子宫内膜活检病理课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,子宫内膜活检病理,1,.,一、概 述,子宫内膜活检：,指通过宫腔镜刮取子宫内膜作病理检,查，以明确诊断的方法。,子宫内膜活检的准确率为87100%，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺点是盲目取材或取材不足，特别在绝经后患者往往取材不足。因此，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。,2,.,子宫内膜活检的适应症与目的,子宫异常出血：须证实或排除子宫内膜结构变化如肿瘤、瘤样病变等,月经失调：须了解子宫内膜的变化及其对,性激素的反应性如内分泌变化、妊娠相关,不孕症：须了解有无排卵,慢性子宫内膜炎：如非特异性或结核等,3,.,正常子宫内膜的组成,正常子宫内膜成分：腺体、内膜间质和血管,组织结构：功能层、基底层,基底层,特点：腺体及间质细胞均不活跃，无周期变化,功能层,：,致密层,：丰富的间质与少量的腺体；腺体小而直，几,乎没有分泌活性；间质分泌反应良好,海绵层,：腺体具有最大分泌活性，间质相对没有反应,腺体细胞：分泌细胞：最多量，伴周期反应,纤毛细胞：对雌激素敏感,透明细胞：非常少见，见于增生期和囊性增生的子,宫内膜,间质：间质细胞，淋巴细胞（颗粒性淋巴细胞）,4,.,5,.,正常子宫内膜月经周期的主要变化,6,.,增生期,分泌期,月经期,腺体 小而直至增大 大而弯曲 扩张或破碎花瓣状,上皮 单层低柱状至 核下空泡 扁平,细胞 假复层柱状 顶浆分泌,核分裂多见 腔内分泌物,间质 致密小圆形细 明显水肿至 蜕膜样变至出血,胞，核分裂少 蜕膜样变，塌陷，中性粒细,至细胞增大，螺旋小动脉发 胞浸润,分裂象多 展至内膜浅层,7,.,增生期子宫内膜,8,.,增生期子宫内膜,9,.,分泌期子宫内膜,10,.,妊娠期子宫内膜诊断要点：,腺体：致密层腺体萎缩呈裂隙状；,海绵层腺体肥大、弯曲,呈锯齿状，分泌增强,腺体上皮：致密层为立方或扁平,海绵层细胞增大浓染突向,腔面,间质：明显增厚、间质细胞蜕膜变,11,.,绝经期（老年性）子宫内膜,诊断要点：,单纯性萎缩：内膜薄、腺体少、上皮细胞不活,跃、间质细胞小,囊性萎缩：部分腺体呈囊性扩张但上皮细,胞不活跃，间质呈萎缩状,囊性增生型：内膜部分萎缩、部分增生，或间,质萎缩腺体增生，或腺体萎缩间质增生,增生型：相似于增生期内膜但核分裂象少见。,12,.,绝经后的子宫内膜单纯性萎缩,13,.,绝经后囊性萎缩的子宫内膜,14,.,二、子宫内膜活检病理,（一）卵巢功能失调引起的内膜变化,（二）子宫内膜上皮化生,（三）慢性子宫内膜炎,（四）子宫内膜息肉,（五）子宫内膜癌,15,.,（一）卵巢功能失调引起的内膜变化,1.雌激素异常：,类型 内膜变化 临床要点,内膜萎缩 内膜薄，似绝经后的单纯性萎缩 雌激素缺乏；闭,或仅有一层单层扁平上皮及少许 经,间质,内膜增生 薄的内膜中散在小圆形腺体，上 雌激素水平低下；,反应差 皮单层立方或低柱状，少核分裂 闭经或月经稀少,间质细胞梭形、致密,增生失调性,可呈早中晚期增生期形象但腺体 不孕；不规则子宫,子宫内膜 大小不等，部分腺体常呈囊性扩,出血；无排卵性月,经,张，病变灶性，腺体间质比例不,大于,1：1,子宫内膜增生,16,.,增生失调性子宫内膜,17,.,子宫内膜增生（,endometrial hyperplasia)：,（1）临床要点：雌激素水平过高；不规则子宫出血，表现,为月经不规则、经期延长、月经量过多。,（2）病理要点：,大体：内膜普遍增厚，可达0.51cm。