炎性肌病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,炎 性 肌 病,1,基 本 概 念,一组异质性，以对称性四肢近端肌无力为特征,(,横纹肌非化脓性炎症性肌病,),常同时累及其他器官，如肺，关节，消化道，心脏，肾脏,横纹肌、非化脓性、炎症,性肌病,临床特点：四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力,目前病因尚不清楚，但为系统性自身免疫病,2,病 因,遗传危险因素,肌炎是一个复杂的多基因疾病，,HLA-I,类和,II,类基因的多态性是多种自身免疫学疾病包括肌炎的遗传危险因素；同时非,HLA,免疫反应基因，如,TNF-a,，,IL-1,，,C2,、,4,，,T,细胞受体,环境危险因素,在一定的遗传背景下，环境危险因素可能是肌炎的使动因素,感染因素：病毒、细菌、寄生虫,药物,(,类肌炎,),：青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素,-,紫外线辐 射,恶性肿瘤,3,流行病学,发病年龄,可发生于任何年龄，从幼儿到中老年,PM,多见于成年人，平均年龄约,50-60,岁,DM,呈双峰型，,5-15,岁，,45-65,岁,IBM,多于,50,岁以上起病，年轻人罕见,性别分布,PM&DM:,女,/,男,2:1,IBM:,男,/,女,2:1,CTD,伴发肌炎：,11%-40%,恶性肿瘤相关炎性肌病：,4%-42%,，,DM,4,发病机理,环境：病毒感染,?,免疫：,PM:Tcell,细胞免疫；,DM:Bcell,体液免疫,免疫机制,体液免疫：肌炎特异性自身抗体,(MSA),&,肌炎相关性自身抗体,(MAA),细胞免疫：,1)CD4,+,T,M,DC,肌束膜区域的,血管,周围,DM,2)CD8+T,M,肌内膜区域或侵入非坏死肌纤维,PM,&IBM,非免疫机制：肌细胞内质网应激和缺氧,遗传：风险基因,HLA-B*0801,，,HLA-DRB1*0301,保护基因,DQA1*0201(PM/IBM),5,一般情况,乏力,不适,体重减轻,声嘶,肢端血管痉挛征，雷诺，网状青斑,6,临床表现,肌病性肌无力：,主要累及四肢近端肌肉，,偶有眼肌、面肌、心肌、消化道受累,亚急性发作是其特征（数周数月）,也可呈现快速进展性，,无家族性神经肌肉肌病，如重症肌无力，,无药物性肌病（,青霉胺、类固醇激素、他汀类、干扰素,-,）,；,无钾低因素,7,皮 肤,1,肌炎除肌肉症状外，尚有皮肤受累，包括：,向阳疹,(,Heliotrope sign,),披肩征,(,Shawl,sign,）,V,形疹,高登征（,Gottron sign,）,技工手（,technician hand,）,8,皮 肤,(DM)2,光敏性皮疹：头面部、颈部,手指：甲周红斑、甲褶毛细血管扩张和皮肤过度角化,血管炎样皮疹,脂膜炎,网状青斑,非瘢痕性脱发,红斑狼疮,(LE/SLE),9,骨骼肌,(PM),通常亚急性或隐袭性起病,(,数周或数月,),最突出表现是,肌无力和肌肉耐力下降,肌无力,对称性分布,，最常累及近端肌群,(,颈部、骨盆、大腿和肩带肌,),，表现为下蹲、起立、上楼、举物、梳头、抬头困难,咽部肌肉,受损：吞咽困难和营养障碍，吸入性肺炎,呼吸肌,(,膈肌和胸廓肌肉,),受累出现呼吸困难,食管下端：返流,肛门括约肌：大便失禁,10,11,12,13,14,技工手,15,皮 肤,(DM),向阳疹,:,眶周,Gottron,疹,/,征,：,MCP,、,PIP,、,DIP,、腕、肘膝关节伸面,(,关节伸面线性红斑,),16,皮 肤,(DM),V,征：,颈前区,披肩征：,项背部披巾样分布,枪套征,：臀部皮疹,技工手,：手指表面粗糙、脱屑及皲裂,钙质沉着,：皮下组织,17,肺 脏,呼吸肌无力,吸入性肺炎,间质性肺病,(ILD),NSIP,COP/BOOP,DAD/AIP,UIP,纵隔气肿、皮下气肿,胸腔积液,肺动脉高压,肺部感染,普通细菌,念珠菌、隐球菌,PCP,CMV,曲霉菌,分枝杆菌,18,关 节,关节痛,非侵蚀性关节炎,侵蚀性,/,破坏性关节炎：,RA,抗合成酶综合征,重叠综合征,19,心 