神经系统体格检查ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经系统体格检查,神经系统检查是神经科医生最重要的基本功,可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据,意识障碍,(,Disorders of Consciousness),指大脑的觉醒程度,CNS,对内外环境刺激应答反应能力,机体对自身,&,周围环境感知,&,理解能力,可通过语言,躯体运动,&,行为表达出来,该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识水平正常而意识内容,(,认知功能,),改变,意识,(Consciousness),-,概念,1.,脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system),2.,广泛的大脑皮质神经元完整性,(,中枢整合机构,),维持意识清醒的重要结构,意识,(Consciousness),-,概念,意识障碍程度,意识障碍,-,临床分类,(1),嗜睡,(somnolence),(2),昏睡,(stupor),(3),昏迷,(coma),患者处于睡眠状态,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人,意识障碍程度,(1),嗜睡,(somnolence),意识障碍,-,临床分类,较深的睡眠状态,较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡,意识障碍程度,(2),昏睡,(stupor),意识障碍,-,临床分类,患者起病状态,症状,&,体征可能提示昏迷病因,可分为浅,中,深昏迷,意识障碍程度,(3),昏迷,(coma),意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态,对刺激无意识反应,不能被唤醒,意识障碍,-,临床分类,意识障碍程度,(3),昏迷,(coma),表,2-1,意识障碍的分级及鉴别要点,意识障碍,-,临床分类,分级,对疼痛反应,无意识自发动作,腱反射,光反射,生命体征,浅昏迷,+,可有,+,+,无变化,中昏迷,重刺激可有,很少,迟钝,轻度变化,深昏迷,显著变化,意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中,突出表现,:,错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替,可伴自主神经改变,(,心动过速,高血压,多汗,苍白,潮红,),运动障碍,(,震颤或肌阵挛,),可见于癔症,2.,不严重的意识水平下降,(1),急性意识模糊,(acute confusion state),意识障碍,-,临床分类,定向力,自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触,常有错觉,幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧,外逃或,伤人行为,急性谵妄状态,-,高热,中毒,(,如阿托品类,),慢性谵妄状态,-,慢性酒中毒,2.,不严重的意识水平下降,(2),谵妄状态,(delirium state),-,较前者严重,意识障碍,-,临床分类,3.,特殊类型意识障碍,-,醒状昏迷,(coma vigil),无意识睁眼闭眼,咀嚼,&,吞咽,光,角膜反射存在,对外界刺激无反应,去皮层强直状态,病理征,(+),保持觉醒,-,睡眠周期,(,上行网状激活系统未受损,),见于缺氧性脑病,脑皮质广泛损害,(CVD,外伤等,),(1),去皮层综合征,(decorticate syndrome),意识障碍,-,临床分类,3.,特殊类型意识障碍,-,醒状昏迷,(coma vigil),对外界刺激无意识反应,四肢不动,不语,肌肉松弛,无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动,睡眠,-,醒觉周期保留,伴自主神经功能紊乱,(,体温高,心跳,&,呼吸节律不规则,多汗,尿便潴留或失禁,),(2),无动性缄默症,(akinetic mutism),脑干上部或丘脑网状激活系统,前额叶,-,边缘系统损害,意识障碍,-,临床分类,鉴别,-,闭锁综合征,(locked-in syndrome),几乎全部运动功能丧失,(,四肢瘫,脑桥以下脑神经瘫,),不能讲话,吞咽,但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意,看似昏迷,实为清醒,EEG,正常,多见于脑桥基底部,CVD,病变,(,双侧皮质延髓束,&,皮质脊髓束受损,),意识障碍,-,临床分类,与昏迷鉴别,:,让患者,“,睁开你的眼睛”,“,向上看”,“,向下看”,“,看你的鼻尖”,可做出鉴别,昏迷患者,(Patient with coma),的检查,病情危重,首先对症急救,同时进行详细的全身,&,神经系统检查,以及必要的辅助检查,尽快明确病因,&,确诊,有效治疗,病史采集,(Tacking