,内膜活检：整个内膜的弥漫性病变；腺体与间质的比例,大于1,1，甚至达到3,1；囊性扩张的腺体,上皮细胞柱状,18,.,子宫内膜增生的分型,单纯型增生,根据腺管结构,复杂型增生,典型性增生,根据细胞学特征,非典型性增生,19,.,三型子宫内膜增生的诊断要点：,单纯性增生 复杂性增生 非典型性增生,结构,腺体与间质单纯 腺体增生密集；在子宫内膜增,性增生；腺体大 结构复杂多样；生基础上出现,小虽不等但形状 间质稀少但常伴小团 上皮细胞间变,较规则，呈管状 状鳞状化生和泡沫细胞,细胞,腺上皮与晚增生 高柱状、假复层；核增大变圆，浓,期形态相似，一 核分裂象常见但不伴 染，排列紊乱，,般不伴不典型增 细胞异型 可出现局灶复层,生 化或腔内上皮簇,20,.,子宫内膜单纯性增生,21,.,子宫内膜复杂性增生,22,.,子宫内膜非典型增生,23,.,子宫内膜增生的诊断要点：,1.子宫内膜增生失调：增生呈灶性，腺体间质比例 1,1,单纯性增生：增生弥漫；腺体结构不复杂；腺体间质比例,1,1,复杂性增生：腺体结构明显复杂（腺体边缘锯齿状、显著,的外突和乳头状内折、腺体轮廓不规则成角）；腺体间质,比例,3,1,4.非典型性增生：细胞出现非典型性：核由柱状 圆形；,核大小、形态不同；核深染；核仁明显而不规则；核染色,质粗块状或浅染泡状核,24,.,子宫内膜增生的相似病变：,人工假象：间质的医源性损害致腺体塌陷，看似,腺体密集；腺体套入,正常变异：正常月经期,子宫内膜崩解，腺体塌陷,，看似不规则性的腺体与间质不能分隔；基底层内膜误认为增生,化生：纤毛细胞化生和嗜酸性化生误认为单纯性增生和非典型性增生,4.,绝经后囊性萎缩：纤维性间质中显著,囊性扩张,的腺体；扩张腺体的上皮立方或扁平；腺体轮廓缺乏出芽和内折,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,（,3）子宫内膜增生及出血的机制,垂体或卵巢因素致无排卵而持续分泌雌激素,并缺乏孕激素对抗,子宫内膜增生期过长，内膜肥厚而缺乏分化,螺旋小动脉发育不佳 酸性粘多糖聚合及凝胶作用,内膜易发生缺血，营养不足,雌激素过高抑制垂体卵 泡刺激素分泌，雌激素骤降,内膜雌激素撤退性出血,酸性粘多糖凝聚,内膜非同步性剥脱，内膜长期不规则性出血,30,.,孕激素异常,（,1,）内膜分泌反应欠佳,原因：黄体发育不全；黄体过早萎缩；内膜本身反应差,诊断要点：经前期内膜呈早期分泌改变；,远离螺旋小动脉处内膜分泌欠佳；,间质无蜕膜样反应,临床特点：月经周期短或不规则；不育,（,2,）发育不全的分泌期子宫内膜,诊断要点：腺体发育不充分，弯曲度不够或腺体分泌量、蜕膜反应不足；内膜形态学正常但与排卵所推算的时间相比有不适当的延迟。,31,.,孕激素异常：,（,3）内膜分泌反应不同步,原因：内膜受雌激素准备不足；异位妊娠；避孕药,临床表现：更年期月经不调,诊断要点：增生和萎缩形态的腺体伴腺上皮细胞轻,度顶浆分泌；间质细胞肥大，砌砖状,特点：腺体与间质反应不同步,（,4）内膜不规则脱卸,原因：黄体萎缩不全致孕激素撤退缓慢，产后、流产后，,肌瘤，息肉,临床表现：周期正常但经期延长,诊断要点：月经第56天刮宫仍见分泌反应的内膜残留；,新生内膜长出，未脱落的分泌反应内膜在其上,呈带帽状,32,.,（二）子宫内膜上皮化生/反应,多达15%25%的病例存在某种程度的化生；,最常见于绝经前期、绝经期及有近期内雌激素治,疗史者；,可见于内膜增生或腺癌附近的正常内膜，也可作,为增生性或恶性上皮的一部分；,乳头状、粘液性和鳞状化生伴微卫星等位基因，,出现于癌前病变和恶性子宫内膜，而不出现于,组织学正常的内膜。