脏,心律失常,心肌炎、心肌病,心功能不全,血清肌钙蛋白,I,增高,病理生理机制：心肌炎、冠脉病变、心肌小血管受累,抗,SRP,阳性、预后差,20,胃 肠 道,舌肌、咽肌和食管下端肌肉无力,吞咽困难、营养障碍,吸入性肺炎,胃食管反流病,胃肠动力障碍,胃肠道血管炎,21,实验室检查,血,Rt,：,WBC,升高,Plt,升高,ESR/CRP,升高,酶谱：,CPK,、,AST,、,LDH,、,HBDA,醛缩酶（,aldolase,）,自身抗体,22,自身抗体,可有抗核抗体（,ANA,）阳性,抗,U,1,RNP,、抗,SSA,、抗,SSB,阳性,但一般不会出现,SLE,和,SSc,的标记抗体,肌炎特异性抗体：,抗合成酶抗体：抗,Jo-1,（肺间质病变，关节炎，雷诺现象，发热，技工手）,Mi-2,抗体（含染色质域解链酶,DNA,结合蛋白）：皮肌炎特异,抗,SRP,（信号识别颗粒）,:,心脏受累，预后差,23,病理,肌肉活检是诊断的金标准，也是明确诊断,IIM,的重要组成部分；,活检部位：中度肌无力的肌肉（最佳效果）,特征改变：肌纤维的变性，慢性炎症细胞浸润，肌肉内动脉和静脉壁上可见免疫球蛋白及补体沉积,24,PM,的病理特征,肌纤维坏死，肌内膜炎症，肌纤维再生,单个核细胞浸润（,CD8+T,）,无肌束萎缩,，可有血管和肌束膜周围炎症,25,Dept of Rheumatology,PM,的病理特征,endomysial,chronic inflammatory cell infiltrates and chronic myopathic changes.H&E stain.,26,炎症主要分布于血管周围或在束间膈及其周围,而不在肌束内。,肌内血管表现为内皮细胞增生,纤维蛋白血栓,(,儿童更明显,),和毛细血管闭塞导致其密度减低,.,肌纤维损伤和坏死,(,微梗塞,),通常涉及部分的肌束或束周而导致束周萎缩,.,肌束周围,2,10,层,萎缩性肌纤维,是,DM,的特征性表现,即使未见炎症表现也可诊断,DM,。,DM,的病理特征,27,DM,病理特征,-,束周萎缩,Perifascular atrophy in dermatomyositis,28,IIM,的特殊类型,29,抗合成酶抗体综合征,抗,Jo-1,抗体阳性的,PM/DM,常有,:,肺间质病变,雷诺现象,关节炎（,小关节的非侵蚀性对称性多关节炎,）,“技工手”,发热,肌炎,称为抗合成酶抗体综合征,合并肿瘤者少见,30,无肌病性皮肌炎,(ADM),典型的,DM,皮疹,(6,月,),无肌炎,临床、实验室正常,MRI,、活检病理可有肌炎表现,肺间质病变,恶性肿瘤,31,ADM(Amyopathic Dermatomyositis),ADM,可能是皮肌炎的一种亚型,以,典型的皮疹,但无明显的肌肉异常为特征,.,无肌病状态是指无肌无力的客观体征,并且诊断学检查包括血清酶学,肌电图和肌活检无异常或只有轻微异常,.,-Ruddy:Kelleys Textbook of Rheumatology,6th Ed.,32,ADM,定义,肯定的,ADM:,组织活检证实有,DM,典型的皮肤表现但无肌无力,同时肌酶正常，时间,2,年。,暂定的,ADM:,组织活检证实有,DM,典型的皮肤表现而无肌无力同时肌酶正常，时间,6,月,2,年,33,ADM,的分类,Mayo Clinic,皮肤科建议的分组标准：,无骨骼肌无力的主观症状及肌肉受累的客观发现；,无主观的肌无力症状,但有肌肉受累的客观证据,(,轻微,),；,有主观的肌无力症状,但无肌受累的客观发现或临床检查无肌无力的体征,34,青少年型皮肌炎,(JDM),2,个发病高峰：,6,岁和,11,岁,常见临床表现：肌无力、皮疹、易疲劳、乏力和发热,钙质沉着,(30%-70%),、皮肤溃疡和脂质代谢异常：较成人常见,血管病变,影响,胃肠道,：溃疡、出血、穿孔，较成人常见,ILD,（间质性肺病）较罕见,35,包涵体肌炎（,IBM,）,男,女,50,岁,隐匿起病、缓慢进展的肌无力，很少出现肌痛，可持续数月或数年，常用频繁跌倒病史,早期累及远端肌肉,(,手指屈肌,),，可不对称；大腿和前臂严重肌萎缩；,吞咽困难常见，且发生早,EMG,示肌源性和神经源性损害,肌活检典型病理特点：,胞浆和核见出现包涵体和镶边空泡,肌肉以外器官受累少见，很少出现自身抗体,对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应差,是自身免疫性还是肌肉退行性病变？