the history),昏迷发病过程,&,缓急,伴发症状,&,体征,昏迷为首发症状或在病程中出现,昏迷前有何疾病,外伤,&,药物,毒物,农药中毒史,引起昏迷的内科疾病,短暂昏迷需询问癫痫史,注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,高热,-,感染性或炎症性疾病,体温过高,-,中暑或中枢性高热,(,脑干或下丘脑病变,),体温过低,-,休克,甲状腺功能低下,低血糖,冻伤,或镇静安眠药,(,如巴比妥类,),过量,1.,体温,缓慢有力,:,颅内压增高,过缓,(40,次,/min):,房室传导阻滞,心肌梗死,过速,:,休克,心力衰竭,高热,甲亢危象,不齐,:,心脏病,微弱无力,:,休克,内出血,2.,脉搏,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,深快规律性呼吸,:,糖尿病酸中毒,浅速规律性呼吸,:,休克,心肺疾病,药物中毒,潮式呼吸,(Cheyne-Stokes breathing),大脑半球广泛损害,表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停,中枢神经源性过度呼吸,中脑被盖部病变,昏迷患者一般检查,长吸式呼吸,吸,23,次,呼,1,次,或吸足气后呼吸暂停,脑桥上部病变,丛集式呼吸,频率,幅度不一的周期性呼吸,脑桥下部病变,失调式呼吸,呼吸频率,&,时间不规律,延髓下部损害,3.,呼吸,昏迷患者一般检查,A,大脑半球广泛损害,-,潮式呼吸,B,中脑被盖部,-,中枢神经源性过度呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,C.,脑桥上部病变,-,长吸式呼吸,D.,脑桥下部病变,-,丛集式呼吸,E.,延髓下部损害,-,失调式呼吸,昏迷患者一般检查,3.,呼吸,-,异常节律,过高,-,脑出血,高血压脑病,颅内压增高,过低,-,脱水,休克,心肌梗死,镇静药中毒,4.,血压,昏迷患者一般检查,5.,气味,酒味,-,急性酒精中毒,肝臭味,-,肝昏迷,苹果味,-,糖尿病酸中毒,大蒜味,-,敌敌畏中毒,氨味,-,尿毒症,昏迷患者一般检查,患者皮肤黄染,6.,皮肤粘膜,黄染,:,肝昏迷,药物中毒,发绀,:,心肺疾病等引起缺氧,多汗,:,有机磷中毒,甲亢危象,低血糖,苍白,:,休克,贫血,低血糖,潮红,:,高热,阿托品类,CO,中毒,大片皮下瘀斑,:,胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,望诊可见,眶周淤斑或称浣熊眼,(raccoon eyes),Battle,征,:,耳后乳突骨表面肿胀变色,鼓膜血肿,:,鼓膜后积血,脑脊液鼻漏或耳漏,:,颅底骨折,触诊可证实,凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,浣熊眼,7.,头颅外伤体征,昏迷患者一般检查,颈强直,Brudzinski,征,(,脑膜炎,蛛网膜下腔出血,但深昏迷时消失,),脑膜刺激征伴发热,-CNS,感染,不伴发热合并短暂昏迷,-SAH,8.,脑膜刺激征,昏迷患者一般检查,昏迷患者神经系统检查,瞳孔,一侧瞳孔散大,固定,-,该侧动眼神经受损,常见于钩回疝,双侧瞳孔散大,固定,-,中脑受损,脑缺氧,&,阿托品类中毒等,双瞳孔针尖样缩小,-,脑桥被盖损害,如脑桥出血,有机磷中毒,&,吗啡类中毒,一侧瞳孔缩小,-Horner,征,如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,瞳孔散大,瞳孔缩小,瞳孔散大,1.,眼征,眼底,有否视乳头水肿、出血,眼球位置,可推测脑神经受损,眼球内收,&,外展障碍,指示该侧动眼神经,&,外展神经瘫痪,双眼球分离说明双动眼神经受损,眼球内聚提示双外展神经受损,视乳头水肿,视乳头出血,昏迷患者神经系统检查,1.,眼征,用力压眶上缘,胸骨,判定昏迷患者疼痛反应,定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度,单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变,健侧上肢防御反应,病侧无,面部疼痛表情可判断有无面瘫,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,去皮层强直,(Decorticate rigidity),上肢屈曲,下肢伸直,与丘脑病变或大脑半球,占位病变从上方压迫丘脑有关,去脑强直,(Decerebrate rigidity),四肢伸直,肌张力增高或角弓反张,(opisthotonos),提示中脑功能受损,脑功能障碍更严重,脑桥,&,延髓病变通常对疼痛无反应,偶见膝部,屈曲,(,脊髓反射,),可引起,2.,疼痛反应,昏迷患者神经系统检查,观察昏迷患者自发活动减少,-,判定肢体瘫,偏瘫侧下肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回缩反应差,消失,可见病理征,坠落试验,:,将患者双上肢同时托举后突然放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快,3.,瘫痪体征,昏迷患者神经系统检查,头眼反射,(Oculocephalic