重型颅脑损伤的治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,重型颅脑损伤的治疗,1,重型颅脑损伤,颅内,全身,低血压,缺氧,脑血流量,出血,脑灌注压,血管扩张,颅内压,脑血流,脑水肿,代谢失偿,2nd,损害,D CBA,2,缺血,供给,灌注,需求,代谢,3,2nd,损害,颅内高压,脑水肿,血管痉挛,低灌注,发热,癫痫,缺血,4,神经外科监护室基础监测,5,脑灌注压,=,平均动脉压,颅内压,6,多参监护,颅内压监护,经颅多普勒,颈静脉血氧饱和度,rSO,2,脑电图,EP,神经系统监测,脑灌注压，脑脊液引流,脑血管血流动力学,脑组织代谢,局部代谢,皮层功能,皮层下功能,脑氧分压，二氧化碳分压、,PH,、温度,7,颅内高压处理,ICP 20 mmHg,脑脊液引流,3,5cc,镇静药和肌松药,过度通气,2nd Tier,1st Tier,CPP 60 mmHg,CVP 615 mmHg,PaCO2 35 mmHg,SaO2 100%,Hb,Na,BT,Head,neck,头,CT,检查,Mannitol,去骨瓣减压,8,神经系统监测,VS,神经系统评估，,GCS,早于,4,6,小时,9,10,ICP,监护适应症,指南,Head injury(2000,J Neurotrauma),ICH(1999,Stroke),GCS,8,11,正常,ICP,成人正常,ICP,:5-15 mmHg,婴儿,:3-7 mmHg,ICP,升高,:ICP 20 mmHg,BP,ICP,12,保持,CPP 70mmHg,指南,重型颅脑损伤,(2007),脑出血,(2007),13,通过肿胀的脑组织挤入动脉血,2000 Lancet,CPP,处理,14,体位,30 15 0,15,头抬高,30,16,藥物,3%NaCl,17,37,Mannitol,30,甘油,18,3%NaCl,19,Mannitol,20,CPP,记录,早期,左旋去甲肾,多巴胺,镇静药,肌松药,Mannitol,晶体液,胶体液,保持,CPP 70mmHg,气管插管,鼻饲胃管,中心静脉压,ICP,TCD,低温,颈静脉血氧饱和度,21,常见问题,肺部并发症,血压控制,高入量和出量,复杂的过程,Huang et al.J Clin Neuro(accept),22,传统顺序,NICU,常规,术后禁食水,静脉,1500c.c.2.5%GS qd,西咪替丁,1amp q6h,甲强龙,1vial q6h,抗生素,Mannitol 150c.c.q6h,适合病人给予苯妥英钠,CPP,记录,NICU,常规,鼻饲胃管（尽早）,静脉,1500 N/S qd+,10%,羟乙基淀粉,2bts qd,ICP,颈静脉血氧饱和度,潮气末端,CO2,监护,冰毯,保持基础体温,36-37,c,如果基础体温,38 c,降温处理,胃复安,1amp q8h H,抗生素,H2,受体阻滞剂,Mannitol,150c.c.q6h,if ICP,20,mmHg,&prn if ICP,25,mmH,大仑丁,750,mg IV drip,then 100mg IV drip q8h*7days,保持,CPP,70mmHg,保持,I/O,hour balance 30 c.c,.,左旋去甲肾,1amp/100c.c.NS 4-10c.c.,多巴胺,2amp/250c.c.5-8cc.c/hr,丙泊酚,5-15c.c/hr,苯磺阿曲库铵（肌松药）,4 amps/50NS,8-15cc/hr,维持,Na=145,K=3.54.5,维持,潮气末端,CO2 30-35mmHg,维持,CVP 6-15 cmH2O,维持,尿量,300/hr,痰、脑脊液、尿培养，隔日一次，连续,3,次,IF,ICP30mmHg,CPP38.5,Call#0950365157#,R2,10 years later,23,治疗记录的演变,以,ICP,为目标,(93-96),维持,ICP 20 mm Hg,限制液量,加强过度通气,以,CPP,为目标,(97-00),CPP,70 mm Hg,给予适当液量,升压,胶体，镇静药,以改良,CPP,为目标,(01-03),TCD,监测保持足够的脑血流量,CPP 60 mm Hg,胶体，镇静药,Huang et al.J Clin Neuro 2006,24,并发症,以,ICP,为目标,以,CPP,为目标,以改良,CPP,为目标,肺部并发症,1.94%,8.6%,4.5%,ICU,停留时间,12.4,12.5,13.4,电解质紊乱 高钠血症,+/-,+/-,25,临床结果,Huang,et al.J Clin Neuro(2006),26,GCS 6-8,Huang,et al.J Clin Neuro(2006),27,GCS 3-5,Huang,et