新产程图与产程处理(业务学习范本).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新产程图与产程处理,2017-06-02,产程图的历史,新产程图,产程处理,主要内容,产程图的历史,Friedman,于,1954,年根据,500,例美国初产妇产程时限特征，将宫颈扩张规律及胎头下降规律用曲线方式进行描记，阐明了健康初产妇产程时限，被称为,Friedman,产程曲线，在全球广泛使用。,1972,年,Philpott,与,Castle,推荐产程图上增加警戒线和处理线，将,Friedman,的概念发展成为产程监控的工具，以期产程处理标准化。,我国教科书一直将活跃期定义为宫口扩张,3cm,到宫口开全，健康初产妇平均,4h,，不超过,8h,。临床多以此作为产程处理的依据,(8-4-1,原则,),。,第一产程：宫口扩张期,潜伏期,加速期,活跃期 最大加速期,减速期,第二产程：胎儿娩出期,第三产程：胎盘娩出期,临产,有规律且逐渐增强的子宫收缩,同时伴随宫颈管进行性消失,宫口扩张和胎先露下降。用镇静药物不能抑制宫缩。,WHO,推荐的产程图,中华妇产科学（上册）第2版 2002年，279,传统产程图在现代面临的挑战,孕前及孕期,BMI,偏高,母体年龄偏大,体力劳动减少,无痛分娩的比例增多,胎儿体重的增加,引产人群及适应证增多,新的问题,2010,年,Zhang J,等对美国,19,所医院中,62 415,例单胎、头位、自然临产并阴道分娩的正常产妇的产程的回顾性研究显示：,不论初产妇还是经产妇，宫口开大,6cm,前产程均呈现缓慢的进展；,宫口从,4cm,扩张到,5cm,可能需要,6h,以上,；,从,5cm,扩张到,6cm,可能需要,3h,以上,。,2014,年中华医学会妇产科学分会产科学组提出,“,新产程标准及处理的专家共识,”,新的研究,产程时限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最长、弧度相对小的产程曲线，没有明显陡峭的点,经产妇潜伏期与活跃期区别较P0明显,活跃期后没有明显减速期,新的研究,产程时限,95P0在宫口开6cm进展慢 但仍可经阴道分娩,随产程进展，P0开4,5cm需,6h,而5,6cm需,3h,6cm之内初、经产妇产程进展相似 而6cm后经产妇加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0,第一产程可达20h以上,;,P0,从宫口开,4cm,到宫口开全，所需时间中位数,5.3h;,第,95,百分位数为,16.4h;,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究,产程时限,产程时限图,A：开,3cm,入院，,6cm,前缓慢，6cm后迅速进展。,B：6cm时加缩宫素，经10h+仍无进展，可能产程停滞。,C：5cm入院，经3h达6cm，1,3h,后开近全但超过,95th,百分位线,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,美国新产程图的特点,不设警戒线,人群平均分娩曲线的统计学研究,为阶梯式而非线性,95,th,百分位时限相当于处理线 但注意个体化分析,本产程图允许6cm前进展缓慢,如,6cm,后仍进展缓慢可能增加剖宫产或产钳风险,建议在宫口在,4,、,5,、,6cm,无扩张的时限为,6,、,3,、,2h,只要产程在进展、母婴情况都好就可以继续观察,问题,适合中国人群的新产程图？,活跃期的界定,宫口开,3cm,？,4cm,？,6cm,？,潜伏期的处理以及活跃期延长的诊断和处理？,第一产程,潜伏期,潜伏期延长（初产妇,20h,，经产妇,14h,），可能是难产的最早信号，,但并不作为剖宫产指征,。,破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注,12-18h,，方可诊断,引产失败,。,在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，,缓慢但仍然有进展,（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。,第一产程,-,活跃期,活跃期：以宫口扩张,6cm,作为活跃期的标志。,活跃期停滞的诊断标准：,当,破膜,且宫口扩张,6 cm,如宫缩正常，宫口停止扩张,4h,可诊断活跃期停滞；,如宫缩欠佳，宫口停止扩张,6h,可诊断活跃期停滞；,活跃期停滞可作为剖宫产的指征。,注意：,未提及活跃期延长,正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低于,0.5cm/h,。