reflex),头部向左右,上下转动,眼球向头部运动,相反方向移动,然后逐渐回到中线位,婴儿为正常反射,大脑成熟后被抑制,大脑半球弥漫性病变导致昏迷,可出现,脑干病变反射消失,头向一侧转动无反射,(,向对侧存在,)-,该侧脑干病变,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,眼前庭反射,(oculovestibular reflex),:,或冷热水试验,注射器向一侧外耳道注入,1ml,冰水,半球弥漫性病变而脑干功能正常,:,双眼向冰水灌注侧,强直性同向运动,昏迷患者,:,存在完全的反射性眼球运动,提示脑桥至,中脑水平脑干完整,如动眼神经,&,核病变,(,如钩回上,下疝综合征,):,眼球内收,不能,伴对侧眼外展正常,反应完全缺如,:,脑桥水平病变,4.,脑干功能,昏迷患者神经系统检查,损害水平,呼吸模式,瞳孔,&,光反应,反射性眼球运动,对疼痛运动反应,间脑,潮式呼吸,小,光反应,(+),浮动,运动充分,伸展过度,中脑,潮式呼吸或深呼吸,居中,固定不规则,只有外展运动,去皮层,(,上肢屈曲下肢伸直,),中脑下部,&,脑桥上部,长吸气呼吸,针尖样,光反应,(),只有外展运动,去大脑,(,四肢伸直,),脑桥下部,&,延髓上部,共济失调或叹息样通气,针尖样,光反应,(),无运动,弛缓或下肢屈曲,表,3-4,脑干损害的定位,病变受累水平,(,如下行性小脑幕疝,),可根据呼吸模式,瞳孔变化,反射性眼球运动,&,对疼痛运动反应定位,(,表,3-4),昏迷患者神经系统检查,下行性小脑幕疝昏迷,神经体征,(,图,3-15),昏迷患者神经系统检查,昏迷患者神经系统检查,弥漫性脑病包括：,代谢性疾病(低血糖药物中毒),脑弥漫性损害(脑膜炎SAH癫痫发作),结构性脑病(脑出血大面积脑梗死幕上占位病变)扩展使脑组织移位至相邻颅腔,导致不同的脑疝综合征,大脑镰下扣带回疝,下行性小脑幕(中心)疝,小脑幕切迹钩回疝,小脑扁桃体疝入枕骨大孔,可引起脑干受压昏迷&死亡,脑神经,(Cranial nerve),检查,询问有无嗅幻觉,让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,用挥发性物质,(,松节油,杏仁 等,),或香皂,牙膏,香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味,&,做出比较,.,嗅神经,(Olfactoral nerve),指数与手动,视力表,光感,.,视神经,(Optic nerve),视力表,远视力,(Distant vision,5m):,如,5/10-,病人在,5m,处仅能看 正常人在,10m,处看清的视标,近视力,(,Near vision,30cm):,表示为,0.11.5,辨认指数,眼前手动,&,光感,脑神经,(Cranial nerve),检查,(1),视力,(Visual acuity),视野,:,向前方正视能看到空间范围反映周边视力,常用手动法,(,对向法,),粗测,与检查者正常视野比较,(,正常视野鼻侧约,60,颞 侧约,100,必要时用视野计检查,.,视神经,(Optic nerve),脑神经,(Cranial nerve),检查,(2),视野,(visual field),.,视神经,(Optic nerve),患者与检查者约相距,1,米,检查者用食指或试标分别从上内,下内,上外,&,下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,双眼分别测试,视野的手动法检查,.,病人左眼与检查者,右眼成一直线,.,检查内上象限,.,检查外上象限,.,检查内下象限,.,检查外下象限,右眼检查方法相同,脑神经,(Cranial nerve),检查,视野手动检查法,脑神经,(Cranial nerve),检查,正常视盘圆或椭圆形,边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V 2:3,记录视盘形状大小,色泽,(,视神经萎缩,),边缘,(,视盘水肿,),.,视神经,(Optic nerve),(3),眼底检查,:,正常眼底,是否睑裂对称,上睑下垂,眼球前突或内陷,斜视,&,同向偏斜等,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,.,动眼神经,(Oculomotor nerve),.,滑车神经,(Trochlear nerve),.,外展神经,(Abducens