al.J Clin Neuro(2006),28,高渗盐水,VS,甘露醇,3%,高渗盐水,Mannitol,Osmolality,1026,1100,效果,ICP,20%,20%,持续时间,2hr,2hr,价格,34,137,29,30,0 min,20 min,60 min,ICP,30.48.5,24.37.4,23.88.3,CPP,78.78.7,83.27.8,87.212.8,MFV,66.2625.91,71.9228.13,68.7428.44,PI,1.510.42,1.380.32,1.340.33,高渗盐水对,ICP,和,CPP,的影响,ICP:Intracranial pressure,CPP:Cerebral perfusion pressure,MFV:mean flow velocity,PI:Pulsatility index,31,0 min,20 min,60 min,Na,142.0,6.7,146.6,7.0,144.8,7.0,K,3.8,0.4,3.5,0.4,3.7,0.4,Cl,111.0,7.4,116.9,7.3,115.1,7.3,pH,7.504,0.034,7.488,0.034,7.497,0.035,Hb,10.6,1.5,9.9,1.5,10.3,1.5,高渗盐水对电解质的影响,(cont.),32,0 min,20 min,60 min,乳酸,1.8,0.8,1.6,0.7,1.5,0.8,渗透压,282.6,13.5,291.2,14.3,288.5,14.1,Ca,0.97,0.15,0.90,0.16,0.96,0.14,HCO,3,23.0,2.5,22.3,2.4,22.9,3.1,碱剩余,0.9,2.6,-0.2,2.5,0.3,2.7,(cont.),33,Hypertonic Saline,3%200c.c./hr,34,降低颅内压,机械通气,镇静药和肌松药,35,镇痛药,镇静药,肌松药,神经肌肉阻滞剂,给药顺序,36,ICU,常用镇静药,藥名,商品名,結構,咪达唑仑,多美康,苯二氮卓,地西泮,Valium,苯二氮卓,劳拉西泮,Ativan,苯二氮卓,丙泊酚,得普利麻,苯酚,初載劑量,輸注速度,作用速度,作用時間,延遲甦醒,費用,1-5 mg,1-20 mg/hr,快,30-120min,.,(+),高,1-10 mg,不建議,慢,6-8hrs,(+),低,1-5 mg,0.5-5 mg/hr,慢,6-8hrs,(+),低,0.25-0.75 mg/kg/min,0.5-3mg/kg/hr,很快,10-15min.,(-),高,肝脏代谢,37,38,何时减少药量,ICP72,小时，改用口服,如何减少药量,40,ABC,D,撕裂伤,儿童，老人,多发创伤,GCS,7,颅脑颜面,抢救顺序,41,复合伤行头,CT,检查时机,病情稳定,危重，病情不稳定,GCS13,GCS 13-15,术前急查头,CT,CT,检查,优于手术,手术,头,CT,http:,/www.trauma.org./,42,去骨瓣减压,43,GCS,评分极低,病人如何决策,医生不是上帝,GCS 35,44,GCS E1M2-3Vt,45,术后,2,天,术后,7,天,46,Acta Neurochir(2009)151:2130,47,48,49,J NEUROTRAUMA 2008;25:134754,A:2,天,B:3,周,50,J NEUROTRAUMA 2008;25:134754,51,晶体,?,胶体,液体治疗,52,液体,费用,NS,18,乳酸钠林格,19,高渗盐水（,3%,）,34,mannitol,156,白蛋白,(20%),825,右旋糖苷,359,人血白蛋白,1975,10%,羟乙基淀粉,969,不同液体的费用,53,为什么使用胶体液,扩大血管内容量,增加渗透压，减轻脑水肿,54,胶体液,新鲜冷冻血浆,仅用于出凝血异常,白蛋白,明胶剂,右旋糖苷,淀粉类,过敏反应,肾脏,凝固,充血性心力衰竭,55,CPP,记录中的液体治疗,1.,每日生理盐水,1000ml,2.,每日羟乙基淀粉,1000ml,3.,能耐受时鼻饲进食,4.,通过生理盐水调节出入量平衡,5.,保持,CPP,60mmHg,Huang et al.Surg Neurol 2006,56,Huang et al.Surg Neurol(accept),57,经口进食和晶体液,2006 Huang et al.Surg Neurol,58,传统观念,GCS,神经评估,ICP,限制入量,晶体,(-),(-),当前趋势,颅脑监测,ICP,CPP,CBF,扩容,晶体，,胶体,不可或缺,(+),代谢,监测,目标,血容量,液体,升压,镇静药,脑复苏,59,Thanks for your Attention,60,