心血管急症的院前救治.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,心血管急症的院前救治,心血管病概况,心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病,每年我国有,300,万人死于心血管病，占疾病总死亡的,45,，是我国人民健康的“头号杀手”。,心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最重的疾病。,高血压每年耗资,300,亿，心血管病每年耗资,3000,亿,中,-,美国五种最常见死亡原因,(1998WHO,统计,),中 国 美 国,心脑血管疾病,31.7%,心脑血管疾病,44.3%,癌症,(,各类肿瘤,),19.8%,癌症,(,各类肿瘤,),25.2%,COPD,14.9%,意外伤害,4.4%,意外伤害,7.1%,肺炎,3.8%,自杀,4.4%,COPD,3.5%,中国心血管病报告,2010,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情,难辨多变,。,救命第一,，先稳定病情再弄清病因。,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施,目标治疗,。,注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。,最重要的专业思路与对策,对,有,生命危险的急症者，必须先,“,开枪,”,、再,“,瞄准,”,，即：,判断,、但暂不诊断,对症,、但暂不对因,救命,、但暂不治病,所谓先,“,救人,”,、然后再,“,治病,”,，而不遵循,“,治病,救人,”,的常规！,患者病情按轻重缓急分为五类,(critical patient),(acute patient),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,(fatal patient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有,生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,A,第一步,判断,(,贯穿,),A,ssessment,是否昏迷？,开放气道,A,irway open,如果昏迷或者呼吸道阻塞、,立即开放气道,第二步,呼 吸,B,reathing,有效吸氧,人工呼吸,第三步,循 环,C,irculation,心脏,（心力、心律）,血管,（有无出血）,血液,（量和质）,第四步,评 价,D,iagnoses,生命八征,心电监护,脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,血 压,BP,blood pressure,生命八征（,1,）,1,2,3,4,2,3,体 温,T,temperature,呼 吸,R,respiration,脉 搏,P,pulse,皮肤粘膜,skin&membrane,生命八征（,2,）,5,2,3,8,6,7,神 志,C,consciousness,尿 量,U,urine,瞳 孔,A,apple of ones eye,常见心血管急症,急性冠脉综合征,心律失常,急性心力衰竭,高血压急症,主动脉夹层,肺动脉栓塞,急性冠脉综合征,急性冠脉综合征,ACS,概念：,急性冠脉综合症（,acute coronary syndrome,ACS,),是冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供需失衡，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。,急性冠状动脉综合症,非,ST,段抬高,ST,段抬高,不稳定性心绞痛,非,ST,段抬高,的心肌梗死,非,Q,波心肌梗死,Q,波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“,+,”,为血清心肌标志物阳性,急性冠状动脉综合症的分类和命名,急性冠脉综合征,ACS,的常见病因和诱因,1,、冠状动脉粥样硬化；,2,、冠状动脉痉挛；,3,、冠状动脉炎症；,4,、冠状动脉栓塞；,5,、冠状动脉血液流变学异常；,6,、全身血液动力学严重障碍等；,UA,NSTEMI,STEMI,斑块崩解、破裂及侵蚀,血栓形成,NSTE ACS,非,ST,段抬高型,(NSTE),急性冠脉综合征,(ACS),STE ACS,ST,段抬高型,ACS,急性冠脉综合征的病理基础,:,血栓形成,急性冠脉综合征的病理基础,:,血小板的作用,斑块破裂侵蚀,血小板,聚集,血小板,激活,血小板,粘附,血栓堵塞,急性冠脉综合征,诊断,缺血性胸痛,的临床病史,心电图,的动态改变,血清标志物浓度的动态改变,冠脉造影,运动平板试验,ACS,诊断流程,ACS,样症状,体检,18,导联,ECG,CTnl,、,T,、心肌酶谱,稳定型心绞痛,非冠脉疾病,可能,ACS,确诊,ACS,复查,ECG,、,CTnl,等,（,q2,4h,）,低危,UAP,中高危,UAP,、,AMI,门诊,普通病房,心导管室,不稳定型心绞痛危险度分层,组别,心绞痛类型,发作时,ST,持续时间,cTnl,cTnT,低危,初发、恶化劳力型、无静息发作,0.1mv,0.1mv,0.1mv,20min,升高,急性冠脉综合征,非,ST,段抬高型,ACS,危险度分层参数,1,、年龄,65,岁；,2,、,3,个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；,3,、冠脉狭窄显著（,50%,）；,4,、,ST,段压低,0.1mV,；,5,、严重心绞痛（,24h,内,2,次）；,6,、,7,天内用过阿司匹林；,7,、心肌酶或标志物升高（,CK-MB,、,cTnT,、,l,）,1,种,3,种,抗血栓治疗的一级推荐,可能为,ACS,稳定型,心绞痛,阿司匹林,阿司匹林,75-150mg 100-300mg,1,种,诊断为,ACS,诊断,为,ACS,高危病人,或行介入治疗的病人,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素或肝素,+,波立维,300mg,阿司匹林,100-300mg,+,低分子肝素或肝素,+,波立维,300mg,(,术前,300-600,mg,),+,IIb/IIIa-,替罗非班,4,种联合,ACS,的治疗,:,1-,血管再通,:,急症介入治疗,ST,抬高,AMI24h,转院问题,非,ST,抬高,AMI/UAP,随时介入,补救性介入治疗,6,小时溶栓失败者,溶栓治疗,30,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含,NTG 1-2,不缓解，,ECG,：,ST,或LBBB即可确诊。