,33,.,1.,纤毛细胞化生,：最常见,形态特点：胞浆明显嗜伊红，细胞顶端可见纤毛,意义：一般认为是雌激素引起的一种正常的生理反应，,常见于子宫内膜增生症，约,50%的内膜腺癌可见,2.,鳞状化生,形态特点：内膜腺体内片状鳞状上皮化生，可见细胞间,桥和角化珠（成熟型化生）；桑椹状鳞状化,生突入腺腔中或位于间质内，细胞境界不,清，不见细胞间桥（不成熟型化生）,意义：常见于内膜复杂性增生、慢性子宫内膜炎和内膜腺癌中,34,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/13 周二,35,.,3.乳头状合体细胞化生,形态特点：内膜表面上皮或浅表腺体上皮细胞成为胞质丰,富、红染、胞界不清的合体细胞；常向腔面形,成无轴心的小乳头。,意义：通常见于绝经前期及非月经期的异常子宫内膜出血,4.透明细胞化生,形态特点：腺体上皮细胞胞质内富含糖原而呈透明状,意义：常见于妊娠或性激素治疗者。,5.其他化生：嗜伊红化生，粘液上皮化生，间质化生,36,.,37,.,2025/5/13 周二,38,38,.,2025/5/13 周二,39,增生性慢性出血,39,.,（三）子宫内膜炎,包括一般性急性、慢性子宫内膜炎及特殊性子宫内膜炎，以慢性子宫内膜炎和子宫内膜结核常见。,临床多表现为经量多及月经中间期出血，占不规则子宫出血的7。,诊断依据,急性子宫内膜炎：非月经期子宫内膜间质中见,到中性粒细胞浸润,40,.,慢性子宫内膜炎-,看背景,子宫内膜间质内（上皮下）较多浆细胞出现；,上皮鳞花，腺体破碎或腔内炎性渗出,间质水肿，或见肉芽组织形成；,较大区域的间质纤维化。,淋巴细胞浸润的评价：大量淋巴细胞浸润并使内,膜显得污秽，或淋巴细胞,浸润至腺上皮细胞内时可,以诊断,对腺体的影响：腺体对激素的反应异常，,多数抑制，既不增,生也无分泌，常难以准确地划分,出是增生期或是分泌期。,41,.,慢性子宫内膜炎，低倍镜下见因有炎症细胞浸润而使内膜间质显得“污秽”,42,.,结核性子宫内膜炎：,1.主要病理学形态为结核肉芽肿形成,特点是：肉芽肿较小，中央一般不含干酪样坏死,2.月经周期的后期（第三周）刮宫发现病变的机会,更大。,3.腺体可有正常的周期反应或表现为对激素的反应,抑制,4.与结节病的鉴别：只有当身体其他部位证实有结,节病时才考虑该诊断。,5.与crohn病的鉴别：须确定已有胃肠道的crohn病,43,.,结核性子宫内膜炎,44,.,（四）子宫内膜息肉,指子宫内膜腺体和间质以及伴随的血管过度生,长，突入到子宫腔内的病变，其内可含有平滑肌,临床特点：50岁多见；,雌激素过多环境；,B超内膜局部新生物；,月经过多、不规则或绝经后出血。,组织病理类型：增生性内膜（95）,分泌性内膜（5%）,45,.,显微镜下子宫内膜息肉的诊断要点：,1.三面可见表面上皮；,2.息肉内,腺体,常扩大，失去正常排列极向，,分布不规则,3.出现伴有,厚壁血管,的,纤维性间质,；,4.对卵巢激素多不敏感；,5.可分为两类：,a.非功能性息肉：对孕激素无反应，腺体呈,静止期、增生期或囊腺型增生形态，息,肉周围内膜可有分泌反应。,b.功能性息肉：息肉有周期性变化，与周,围正常内膜相同。,46,.,息肉内纤维性的间质,和厚壁的血管,47,.,（五）子宫内膜癌,根据组织学结构及细胞形态，可分为：,子宫内膜样腺癌,（,I,型）,特殊类型癌（,II,型）,（,1,）浆液性腺癌、透明细胞癌、,鳞状细胞癌,：,（,2,）移形细胞癌：,（,3,）小细胞癌：,（,4,）未分化癌等,48,.,子宫内膜腺癌,普通的子宫内膜腺癌（,型），包括：,伴有鳞状成分的癌；,纤毛细胞癌；,绒毛,/,腺型,分泌型子宫内膜样癌；,特殊类型癌（,型），包括：,浆液性乳头状腺癌,；,透明细胞癌,。,粘液癌；,混合性腺癌,:,含,、,型两种类型的癌,49,.,普通的子宫内膜腺癌,腺体密集形态畸形：,较大范围的复杂分枝状绒毛腺管结构；,或筛状结构；,或腺体结构不完整甚至腺体结构消失形成实体巢团,上皮细胞分化不成熟：,多层、极向紊乱，核分裂象多见。