脑卒中关节痉挛患者的康复.ppt

<p>单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2002.3.Guangzhou,*,1,脑卒中关节痉挛患者的康复,长沙老年康复医院 康复科罗格主治医师,17912417,2002.3.Guangzhou,2,脑卒中的概念,脑卒中在医学上称急性脑血管病。它包括,出血性,卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）,缺血性,卒中（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作）,2002.3.Guangzhou,3,脑卒中患者的医疗问题,早期：,诊断,急救,主要在综合医院神经科解决。,恢复期：,二级预防,功能康复,这两个问题主要在康复专科医院解决。,2002.3.Guangzhou,4,脑卒中患者的主要障碍,运动障碍（,偏瘫及肌张力、不自主运动、协调运动异常及平衡功能）,言语语言障碍,（失语、构音、吞咽）,感觉障碍,（普通感觉及特殊感觉）,失用症和失认症,智力和精神障碍,意识障碍,二便障碍,2002.3.Guangzhou,5,卒中会出现哪些并发症？,肩-手综合征（发病后13个月，发生率12-23%）,肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）,肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）,关节挛缩,骨质疏松,深静脉血栓形成,直立性低血压,二便障碍,2002.3.Guangzhou,6,卒中患者的运动障碍*肌肉无力*肌肉痉挛*异常运动*步态异常*运动保持困难,2002.3.Guangzhou,7,典型的痉挛模式：上肢,2002.3.Guangzhou,8,典型的痉挛模式：下肢,2002.3.Guangzhou,9,关节挛缩是脑卒中后常见的临床并发症。脑卒中后半年内关节挛缩发生率达,60,以上，其中踝关节挛缩占,12,。挛缩的不利影响,1.,影响功能恢复、功能活动,2.,引起疼痛,3.,引起压疮,4.,不利于体位摆放和姿势,5.,妨碍护理,6.,影响站立与平衡,7.,跌倒的风险增加,8.,步态改变、甚至失去行走能力,9.,影响生活活动,10.,影响生活质量,2002.3.Guangzhou,10,关节挛缩机制：神经肽,-,肥大细胞,-,成纤维细胞轴,病理改变,挛缩发生的机制确切机制尚不清楚，设计多种生长因子、细胞及基质广泛的改变：,1.,肌节减少,2.,关节软骨退变、滑膜缩短,3.,关节囊、韧带，和肌肉,-,肌腱复合体的被动的机械特性的改变。常见的病理变化包括胶原纤维增多、排列方向随机、聚合致密和长度缩短。,研究显示从关节制动开始至,16,周关节活动受限逐渐加重。（,Trudel G,，,1999,）。,2002.3.Guangzhou,挛缩的原因,1.,瘫痪,-,关节不活动,2.,痉挛,-,优势肌短缩,肌源性成分在关节挛缩,ROM,受限中所占的比例仅为,14.75%,（制动,4,周后），关节周围其他软组织起主要作用。,关节活动受限的原因,1,、关节源性限制：,骨、软骨、滑膜、关节囊、韧带,2,、肌源性限制：,肌肉、筋膜、肌腱,11,2002.3.Guangzhou,关节挛缩的康复重点,早期挛缩,肌源性因素、关节源性因素并重,*关节源性因素占,40,、肌源性因素占,60,晚期挛缩,重点是关节源性因素,*肌肉挛缩的比重越来越小（,8,周,21%,，,16,周,14%,）,关节挛缩的主要治疗方法,1.,关节主动和被动活动,2.,夹板,3.,关节松动,4.,牵伸,5.,温热疗法,6.,手术等,12,2002.3.Guangzhou,其中牵伸是中重要的保守治疗手段。适当的牵伸张力可以引起组织的有效延长。目前临床上常用的关节牵伸支具有限制性支具（如热塑形夹板）和活动支具（包括动态支具、静态进展型支具）。,弹性形变与塑性形变,关节囊等结缔组织具有粘弹性，其短缩后，在张力作用下，结缔组织可以完成弹性或塑性形变。在弹性形变过程中，外力去除后，组织恢复至原长度即弹性形变，如外力去除后，组织维持一个新的延长长度，即可完成塑性形变。,蠕变原理,动态支具基于蠕变的原理，蠕变过程中，持续的力不变而逐渐发生位移。关节活动受限一般采用动态支具进行小负荷，长时间持续的牵伸治疗，即蠕变为基础的牵伸。