不必等待酶学结果。,只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,急性心肌梗塞（,AMI,）：,特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿,以晕厥为首发表现,AVB伴大汗、面色苍白、,HR30,40bpm,以心源性休克为首发表现,AVB,伴,BP,、,HR,以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,急性心肌梗塞（,AMI,）：,鉴别诊断,主动脉夹层动脉瘤,胸痛剧烈，无,ECG变化,心绞痛,胸痛,30,含NTG未恢复者；,年龄70岁；,发病,II,，,ST,I,、,aVL,且,aVL,右室,+,下壁,AMI,RCA,近端病变,介入治疗后,患者男，,81,岁，,STII,、,III,、,aVF,，,STV3R-V5R,且,V3R V4R V5R,（,V2-6,对应性略,）,STI,、,aVL,，,急性心肌梗塞（,AMI,）：,药物治疗,硝酸酯,-,受体阻滞剂,:,无禁忌症者均必须使用,ACEI,、,ARB,抗血小板、抗凝,钙拮抗剂：必要时使用,降脂药,心律失常,缓慢性心律失常,快速性心律失常,1.,窄,QRS,心动过速,阵发性室上性心动过速,房速,房颤,房扑,心律失常,2.,宽,QRS,心动过速,规则宽,QRS,心动过速,室性心动过速,室上速伴束支阻滞,旁路前传房室折返性,心动过速,心律失常,不规则宽,QRS,心动过速,房颤伴束支阻滞或旁路前传,房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁 路前传,尖端扭转性室性心动过速,窄,QRS,波,心动过速的,急性期治疗,迷走神经刺激,静脉应用抗心律失常药物,食管超速起搏终止心动过速,血流动力学不稳定者立即直流电转复,快速性心律失常,窄,QRS,波心动过速,药物治疗,控制,PSVT,发作的抗心律失常药物主要分三类：,主要,抑制房室结慢径前传,的药物,洋地黄类、,受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷,同时,抑制房室结快径逆传,和,旁道,传导：,A,、,C,（心律平）类药,同时,抑制房室结前传、逆传和旁道,传导：,类药（胺碘酮）,快速性心律失常,折返,折返,（,reentry,）,三要素，局部,2,条或多条传导速度及不应期不同的径路,;,一条单向阻滞；另一条传导缓慢。,常用药物：,1.,心律平,70mg(1,1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15,20min,后重复,总量,350mg,2.,西地兰,0.4mg+GS 20ml,iv,2h,后重复,0.2-0.4mg,3.,胺碘酮,150,300mg(5mg/kg)+GS 20ml,40ml,iv,15,30min,后重复,总量,400pg/mL,；,NT-proBNP1500pg/mL,阳性预测值,评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良,高血压急症,高血压急症指血压明显升高（舒张压,120,130mmHg,以上），,常需在,1,小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害。,高血压急症的治疗原则,降低血压,:,初期目标是数分钟,2,小时之内将平均动脉压降低,25%,，然后在,2,6,小时以内再缓慢地降到,160/100mmHg,。,保护靶器官,:,为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血。不将血压直接将到正常水平,治疗药物,:,原则上应该选择,降低血压迅速，,短时间作用型，,静脉途径给药,急诊抢救步骤,1,、一般处理,高血压急症病人应立即进入抢救室（或收,ICU,）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。,2,、病情需要时吸氧，密切注意神志改变,3,、监测生命体征,立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，定时测量血压、心率和呼吸。,4,、评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂,5,、迅速将血压降至安全范围（,160/100mmHg,左右），以缓解靶器官急性损害,2010,高血压指南中用于高血压急症的注射用降压药,高血压急症,药物治疗,必须在短时间内（,1,小时）迅速降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害,一般使平均动脉压降低,20%25%,或,DBP,降至,100110mmHg,高血压急症,静脉用药,硝普钠,：,首选药物,起始,0.2,ug/kg,min(,或,5ug/min),，根据血压每,5-15min,增加，可达,10,ug/kg,min(,或,400 ug/min),，即刻起效，停药后,5min,作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒,硝酸甘油,：,起始,5ug/min,，根据血压每隔,3-5min,增加，可达,300 ug/min,，即刻起效，停药后作用消失,，半衰期较硝普钠长,其 它,镇静剂,镇静剂对高血压急症患者可能起到稳定情,绪，使降压药物发挥更好的疗效。常用西地泮,(diazepam,安定,)10mg,静脉注射或苯巴比妥,(phenobarbital)100mg,肌肉注射,.,脱水剂,高血压急症有脑水肿者，用甘露醇,120-250ml,静,脉注射，,6-8,小时一次，有心、肾功能不全者应,慎用。,强心剂、利尿剂,高血压伴急性左心衰竭时,可应用强心剂及利尿剂。