急性胰腺炎-ppt.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,急性胰腺炎,司空银河,1,.,概论,2,.,一、定义,急性胰腺炎,是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部,炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数呈自限性，,20-30%,病情凶险，总体病死率,5-10%,。,3,.,二、分型,临床分型,轻度,:,具有,AP,的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在,1-2,周内恢复，死亡率极低。,中度,:,具有,AP,的临床表现和生物化学改变，伴有一过性的器官功能衰竭（,48h,内恢复），或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭。,重度,:,持续的器官功能衰竭（,48h,以上），死亡率,36-50%,。,4,.,二、分型,影像分型,间质水肿性胰腺炎,:,由于炎性水肿引起胰腺弥漫性肿大，偶有局限性肿大；,CT,表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，可伴有胰周积液。,坏死性胰腺炎,:5-10%AP,患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死，或二者兼有；早期增强,CT,有可能低估胰腺及胰周坏死的程度，起病,1,周以后的,CT,更有价值。,5,.,二、分型,重症胰腺炎的病程分型,急性反应期,:,发病,2w,，可有器官衰竭。,全身感染,期,:2w2m,，全身细菌、深部真菌（后期）或双重感染为主要表现。,残余感染期：,23m,以后，营养不良、腹膜或腹腔内残腔，窦道、消化道瘘。,6,.,三、术语,急性胰周液体积聚,发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，缺乏完整包膜。,急性坏死物积聚,发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。,7,.,三、术语,胰腺假性囊肿,有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，起病,4,周内。,包裹性坏死,是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死组织、具有界限分明炎性包裹的囊实性结构，起病,4,周内。,胰腺脓肿,胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强,CT,提示气泡征。,8,.,病因,9,.,10,.,1.,胆石和胆道疾病,11,.,12,.,13,.,14,.,15,.,2.,大量饮酒和暴饮暴食,3.,胰管阻塞：良性胰管狭窄、,SOD,、胰腺分裂等,4.,手术与创伤：,ERCP,术后,5.,代谢性：,高钙血症、高血脂、妊娠、糖尿病昏迷和尿毒症等,6.,感染性、药物性、十二指肠球后穿透性溃疡、邻近乳头的十二指肠憩室炎、自身免疫性及先天性,7.,特发性胰腺炎,16,.,常见病因,1,、胆石症,2,、高甘油三酯血症,TG=11.30mmol/L,时，临床极易发生,AP,；而,7,天。,胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘（如消化道）,胰液经腹腔引流管或切口流出体表，为胰外瘘。,假性囊肿多于,4,周左右出现，初期为液体积聚，无明显囊壁，此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶，无细菌。（,20mmHg,，伴有少尿、无尿、呼吸困难、血压降低时，应考虑,ACS,。,胰性,脑病：耳鸣、复试、谵妄、语言障碍及肢体僵硬等，多发生与,AP,早期，具体机制不明。,35,.,辅 助 检 查,36,.,一、实验室检查,1,、淀粉酶：血淀粉酶于起病后,2-12,小时开始升高，,48,小时,开始下降，,3-5,天恢复正常。,2,、脂肪酶：血脂肪酶于起病后,24-72,小时开始升高，持续,7,-10,天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。,*引起淀粉酶升高的其他疾病：胰腺癌、消化性溃疡穿孔、,肠梗阻、胆道阻塞、胆囊炎、腮腺炎、服用镇静剂、,酒精中毒、肾功能不全等。通常低于,2,倍。,*血淀粉酶、脂肪酶的高低于病情程度无确切关联，部分患者,两种酶可不升高。,37,.,一、实验室检查,反映,SAP,病理生理变化的实验室检测指标,检测指标,病理生理变化,白细胞升高,炎症或感染,CRP150mg/L,炎症,血糖（无糖尿病史）,11.2mmol/L,胰岛素释放减少、胰高血糖素释放增加、胰腺坏死,TB,、,AST,、,ALT,升高,胆道梗阻、肝损伤,白蛋白下降,大量炎性渗出、肝损伤,BUN,、,CRE,升高,休克、肾功能不全,血氧分压下降,ARDS,血钙,55,岁；,2,、血糖,11.1mmol/L,；,3,、,AST250U/L,；,4,、,LDH350U/L,；,5,、白细胞数,13x109/L,；,入院后,48,小时指标,1,、血钙,2mmol/L,；,2,、,PaO24mmol/L,；,4,、,BUN,上升,1.79mmol/L,；,5,、,HCT,减少,10%,；,6,、体液丢失量,6L,。,共,11,分，大于,3,分，即为重症胰腺炎。