,36,恶性肿瘤相关性炎性肌病,DM PM,肌炎病人比一般人患肿瘤的机会要高四倍以上。因此病人须定期做各部位的癌症筛查，以便早期发现与治疗,中老年人：,50,岁以上,皮疹突出,容易复发,治疗反应差,MSA,阴性,37,重叠综合征,/,重叠结缔组织病,系统性红斑狼疮,系统性硬化症,干燥综合征,类风湿关节炎,原发性胆汁性肝硬化,-,38,实验室检查,血细胞计数：,WBC,升高,肌酶谱,CK,、,AST,、,ALT,、,LDH,和醛缩酶,CK,相对特异，是评估肌细胞受损程度的敏感指标,(80%-90%),一段时间内,CK,升高与疾病整体活动度相关，但与肌力强度和功能无相关性,(,始终要结合临床,),CK-MB,升高（多提示有骨骼肌纤维的再生，不要误认为是心肌的受累，肌钙蛋白是肌炎心肌受累的可靠指标）,血清,肌红蛋白,水平是肌纤维膜完整性的敏感指标，可用于评价疾病活动度,自身抗体,39,肌 电 图,典型的改变：,肌源性损害,1.,小振幅，短时多相电位,2.,纤颤与正电波和插入性应激性升高,3.,自发的、异乎寻常的高频放电,40,诊断标准,四肢近端对称性无力,血清中,CK,、,LDH,、,AST,上升,肌电图异常,肌活检提示炎性病变,典型的皮肤改变,41,鉴别诊断,I,内分泌疾病：甲减,CK,升高，肌无力,低钾：肌无力为主，补钾后恢复快,药物：它汀类降脂药：辛伐他汀等,阻断胆固醇的合成,减少了骨骼肌细胞膜胆固醇的含量,使膜不稳定,.,他丁药使血清中辅酶,Q10,水平降低,引起线粒体功能障碍辅酶,Q10,参与线粒体氧化磷酸化过程中的电子转运,激活调节蛋白,.,他丁在血管平滑肌细胞中产生剂量依赖性凋亡增加,引起肌损害。,其他的药物还包括秋水仙碱、抗疟药、,CsA,42,鉴别诊断,II,肌营养不良：遗传病，进行性肌无力和萎缩,线粒体肌病：线粒体呼吸酶链的氧化代谢障碍，青少年多见,表现为骨骼肌肉的极易疲劳,卧床休息时肌力常正常,感染：,HIV,嗜酸细胞性肌炎：高嗜酸细胞,43,治疗,适度休息，减轻肌肉负担；急性期后，应逐步加强肌力训练,糖皮质激素：,警惕,激素性肌病,激素的肌毒性主要出现在使用氟化类激素,:,去炎松,倍他米松,地塞米松。,激素性肌病主要有两种类型,:,缓慢进展型和,急性发作型,临床上不能肯定时,可增加激素的量观察而定,44,治疗,3.,免疫抑制剂：,主要是,MTX,、,AZA,和,CTX,（,在治疗肌炎中不如,MTX,和,AZA,常用，单独对控制肌肉炎症效不佳，适用于伴肺间质病变者,）,，,其他：,CsA,，,MMF,4.,IVIG,：,400mg/kg/d,，连用,5,天，根据情况，,5.,皮肤病变,:,局部用类固醇或抗疟药,45,免疫抑制剂,有,ILD,环磷酰胺：,2mg/kg/d,环孢素,A,：,3-5mg/kg/d,他克莫司,无,ILD,硫唑嘌呤：,2mg/kg/d,甲氨蝶呤：,0.3mg/kg/w,难治性,利妥昔单抗,IVIG,46,其 它,CK,与肌力不平行,肌肉与其它器官损害不平行,GIOP,的防治：钙、活性维生素,D,、二膦酸盐,PCP,的防治：复方磺胺异恶唑,2,片隔日一次，或,1,片每日一次,47,DM/PM,预后不良因素,老齡,恶性肿瘤,间质性肺炎,吞咽困难,心脏受累,继发感染,48,小 结,PM,DM,是两种发病机制不同的疾病,DM,不是,PM+,皮疹；,PM,并不多见,常被过度诊断,.,如果免疫病理未见有,“CD8-MHC I”,复合物损伤,PM,的诊断值得怀疑,.,“,束周萎缩”对,DM,诊断有特异性,真正的,PM,和,DM,对激素的治疗应有效,(,可能程度不同,).,49,小 结,治疗的目标是改善肌力和相关脏器功能,CK,是检测疾病活动性的良好指标,但不是治疗的靶目标,.,当诊断,PM,而激素治疗无效时,应重新评估诊断,尤其时肌活检的结果,.,有,ILD,的患者预后差,需要积极干预如用,CTX,等,.,50,谢 谢,51,