但是动态支具必须连续佩戴,12,小时，共需佩戴,7.5,个月，改善成功率不一致、依从性查，皮肤激惹或损害大，可对关节软骨造成不可逆性损害，退行性关节炎发生率高。,13,2002.3.Guangzhou,应用松弛原理,静态进展支具是基于应用松弛的原理。应力松弛负荷过程中，位移不变，作用于软组织上的力随时间减小。与蠕变负荷相比，能更快地使组织达到塑形形变状态。,肉毒毒素一、初步研究显示，肉毒毒素注射有预防挛缩的作用；二、部分研究提示，肉毒毒素可预防瘢痕挛缩，对挛缩有无治疗作用尚不清楚。,挛缩的综合治疗：,牵伸与药物、训练、手术松解等相结合，效果可能更好。,14,2002.3.Guangzhou,小结,一、牵伸的疗效仍有争议，缺乏大样本随机对照研究；手法治疗有引起损伤和异位骨化的风险；二、挛缩的机制及牵伸的机制尚不十分清楚；三、挛缩的康复治疗策略、方案、对关节软骨的影响等仍需要大量的研究明确。,15,2002.3.Guangzhou,16,脑卒中康复治疗目的,预防、早期发现、及时处理,合并症及并发症,预防,复发及其它与复发有关的疾病,训练最大限度的,生活自理,促进病人和家庭的,社会适应性,鼓励与,社区一体化,（integration）,提高病人的,生存质量,（quality of life）,2002.3.Guangzhou,17,康复治疗的方法包括哪些？,现代康复,手法,电刺激治疗,训练指导,药物,传统康复,中医中药（口服、薰蒸、外敷、外洗、浸泡）,针灸,推拿按摩导引,其他,2002.3.Guangzhou,18,适应征：,病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；,有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；,有充分的认知功能可以完成学习活动；,有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动；,有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；,预计可以达到康复治疗的目的。,2002.3.Guangzhou,19,禁忌征,病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；,伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；,存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。,2002.3.Guangzhou,20,中止训练的情况,1,、心率在,150,以上，或比安静时增加,5%,以上,2,、心率在,50,次,/,分以下,3,、收缩压上升,40mmHg,或舒张压在,20mmHg,以上,4,、舒张压下降,20mmHg,以下,5,、期外收缩频发（每分钟,10,次）,6,、意识障碍及偏瘫加重,7,、出现眩晕、恶心、头痛症状,8,、出现呼吸困难及心绞痛,2002.3.Guangzhou,21,脑卒中康复治疗原则,早期开始,病情稳定,急性期开始,介入ICU,循序渐进,运动功能 日常生活活动（ADL）生活质量,强化训练,治疗处方,时间,剂量,2002.3.Guangzhou,22,脑卒中康复治疗原则,主动参与,病人及其家属,各部门协作,临床科室与康复科,医生、治疗师、护士,持之以恒,急性期：发病1个月内,恢复期：发病后2年内,后遗症期：2年以后,2002.3.Guangzhou,23,康复小组成员,心理医师,康复治疗师（OT）,康复医师,物理治疗师（PT）,作业治疗师（ST）,言语治疗师,康复护士,康复工程人员及社会工作者,2002.3.Guangzhou,24,运动疗法,体位治疗,肢体功能训练,神经发育疗法,平衡功能训练,步行训练,2002.3.Guangzhou,25,翻身训练,向患侧翻身,错误方式,2002.3.Guangzhou,26,体位治疗（床边）,良姿位,(positioning),抗痉挛位,仰卧位,上肢伸展位,下肢屈曲位,侧卧位,健侧,患侧,2002.3.Guangzhou,27,体位治疗（床边）,半卧位,床头柜及食物放在患侧,2002.3.Guangzhou,28,体位治疗：从患侧接近患者,2002.3.Guangzhou,29,体位治疗：坐位,坐在椅子上/轮椅上,2002.3.Guangzhou,30,