,评价：其评分是根据病人入院至,48,小时的病情变化，不能动态评估严重程度，敏感性较差；逐渐被其他评分系统所替代。,57,.,BISAP,评分,目的：用于早期发现,SAP,，,24,小时内预测死亡风险,B:BUN25mg/dl,I:,Impaired mental status,受损的精神状态（,Glasgow60,岁,P:Pleural effusion,（胸腔积液）,=3,分，死亡率明显增加,58,.,CT,评分,积分,胰腺炎症反应,胰腺坏死,胰腺外并发症,0,胰腺形态正常,无坏死,2,胰腺,+,胰周炎性改变,坏死,30%,评分,=4,分为,MSAP,或,SAP,59,.,急性胰腺炎的分级诊断,MAP,MSAP,SAP,脏器衰竭,无,48h,APACHE II,评分,8,8,CT,评分,4,4,局部并发症,无,可有,有,死亡率（,%,）,0,1.9,36-50,ICU,监护需要率,0,21,81,器官支持需要率,0,35,89,60,.,胆石症,消化性溃疡穿孔,心肌梗死,急性肠梗阻,鉴 别 诊 断,61,.,治疗,62,.,两大任务,寻找并去除病因,控制炎症,63,.,（一）发病初期的处理,纠正水、电解质的紊乱、支持治疗、防止局部及全身并发症,观察内容：血、尿、凝血功能、粪便隐血、肝肾功能、血电解质、血糖、血钙、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、,CVP,等；,动态观察腹部体征的改变；,监测,24,小时出入量；病情危重时，入,ICU,。,64,.,（二）脏器功能的维护,早期液体复苏,针对急性肺损伤和呼吸功能衰竭的治疗,针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗,其他脏器功能的支持,肝功能异常,DIC,消化道出血,肠道功能的支持,65,.,（三）抑制胰腺外分泌,生长抑素及其类似物,蛋白,酶抑制剂：乌他司丁、加贝酯,早期、足量,66,.,（四）营养支持（循证）,原则,:,及早恢复肠内营养！（,48h,内，通常,3-7,天）,目前证据还没有充分到可以下结论支持所有的重症胰 腺炎都应该肠内营养！,轻,症胰腺炎鼻饲无获益,!,（只需短期禁食）,重,症胰腺炎：多数研究认为应通过鼻空肠管进行肠内营养，然而最新研究显示这样做的不必要的！约,80%,的重症患者能耐受早期通过鼻胃管饲喂的肠内营养，而比胃管容易放置也更经济。,胃排空障碍导致鼻胃管失败者，应置入鼻空肠管！,67,.,（四）营养支持（我国指南）,支持鼻空肠营养（鼻空肠管、内镜下经皮空肠造瘘、手术空肠造瘘）！,EN,方案的选择：,从小剂量开始，循序渐进,先短肽型，后整蛋白型,先增量，后增浓度,50-60%,碳水化合物，,15-20%,蛋白质，,20-30%,脂肪,血糖控制,10mmol/L,并发症：腹泻、腹胀、恶心、呕吐，一般不必停用,68,.,（四）营养支持（我国指南）,肠外营养：,脂肪乳以中长链脂肪乳为佳，,TG=51mmol/L,时禁用！,脂肪乳输注时,TG,应维持在,=4.5mmol/L,，一旦肠功能恢复，尽早给予肠内营养。,69,.,（五）预防性应用抗生素（循证）,预防性应用抗生素的疗程不应超过,14,天,越来越多的证据显示早期应用预防性抗生素是无效的，且不应将胰腺炎伴发的,SIRS,作为感染征象,胰腺炎早期只有当培养阳性有明确的感染证据时才应用使用抗生素,同时存在支持和反对用抗生素预防胰腺坏死继发感染的证据，目前尚无定论！,70,.,（五）预防性应用抗生素（我国指南）,对,胆源性,MAP,及伴有感染的,MSAP,及,SAP,原则：常规抗感染；降阶梯,抗菌谱以革兰阴性菌及厌氧菌为主；脂溶性强,；能有效穿透胰腺组织；能够透过血胰屏障，在局部,达到有效浓度,首选：单独应用亚胺培南或喹诺酮类,+,甲（替）硝唑；次选：三代头孢,+,甲（替）硝唑,疗程,7-14,天；一旦确定不再有感染，即可停用；应用过程中需注意有无继发真菌感染,71,.,（六）胆源性胰腺炎的内镜治疗,符合重症者，或,MAP,恶化者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（,EST,）,胆源性,SAP,：发病,48-72h,内为行,ERCP,的最佳时机；,胆源性,MAP,：住院期间均可行,ERCP,；,胆源性,AP,恢复后应尽早行胆囊切除术，以免复发。,72,.,（七）局部并发症的处理,急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚,发病后数周内可自行消失，无需干预；若合并感染，则需穿刺引流,无菌的假性囊肿及包裹性坏死,大多数可自行吸收，少数直径持续变大或产生压迫症状及感染时需穿刺引流,胰腺脓肿,首选穿刺引流，效果差则进一步行外科手术,73,.,（八）中医中药,大黄、芒硝、四磨汤等，降低血管通透性、抑制中性粒细胞和巨噬细胞活化、清楚内毒素等作用。,74,.,（九）手术治疗,在,AP,早期，除因严重的,ACS,，均不建议外科手术治疗,在,AP,后期，若合并胰腺脓肿和（或）感染，应考虑手术治疗。,75,.,（九）其他措施,镇痛,:,哌替啶，禁用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、山莨菪碱等，前者收缩,Oddi,括约肌，后者诱发或加重肠麻痹,免疫增强剂和血管活性物质,益生,菌：可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调，重建肠道微生态平衡,针对,SAP,，是否应用尚有争议！,76,.,谢 谢！,77,.,