,正常子宫内膜间质消失,，由纤维性间质取代,50,.,普通的子宫内膜样腺癌,(endometrioid carcinoma)分级：,51,.,级,级,级,52,.,小灶状，常表现为单个腺体，腺腔之间没有基底膜，相当于“原位腺癌”,较大范围的融合性腺体，伴有筛状结构。表示可能有子宫内膜间质浸润,一个融合的实性病灶，其内几乎没有腺腔,子宫内膜内腺癌：恶性腺体局限于子宫内膜内，可表现为小灶状或较大范围的融合性病变，伴有筛状结构,53,.,内膜高分化腺癌与非典型增生的鉴别：,1.复杂融合的腺体结构及筛状结构，病灶3.0mm（,10,低倍视野的一半以上）诊断为腺癌；,2.广泛的含有血管轴心的乳头形成，没有内膜间质可见；,3.成纤维反应且胶原致密，为癌组织浸润内膜间质的证据；,4.核的非典型性严重，腺腔内出现中性粒细胞和细胞碎屑；,5.内膜腺癌常有坏死出血现象。,54,.,2025/5/13 周二,55,.,伴有鳞状 纤毛细胞癌,分泌型子宫,粘液癌,成分的癌 内膜腺癌,腺棘癌 纤毛细胞组成,I级子宫内 癌细胞似,腺鳞癌 管状、筛状结 膜样癌基本 宫颈型粘,构 构象上，多 液柱状上,多为一级癌 数癌细胞显 皮,示核上或核 ER（+）,下空泡，似 VIM（+）,早期分泌期 CEA（-）,子宫内膜,56,.,分泌型子宫内膜腺癌,诊断要靠融合性的实质、筛状结构、绒毛状腺体结构,57,.,纤毛型子宫内膜腺癌,58,.,肝样型子宫内膜样腺癌,59,.,绒毛/腺型子宫内膜样腺癌,60,.,微腺型子宫内膜样腺癌,61,.,子宫内膜腺癌,浆液型,62,.,子宫内膜腺癌，透明细胞型,细胞学：胞浆富含糖原而透明；,鞋钉状细胞、核奇异,结构：管状结构,乳头状结构,实体片团状结构,63,.,内膜活检时的注意点,正常内膜基底层的反应较差，不可将其视为反应不好的证据。,子宫下段内膜反应不好且间质纤维化、腺体僵,直，不可仅凭此诊断为内膜反应不好。,炎症反应可影响内膜对激素的反应，或增生、或分泌欠佳、或分泌亢进。,64,.,子宫颈管内口内膜,65,.,子宫内膜病变诊断注意点：,周期不规则、经期长、经量多时，应及时刮宫，流血久或,流血停止后刮宫，一则组织量太少，二则易退行性变。要注,意是否用过激素、用何种激素？用了多久？,2.绝经后出血：,（1）少量雌激素的累积作用，内膜可呈增生、不规则增,生、增生过长表现，绝经头几年发生，属生理范畴,（2）使用过激素,（3）功能性肿瘤：如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等,依据肿瘤分泌激素不同，子宫内膜可呈增生期、,增生性、分泌反应。,（4）子宫内膜炎,（5）子宫内膜息肉、肿瘤,（6）其它：子宫血管病变如高血压病子宫动脉硬化、,血液病等,66,.,子宫内膜标本诊断的难题：,标本过少：少量粘液、血液、破碎的表面上皮和腺体上皮,条索，常常没有内膜间质。多见于绝经后萎缩性内膜,如果上皮为立方或柱状而没有核分裂象和分泌空泡，,不活跃性上皮,即使找到一个核分裂象 增生性上皮,如果出现分泌空泡 分泌性上皮,最后让妇科医师结合其他检查来决定病理表现所代表的意义,反过来，一般来说如果有内膜增生或癌，刮宫应该有更多的组织,67,.,解离引起的人工假象,当子宫内膜的间质破坏或丧失时，腺体彼此会靠近，且因塌陷而形态不整，腺体可以背靠背，易被错误地诊断为复杂性增生甚至为癌。,解析：这种改变通常为灶性；腺体之间没有间质，或腺体间、腺体周围有被破坏的间质。,固定引起的人工假象,固定不佳或延迟固定，可造成腺体与间质分离，腺体周围出现一个透明的人工间隙，低倍镜下容易认为是核下空泡,68,.,谢谢,69,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/5/13 周二,70,.,