,初产妇,如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过,4h,产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；,如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过,3h,，产程无进展可诊断。,经产妇,如行硬脊膜外阻滞，第二产程超过,3h,产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长,如无硬脊膜外阻滞，第二产程超过,2h,无进展则可以诊断。,第二产程延长,由经验丰富的医师和助产士进行的阴道助产是安全的，鼓励对阴道助产技术进行培训。,当胎头下降异常时，在考虑阴道助产或剖宫产之前，应对胎方位进行评估，必要时进行手转胎头到合适的胎方位。,良好的孕期保健，严密的产程监护,产妇的全身情况及心理精神因素,假临产时给予适当休息,在潜伏期避免人工破膜，最大程度减少由于人为因素导致的难产,临产的标志带有较强的主观性，避免在产程的潜伏期诊断难产,充分利用新产程图，正确评价产程进展,产程处理：难产的预防,产程的积极处理,病人教育,临产的准确诊断,产程中持续支持,助产士及陪产,患者参与决策,产程中自由体位,陪产及心理支持非常重要,让孕妇感受到爱和安全,产程的积极,处理,提供多种镇痛方法：体位、呼吸减痛、穴位按摩、硬膜外镇痛,耐心处理进展缓慢者,潜伏期尽量保证患者休息,人工破膜,目的？时机？,催产素,高剂量,or,小剂量？,产程停滞的评估,宫颈水肿、产瘤形成或者颅骨重叠,上级医师做决策,充分评估、知情同意,病因,产力：宫缩乏力最常见原因,产道：入口异常是常见原因,胎儿：胎位（枕后位、枕横位）,产妇精神心理因素：过度焦虑，紧张，进食不足，消耗增加,临产时间的确定：注意原发性宫缩乏力,/,假临产区别,第一产程：潜伏期延长,一般处理：,膀胱充盈？头盆不称？评估宫缩，加强支持治疗。,充分休息：,镇静哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）,分娩镇痛：第一第二产程的延长，增加胎方位异常的发生率增加缩宫素应用机率，是否增加剖宫产率，仍有争议。,人工破膜：,潜伏期的破膜，并不会显著促进产程进展，,不建议潜伏期人工破膜,。活跃期推荐。,缩宫素应用：,充分休息及镇痛为前提，产程停滞因宫缩乏力导致，可配合人工破膜，破膜后无母婴异常，,至少静滴,12-18h,，无改善考虑助产失败。,潜伏期延长,积极处理后产程无进展，考虑是否有头盆不称。,镇静与休息后加强宫缩。（不协调性）,不协调性宫缩乏力,/,产妇疲劳：哌替啶,100mg,肌注,+,东莨菪碱,0.3g,皮下注射，避免过度干预，多数休息后,2-4,小时进入产程。,加强宫缩的办法（协调性）,人工破膜,催产素静滴,安定静脉推注：软化宫颈，适用于宫口扩张缓慢及宫颈水肿时，与催产素联用效果更佳。,宫缩乏力,:,排除头盆不称或胎位异常,有效应用缩宫素：第一产程考虑剖宫产前，至少应给予缩宫素应用,4,小时，宫缩,3-4,次,/10,分钟，宫缩压力达到或超过,100Motevideo,单位。,足月自然临产而产程进展缓慢的初产妇，缩宫素应用,4,小时能使阴道分娩率达,80%,，经产妇比率达,95%,。,若出现胎儿或产妇紧急情况，及时早期干预剖宫产。,积极干预指征,孕妇极度疲倦，,P,100,次,/,分，体温,37.8,少尿，情绪失控,胎儿：反复变异减速或晚期减速，羊水粪染，胎心,剖宫产指征,充分试产及处理，胎头始终不衔接,产程积极处理无进展，考虑头盆不称,产妇异常或胎儿宫内窘迫，短时间不能经阴道分娩,潜伏期延长,病因：,产力：继发性宫缩乏力,产道：多见中骨盆水平异常，也见于入口平面异常,胎儿：枕后位，枕横位多见,同时关注胎先露下降，胎先露下降阻滞或者延缓（初,1cm/h,；经,2cm/h,）应重视。,活跃期出现异常积极处理，活跃期停滞剖宫产指征。,活跃期异常：活跃期停滞,镇静：地西泮，,2,小时内有分娩可能者禁用；,活跃期异常是难产的信号，多数难产在此期间表现，严密监测积极处理。,剖宫产指征：,孕妇异常，胎儿宫内窘迫等，短期内不能阴道分娩；,胎头停滞于,+2,或,+2,以上，考虑头盆不称；,活跃期停滞积极处理无进展。,活跃期异常处理：同潜伏期,活跃期处理注意事项,新产程图允许活跃期前宫口进展慢，但活跃期后如进展慢应考虑异常。,警惕,持续性枕后位和持续性枕横位,，多伴有继发性宫缩乏力、骨盆异常、胎儿偏大等问题存在，造成产程异常，特别是活跃期或第二产程异常。,第二产程处理,改变母体位置,第二产程自由体位,勿过早用力、避免过度疲劳,认识和治疗胎方位异常,必要时手转胎头,考虑开始使用催产素,积极处理产程的结果,产程可能缩短,新生儿结局无差异；,整体剖宫产率有降低，第二产程剖宫产率增加；,对于有合并症的孕妇尤为推荐积极处理产程,目前临床应用中的问题,理念的更新,胎儿宫内状况的监测手段,什么时候进行干预及干预的手段,新生儿的近期结局及长期随访,谢 谢！,