nerve),(1),外观,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,两眼随检查者手指,(,上,下,左,右,),转动,并检查辐辏,有否眼球运动受限,复视,&,眼震,(2),眼球运动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,眼球震颤,(nystagmus),(2),眼球运动,瞳孔大小,形状,位置,是否对称,正常瞳孔,:,圆形,等大,居中,边缘整齐,直径,2.54mm,5mm,为扩大,儿童瞳孔稍大,老年人稍小,D,直径,:2.54mm,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,(3),瞳孔,光反射,光线刺激引起瞳孔收缩,患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察,:,反射是否活跃,对称,受检侧视神经损害,-,直接,间接光反射均消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,调节反射,两眼注视远处物体,再突然注视近物,两眼会聚,&,瞳孔缩小,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,动眼,滑车,外展神经,脑神经,(Cranial nerve),检查,用圆头针,棉签,盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛,温,触觉,两侧,&,内外对比,周围性感觉障碍,(,眼支,上颌支,下颌支感觉缺失,),核性感觉障碍,(,葱皮样分离性 感觉障碍,),.,三叉神经,(Trigeminal nerve),热水,冷水,大头针,(,痛觉,),棉签,(,触觉,),(,温度觉,),(1),面部感觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,观察颞肌,咬肌有无萎缩,用双手压紧双侧颞肌,咬肌,令患者咀嚼,感知肌张力,肌力,&,是否对称,嘱张口判定下颌有无偏斜,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(2),咀嚼肌运动,角膜反射,(corneal reflex),用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作,受试侧,-,直接,;,对侧,-,间接角膜反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,反射通路,:,角膜,三叉神经眼支,三叉神经感觉主核,双侧面神经核,面神经,眼轮匝肌,下颌反射,患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提,正常人不易引出,脑干上运动神经元病变,-,反射增强,下颌,反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,三叉神经,(Trigeminal nerve),(3),反射,脑神经,(Cranial nerve),检查,支配面部表情肌,观察额纹,眼裂,鼻唇沟,口角否对称,让患者蹙额,皱眉,瞬目,示齿,鼓腮,吹哨等,观察有无瘫痪,是否对称,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,中枢性面瘫,-,眼裂以下瘫,中枢性,面瘫,周围性,面瘫,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(1),面肌运动,周围性面瘫,-,眼裂上,下表情肌瘫痪,舌前,2/3,味觉,伸舌,用棉签蘸少许食糖,盐,醋,奎宁液轻涂舌前一侧,不能讲话,缩舌,吞咽,用手指出事先写在纸上甜,咸,酸,苦四字之一,先试可疑侧,再试另侧,每试一种溶液需用温水漱口,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,面神经,(Facial nerve),(2),味觉,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传导听觉,损害时出现耳聋,耳鸣,常用耳语,表声,音叉检查,声音由远及近,测量患者单耳,(,另侧塞住,),听到声音的距离,再与另侧耳或检查者比较,电测听计检测准确,Rinne,试验,骨导,(bone conduction,BC),与气导,(air conduction,AC),比较,将频率,128Hz,振动音叉置于受试者耳后 乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音,;,再检查另侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(1),蜗神经,(Cochlear verve),传音性耳聋,:,气导下降为主,感音性耳聋,:,气导,骨导均下降,骨导,气导,Weber,试验,将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导,感音性耳聋,:,声音偏健侧,传音性耳聋,:,声音偏患侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),联系广泛,受损出现眩晕,呕吐,眼震,平衡障碍等,观察患者自发性症状,冷热水,(Barany),试验,转椅试验,变温,&,加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),冷热水试验,患者仰卧,头抬起,30,灌注热水时眼震快相向同侧,冷水快相向对侧,正常时眼震持续,1.52s,前庭受损反应减弱消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),(2),前庭神经,(Vestibular