需要护士帮助，每日在椅子上坐,4,小时，不能行走。（存在问题,1,分）,案例二,患者男性，,28,岁，因“高处坠落伤致肋骨骨折，血气胸，骨盆骨折”入院，患者体型偏胖，进食好，因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。患者感觉正常，大小便正常，床上可自行移动位置。,案例解析,1,、感知能力：患者感觉正常，床上可自行移动位置。（无损害,4,分）,2,、潮湿度：大小便正常。（罕见潮湿,4,分）,3,、活动能力：床上可自行移动位置。因有骨盆骨折需要绝对卧床休息。（卧床,1,分）,4,、移动能力：虽然床上可自行移动位置，但因有骨盆骨折，肋骨骨折，疼痛可使活动轻微受限。（轻微受限,3,分）,5,、营养：进食好（良好,4,分）,6,、摩擦力和剪切力：患者虽可床上自行移动位置，但因有骨盆骨折，需要绝对卧床休息。（潜在问题,2,分）,评分,1,、感知能力：,4,分,2,、潮湿：,4,分,3,、活动能力：,1,分,4,、移动能力：,3,分,5,、营养：,4,分,6,、摩擦力和剪切力：,2,分,合计：,18,分,评分很高，但患者的压疮预防真的就不严重吗？,评分只是工具,患者的实际情况更重要！,总结,责任护士依照,braden,压疮评分表对住院患者进行统一的压疮危险性评估，能及时辨别出压疮发生的高危患者，并按压疮危险因素的重施有重点的护理，从而降低压疮发生率。总之，压疮预防大于治疗！,预防大于治疗！,