,主动脉夹层,主动脉夹层,主动脉夹层,(Aortic Dissection),旧称主动脉夹层动脉瘤,（,issection,ortic,neurysm,），,是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。其发病率为,每年,50-100,人,/10,万人群，,随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势,主动脉夹层：病理分型,传统,AD,分型方法中应用最为广泛的是,Debakey,分型和,Stanford,分型,Debakey,将,AD,分为三型：,I,型：,AD,起源于升主动脉并累及腹主动脉,II,型：,AD,局限于升主动脉,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,解剖示意图,型,型,型,DeBakey,主动脉夹层：病因,高血压，动脉粥样硬化,特发性主动脉中层退性性变,主动脉壁炎症反应,遗传性疾病,创伤,妊娠,主动脉夹层：,临床表现,特点：,多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛,出血症状,缺血症状,压迫症状（多系统症状）,心功能不全症状,主动脉夹层：,临床表现,74%,90%,的急性,AD,患者首发症状为突发性剧烈,“,撕裂样,”,或,“,刀割样,”,胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD,的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。,疼痛的位置反映了主动脉的受累部位,胸痛 可见于,、,、,型,腹部剧痛 常见于,型,主动脉夹层的诊断,临床表现,ECG,：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变,X,线：纵隔增宽,超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症,CT,：可显示主动脉夹层的各种征象,增强扫描,表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣,主动脉夹层的诊断要点,高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛,镇痛剂不能缓解,疼痛伴休克样证候,，,而血压反而升高或正常或稍降低,短期内出现主动脉瓣关闭不全和,(,或,),二尖瓣关闭不全的体征,，,可伴有心力衰竭,突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等,胸片显示主动脉增宽或外形不规则,本病确诊有赖于,影像学诊断技术,主动脉夹层的治疗,药物治疗,手术,血管内导管介入治疗,主动脉夹层的治疗：,急性期处理,立即将病人送监护室，监测心电图、血压、中心静脉压、呼吸和尿量,疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧床休息,休克者积极抗休克，静脉输全血，血浆或代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等,呼吸困难，发绀者取半卧位、吸氧,合并心梗者,禁用溶栓或抗凝,治疗,主动脉夹层的治疗：,联合应用血管扩张剂和,受体阻滞剂，控制,收缩压在,90-100mmHg,，首选硝普钠和,肾上腺受体阻滞剂,注意保证尿量在,25ml/h,以上,上述药物疗效不佳者可选用,ACEI,类，特拉唑嗪等,对,受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮抗剂,主动脉夹层的治疗：,手术治疗,急性期应内科治疗,此期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须,立即中转手术,主动脉夹层的治疗：,导管介入,优点,导管介入手术创伤小、恢复快,多数患者能耐受,避免了外科手术过程可能导致的一些并发症,肺栓塞（,PE,）,肺栓塞（,PE,）,定义：,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓。,是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高血压。,误诊率,70,90,，,未经治疗的,PE,死亡率约,30%,。,肺栓塞（,PE,）,为临床目的，将,PE,分为两大类：,大片状,PE,:,有休克和或低血压（收缩压,90mmHg,或血压下降,40mmHg,持续,15,分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。,若不属于上述情况则诊断,非大片状,PE,。,肺栓塞（,PE,）,临床表现,症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等,体征：呼吸急促（,R20,次,/,分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征,肺栓塞（,PE,）,实验室检查,血浆,D-,二聚体（,D-dimer,）,动脉血气分析,ECG,：,SIQ,T,胸片,加强,CT,肺血管成像,磁共振,肺血管,成像（,MRPA+MRV,）,超声心动图和周围血管超声检查,肺动脉造影,放射性核素肺通气,/,灌注显像,肺栓塞（,PE,）,诊断,临床表现,实验室检查,三个不明原因,重要诊断线索,不明原因晕厥,不明原因呼吸困难,不明原因肺动脉高压,肺栓塞（,PE,）,一般处理：,卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等,急救措施,合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压,90,100mmHg,，,CI2.5L/minm,2,及尿量,50ml/h,迅速纠正低血压引起的心律失常,如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗,同时积极进行抗凝和溶栓治疗,急危重症,的医学专业特点,突发性、不可预测，病情,难辨多变,。,救命第一,，先稳定病情再弄清病因。,时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在,“,时间窗,”,内尽快实施,目标治疗,。,谢谢！,