肢体功能训练,桥式运动,双桥单桥,肢体活动,被动,主动助力,主动,2002.3.Guangzhou,31,运动训练常用的一些器械-康复机器人,2002.3.Guangzhou,32,电动跑台（可减重训练）,2002.3.Guangzhou,33,脊柱训练系统,2002.3.Guangzhou,34,等速肌力测试训练仪,2002.3.Guangzhou,35,可升降的整体橱柜,2002.3.Guangzhou,36,决定脑血管病预后的因素,内在因素,外在因素,1、,脑损伤程度,病变性质（出血、梗塞）,病变部位,病变大小,病情进展逐势,2、患者个体因素,年龄,生活史：烟、酒嗜好,营养状况,脑血管病史，心、肺、肾内科并发症,1、治疗开始时间,2、药物、手术,3、护理,4、继发并发症,5、家庭照顾,6、经济能力,7、康复开始时间,2002.3.Guangzhou,37,影响康复预后不理想的因素,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,软瘫持续一个月以上,呈去脑强直或去皮质层强直,缄默症（,akinetic mutisnm,）和闭锁综合征（,Locked in Syndro,）,长时间昏迷或植物状态,长时间大小便失禁,两侧性偏瘫,半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并,抑郁、痴步,精神症状,深部障碍,小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹,2002.3.Guangzhou,38,脑血管疾病的恢复过程,运动功能：三个月内最快，6个月内都有恢复。言语、认知、家务及工作技能：2年内都还有进一步的恢复的可能。,约有5%的患者会有持续性恢复。,故应进行长期康复训练。,2002.3.Guangzhou,39,1.上肢功能的恢复：,若通过训练三个月能抬举，并有一定手功能，以后有可能实现实用手或辅助手的功能。,如康复训练三个月后仍为软瘫，或痉挛较重未出现手功能者，以后可能废用，不应再重点训练。,2002.3.Guangzhou,40,2.下肢功能的恢复：,一般认为，95%的患者恢复到平台期的时间为发病后4-11周。,90%偏瘫者能站立。,75%偏瘫者能行走。,2002.3.Guangzhou,41,言语吞咽功能障碍,失语症、构音障碍 影响沟通能力,吞咽障碍，影响进食，易造成误吸、肺炎，甚至窒息。,以上需要康复医师和言语治疗师进行评估和专门治疗。,康复后果：,部分失语症、大部分构音障碍通过康复治疗可重获功能。,一半以上的吞咽障碍患者可通过康复治疗重获吞咽功能。,2002.3.Guangzhou,42,认知功能障碍,40%以上的脑卒中患者具有不同程度、不同类型的认知功能障碍。,注意力,记忆力,理解力,判断力,定向力,自知力,认知功能的障碍直接影响康复的配合程度与预后。部分患者可通过药物和康复训练提高认知功能，改善康复预后，提高生活自理能力。,2002.3.Guangzhou,43,心理、情绪障碍,否认,震惊,焦虑,抑郁甚至违拗、消极,接受,应接受心理评估，可通过适当的心理疏导、药物治疗得到改善，最终提高康复训练的配合程度，改善预后。,2002.3.Guangzhou,44,高压氧治疗,高压氧治疗在半年内能改善脑组织缺血半暗带的供血，对于改善相应的脑功能有效。,2002.3.Guangzhou,45,高压氧舱,2002.3.Guangzhou,46,中风患者及家属怎样配合康复治疗？,要充分认识到康复治疗的重要性,在康复医生的治疗及监护下，,尽量早期,的进行康复治疗，若病情允许，,尽快进行,强化治疗（每天4-6小时的训练）。,要学会转移、搬运病人的技巧,不能盲目追求,“,能走,”,，而是要,“,走好,”,。,给予患者充分的关爱，但不能,“,无微不至,”,定期门诊，综合治疗，,预防再中风,。,2002.3.Guangzhou,47,预防再中风,低盐低脂饮食。,按时服药：控制血糖、血脂、血压。,运动训练，改善体质。,定期门诊找医生就诊。,2002.3.Guangzhou,48,系统、综合的康复治疗安排,治疗性康复：,运动训练；言语吞咽治疗；认知心理治疗；声、光、电刺激；,预防性康复：,防止废用综合征；防止感染；防止深静脉血栓。,中西医结合：,中药+针灸。,2002.3.Guangzhou,49,THANK YOU!,2002.3.Guangzhou,</p>