nerve),转椅试验,:,患者闭目坐在旋转椅上头部前屈,80,向一侧快速旋转后突然停止,令患者睁眼注视远处,正常出现快相与旋转方向相反的眼震,持续约,30s,15,秒提示前庭功能障碍,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,位听神经,(Statoacoustical nerve),发音有否声音嘶哑,带鼻音或完全失音,嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中,双侧腭弓对称,嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜,啊,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,迷走神经,(Vagal nerve),.,舌咽神经,(Glossopharyngeal nerve),二者解剖与功能关系密切,常同时受累,(1),运动,一侧麻痹病侧腭弓低垂,软,腭上提差,悬雍垂偏向健侧,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,一侧舌咽,迷走神经麻痹,双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受不能,双侧软腭,正常抬举,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,双侧舌咽,迷走神经麻痹,舌咽神经,-,舌后,1/3,味觉,(,检查法同面神经,),脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(2),感觉,(3),味觉,用棉签,压舌板轻触两侧软腭,&,咽后壁观察有无感,咽反射,(gag reflex),嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁,正常咽肌收缩,舌后缩,(,作呕反应,),舌咽,迷走神经损害,:,患侧咽反射减弱或消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,眼心反射,(oculocardiac reflex),检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压,2030s,正常人脉搏减少,1012/min(,三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出,),迷走神经功能亢进,:,反射加强,(,脉搏减少,12,次以上,),迷走神经麻痹,:,反射减退,&,消失,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,颈动脉窦反射,(carotid sinus reflex),检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢,(,舌咽神经传入,迷走神经传出,),颈动脉窦过敏患者,按压可引起 心率过缓,血压下降,&,晕厥,须谨慎行之,心率减慢,颈动脉窦受压,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌咽,迷走神经,(4),反射,让患者对抗阻力向两侧转颈,&,耸肩,检查胸锁乳突肌,斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力,坚实度,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损害,:,向对侧转颈,&,同侧耸肩无力,不能,同侧胸锁乳突肌,斜方肌萎缩,垂肩,&,斜颈,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,副神经,(Accessorial nerve),副神经损伤,观察舌在口腔内位置,形态,伸舌偏斜,舌肌 萎缩,&,肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),核下性病变,:,伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩,双侧麻痹,:,舌不能伸出口外,核上性损害,:,伸舌偏向病灶对侧,核性损害,:,可见肌束颤动,脑神经,(Cranial nerve),检查,.,舌下神经,(Hypoglossal nerve),舌下神经损伤,运动系统,(motor system),检查,观察比较双侧对称部肌肉外形,体积,肌萎缩,假肥大,&,分布范围,肌萎缩,:,下运动神经元损害,&,肌肉疾病,假肥大,(,外观肥大,触之坚硬,肌力弱,):,见于进行性肌营养不良,(,腓肠肌,三角肌常见,),1.,肌肉形态和营养,2.,肌张力,(muscular tension),运动系统,(motor system),检查,肌肉松弛状态紧张度,&,被动运动阻力,嘱肌肉放松,触摸肌肉硬度,被动屈伸肢体感知阻力,肌张力减低,:,肌肉弛缓柔软,被动运动阻力减低,.,见于,:,下运动神经元病变,(,如多发性神经病,脊髓前角灰质炎,),小脑病变,肌源性病变等,肌张力增高,被动运动阻力增加,关节活动范围缩小,锥体系,锥体外系病变,运动系统,(motor system),检查,2.,肌张力,(muscular tension),锥体系,:,痉挛性肌张力增高,上肢屈肌,&,下肢伸肌增高明显,被动运动开始阻力大,终了时变小,(,折刀样增高,),锥体外系,:,强直性肌张力增高,伸肌,&,屈肌张力均增高,各方向被动运动阻力均匀,铅管样,(,不伴震颤,),或齿轮样,(,伴震颤,),增高,肌强直,(rigidity),铅管样强直,(lead-pipe rigidity),帕金森病患者伸肌与屈肌张力均增高,向各方向被动运动阻力相同,齿轮样强直,(cogwheel rigidity),肌张力增高伴震颤,与折刀样肌张力增高,(,锥体系病变,),不同,铅管样强直,2.,肌张力,(muscular tension),上肢平伸试验,双上肢平举,手心向,上轻瘫侧上肢逐渐下,垂和旋前,(,掌心向外,),Barre,分指试验,相对分开双手五指,并伸直轻瘫侧手指,逐渐并拢屈曲,小指征,双上肢平举,手心向下,轻瘫侧小指常轻度外展,Jackson,征,仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢呈外旋位,下肢轻瘫试验,仰卧位,双膝,髋关节,屈曲成直角,轻瘫侧,小腿逐渐下落,(3),轻瘫,检查法,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),0,级,-,完全瘫痪,1,级,-,肌肉可收缩,但不能产生动作,2,级,-,肢体能在床面上移动,不能抵抗自身重力,(,不能抬起,),3,级,-,肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力,4,级,-,肢体能作抗阻力动作,但不完全,5,级,-,正常肌力,运动系统,(motor system),检查,3.,肌力,(muscle force),肌力六级记录法,观察患者有无舞蹈样动作,手足徐动,肌束颤动,颤搐,肌阵挛,(,静止性,动作性,姿势性,),震颤等,出现部位,范围,程度,规律,与情绪,动作,寒冷,饮酒等关系,注意询问家族史,运动系统,(motor system),检查,4.,不自主运动,主动肌与拮抗肌交替收缩,引起节律性颤动,手指搓丸样动作,频率,46,次,/,秒,静止时出现,也见于下颌,唇,&,四肢,不自主运动,-,临床症状,1.,静止性震颤,(static tremor),帕金森病特征性体征,与意向性震颤,(,小脑病变,-,动作性震颤,),不同,静止性震颤,2.,舞蹈症,(chorea),不自主运动,-,临床症状,肢体及头面部迅速,不规则,无节律,粗大的动作,不能随意控制,舞蹈样动作,:,转颈,耸肩,手指间断性屈伸,(,挤牛奶样抓握,),摆手,伸臂,&,扮鬼脸动作等,伴肢体张力低,小舞蹈病,Huntington,舞蹈病,药物诱发舞蹈症,如神经安定剂,(,酚噻嗪类,氟哌啶醇,),2.,舞蹈症,(chorea),不自主运动,-,临床症状,3.,手足徐动症,(athetosis),不自主运动,-,临床症状,肢体远端游走性肌张力增高或减低动作,如蚯蚓样爬行或扭转样蠕动,Huntington,Wilson,Hallervorden-Spatz,肝性脑病,手足徐动,4.,偏身投掷运动,(hemiballismus),不自主运动,-,临床症状,肢体近端粗大无规律投掷样运动,对侧丘脑底核及联系的苍白球外侧部病变,(,梗塞,出血,),5.,肌张力障碍,(dystonia),局限性肌张力障碍,颈肌痉挛性收缩,使头部缓慢不自主扭曲,&,转动,不自主运动,-,临床症状,异常肌收缩引起缓慢扭转样不自主运动或姿势异常,痉挛性斜颈,(spasmodic torticollis),6.,抽动秽语,(Gilles de la Tourette),综合征,儿童多部位,突发的重复性肌肉抽动,(,面肌,发音,肌,),不自主运动,-,临床症状,观察患者日常活动,吃饭,穿衣,系钮扣,取物,书写,讲话,站立,步态协调,有无震颤,语言顿挫,5.,共济运动,吃饭,穿衣,书写,讲话,运动系统,(motor system),检查,患者用示指触及检查者示指,(,距,0.5m),再触鼻尖,两侧比较,小脑半球病变,-,指鼻不准,接近目标时动作迟缓或,意向性震颤,;,常超过目标,(,过指,),辨距不良,感觉性共济失调,-,睁眼指鼻无困难,闭眼不准,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(1),指鼻试验,(finger-to-nose test),患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼,闭眼,&,两侧对比,正常人闭眼误差不超过,2,o,5,o,一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜,;,前庭病变两上肢均向病侧偏斜,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(2),误指试验,仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移,小脑损害,:,触膝时出现辨距不良,&,意向性震颤,下移时摇晃不稳,感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(3),跟,-,膝,-,胫试验,(heel-knee-shin test),嘱患者前臂快速旋前,旋后,或一手用手掌,手背连续交替打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面,小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(4),快复轮替试验,快复轮替运动不能,患者用力屈肘,检查者握其腕部使其伸直,后突然松手,正常人由于对抗肌的拮抗作用,可立即制止前臂屈曲,小脑病变患者缺少拮抗作用,屈曲的前臂可反击到自己胸部,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(5),反跳试验,取仰卧位,双手交叉置于胸前,不用支撑试行坐起,正常人躯干屈曲并双腿下压,小脑病变患者双下肢向上抬离床面,起坐困难,联合屈曲征,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(6),起坐试验,患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目,稳,闭眼时不稳,-,后索病变,:,出现感觉性共济失调,睁眼站立,Romberg,征,(+),小脑病变,:,睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒,5.,共济运动,运动系统,(motor system),检查,(7),闭目难立,(Romberg),征,运动系统,(motor system),检查,6.,姿势,&,步态异常,步态异常,-,分类,&,临床特征,1.,皮质脊髓束病变,可导致,痉挛性偏瘫步态,&,痉挛性截瘫步态,剪刀步态,偏瘫步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,双侧额叶病变,脑积水,&,进行性痴呆,无瘫痪或共济失调,但不能站立或正常行走,步态不稳或小步伐,脚如粘在地上,迟疑或冻结状,2.,失用步态,3.,小步态,(marche petit pas),步态异常,-,分类,&,临床特征,额叶病变,小步,拖曳,起步,&,转弯缓慢,步态不稳,易误诊,Parkinsonism,但小步为阔基底,上肢有摆动动作,4.,锥体外系病变,步态异常,-,分类,&,临床特征,慌张步态,扭曲,奇异步态,(,肌张力障碍导致肢体或躯干姿势异常,),慌张步态,5.,小脑性共济失调步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作,(,舞蹈样步态,),共济失调步态,6.,醉酒步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,见于酒精或巴比妥类中毒,步态蹒跚,摇晃,&,前后倾斜,似欲失去平衡而跌倒,不能通过视觉纠正,与小脑性共济失调步态区别,:,醉酒者可在窄基底面上行走短距离,并保持平衡,;,小脑性共济失调始终为阔基底,7.,感觉性共济失调步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,见于,Friedreich,共济失调,脊髓亚急性联合变性,MS,脊髓痨,感觉神经病,患者闭眼站立不能,摇晃易跌倒,睁眼视觉可部分代偿,(Romberg,征,),行走下肢动作沉重,高抬足,重落地,夜间走路或闭眼时加重,8.,跨阈步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,见于腓总神经麻痹,腓,骨肌萎缩症,进行性脊,肌萎缩症,胫骨前肌,&,腓肠肌无力,垂足,行走时患肢抬,高,跨门槛样,跨阈步态,9.,肌病步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,见于进行性肌营养不良症,躯干,&,骨盆带肌无力,导致脊柱前凸,行走时臀部左右摇摆,状如鸭步,10.,癔病步态,步态异常,-,分类,&,临床特征,表现奇形怪状步态,下肢肌力虽佳,但不能支撑体重,向各个方向摇摆似欲跌倒,搀扶行走步态拖曳,罕有跌倒致伤者,见于心因性疾病,癔病步态,感觉系统,(sensory system),检查,感觉系统检查主观强,易产生误差,患者闭目,检查者耐心细致,患者充分配合,:,左右,&,近远端对比,自感觉缺失部查向正常部位,自肢体远端查向近端,必要时重复检查,避免暗示性提问,痛觉检查,:,大头针轻刺皮肤,触觉,:,棉签或软纸片轻触皮肤,温度觉,:,冷水,(010C)&,热水,(4050C),玻璃试管分别接触皮肤,辨别冷,热觉,如痛,触觉无改变,一般可不必查温度觉,如有感觉障碍,应记录部位,&,范围,感觉系统,(sensory system),检查,1.,浅感觉,运动觉,患者闭目,检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上下移动,5,左右,让患者辨别“向上”,“,向下”感觉不明显,可加大活动幅度或测试较大关节,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,位置觉,患者闭目,检查者将其肢体摆成某一姿势,请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,振动觉,将,C128Hz,振动音叉柄置于骨隆起处,(,手指,桡尺骨茎突,鹰 嘴,锁骨,足趾,内外踝,胫骨,膝,髂前上棘,肋骨,),询问有无振动感,持续时间,两侧对比,感觉系统,(sensory system),检查,2.,深感觉,定位觉,患者闭目,用手指或棉签轻触病人皮肤,让其指出受触部位,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,两点辨别觉,患者闭目,用分开一定距离钝双脚规接触皮肤,如感觉为两点,再缩小间距,直至感觉为一点为止,正常值,:,指尖,:24mm,手背,:23cm,躯干,:67cm,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,图形觉,患者闭目,用钝针在皮肤上画出 简单图形,(,三角形,圆形,),或,1,2,3,等数字,让患者辨出,双侧对照,图形觉,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,实体觉,患者闭目,令用单手触摸常用物品,(,钥匙,钮扣,钢笔,硬币,),说出物品形状,名称,两手比较,钢笔,实体觉,感觉系统,(sensory system),检查,3.,复合,(,皮质,),感觉,反射,(reflex),检查,反射中心C56(肌皮神经传导)肘部屈曲成直角,检查者左拇指(坐位)或左中指(卧位)置于患者肘部肱二头肌腱上,右手叩击左指甲,屈肘,1.,深反射,(1),肱二头肌反射,(biceps reflex),反射中心C67,经桡神经传导,患者上臂外展,肘部半屈,检查者托持其上臂,用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌腱,前臂伸展,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(2),肱三头肌反射,(triceps reflex),反射中心C56,经桡神经传导,患者前臂半屈半旋前位,检查时叩击桡骨下端,反射为肱桡肌收缩,肘部屈曲&前臂旋前,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(3),桡反射,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(4),膝反射,(knee jerk),反射中心L24,经股神经传导,患者取坐位,小腿完全松弛下垂,与大腿成直角,卧位:用左手托起双膝关节,使小腿屈成120,右手用叩诊锤叩击髌骨下股四头肌腱,小腿伸展,反射中心S12,胫神经传导,(,a.,仰卧位)屈膝约90,o,使足背屈成直角,叩击跟腱,足跖屈,(,b.,俯卧位)屈膝90,o,检查者左手按足跖,再叩击跟腱,(,c.,跪位,),跪于床边,足悬于床外,叩击跟腱,a.,仰卧位,b.,俯卧位,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(5),踝反射,(ankle reflex),c.,跪位,腱反射高度亢进表现,髌阵挛,(knee clonus),患者仰卧,下肢伸直,检查者用拇示两指捏住髌骨上缘,突然,&,持续向下方推动,髌骨连续节律性上下颤动,反射,(reflex),检查,1.,深反射,(6),阵挛,踝阵挛,(ankle clonus),检查者用左手托患者腘窝,右手握足前部突然推向背屈,并用手维持压于足底,跟腱节律性收缩足部交替性屈伸动作,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,正中神经传导,腱反射亢进表现,也见于腱反射活跃正常人,患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,右手食指,&,中指夹住患者中指,以拇指快速向下拨动中指甲,拇指屈曲内收,其他各指屈曲为,(+),(7)Hoffmann,征,反射,(reflex),检查,1.,深反射,反射中心,C7T1,经正中神经传导,患者手指微屈,检查者左手握患者腕部,