急性胸痛.ppt

<p>,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,急 性 胸 痛,彭晓东 主任医师,广东医学院附属医院急救中心,胸 痛,(chest pain),胸痛特点,1.,是指颈与胸廓下缘之间的疼痛。,2.,是急诊患者就诊常见的主诉。也是一些,致命性,疾病的主要临床表现。,3.,引起胸痛的病因非常多，它不仅见于呼吸,系统疾病，也可,见于,心血管系统、消化道系统、神经系统以及胸壁组织的病变。,且胸痛的部位和严重程度，并不一定和病变的部位和严重程度相一致。,胸痛的发病,原因,1.,炎症：,皮炎、非化脓性肋软骨炎、带状疱疹、肌炎、流行性肌痛、胸膜炎、心包炎、纵隔炎、食管炎等。,2.,内脏缺血：,心绞痛、急性心肌梗塞、肺梗塞等。,3.,肿瘤：,原发性肺癌、纵隔肿瘤、骨髓瘤等的压迫或浸润。,4.,其他原因：,自发性气胸、夹层动脉瘤、过度换气综合征、外伤等。,5.,心脏神经官能症。,急性胸痛临床诊断思路,从高危疾病到低危疾病。,按功能系统分析。,按解剖层次分析。,胸痛的鉴别诊断,（常见病）,器官,/,系统,危重症,急症,非急症,心脏血管,急性冠脉综合征,（急性心肌梗死）,主动脉夹层,心脏压塞,不稳定心绞痛,变异性心绞痛,冠状动脉痉挛,心肌炎,心脏瓣膜病,二尖瓣脱垂,肥厚性心肌病,胸肺,肺栓塞,张力性气胸,气胸,纵隔炎,肺炎、胸膜炎,肺癌,消化道系统,食道撕裂,食道裂孔疝,胰腺炎,食道反流、食道癌,消化性溃疡、胆囊炎,骨骼、肌肉、关节,肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折、肋软骨炎、,多发性骨髓瘤,神经系统,肋间神经炎、带状疱疹,其他,心理性过度通气,高危胸痛指征,凡病人表现,面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命征异常,（心率、血压、呼吸），不论其为何种病因，均属高危状态。,需立即给氧、心电监护、即开放静脉。,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：,急性冠脉综合征、心脏压塞。,高危非心源性疼痛：,主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。,胸痛的诊断和鉴别诊断,从以下几个方面进行鉴别,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,体查,辅助检查,胸痛患者,急诊处理原则,1.,尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。,2.,对高危者需立即给氧、心电监护、开放静脉通道。,3.,高危者生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。,4.,尽快完善,辅助检查（,高危者要,床边做）。,5.,动态的严密观察病情变化。,6.,诊断不明，忌用强镇静剂、镇痛剂。,7.,掌握资料要全面，思路广，必要时请相关科室会诊。,胸痛患者急诊处理原则,以胸痛为主要表现的,危重症,急性冠状动脉综合征,（,ACUTE CORONARY SYNDROME,，,ACS,）,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块,不稳定,，继而斑块,破裂,，引起不完全或完全性堵塞性,血栓急性病变,，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。,ACS,临床表现,胸痛常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。,心电图,-,可见,S,T,段抬高,/S,T,段压低和,T,波改变。,心肌酶学,-,TnI,或,CK-MB,。,急性冠脉综合征分类与危险评估,急性 冠脉综合征,ST,段抬高,ACS,或新发生的,LBBB,非,ST,段抬高,ACS,高危,静息性胸痛,生物标志,+,ECG-ST,高危,持续自发性胸痛,生物标志,+,持续,(24h),ECG-ST,中危,心绞痛伴有,生物标志,+/-,发作性短阵,ECG-ST,低危,心绞痛,生物标志,-,无,ST-T,改变,STEMI,NSTEMI,UA,ST,段抬高性心梗,非,ST,段抬高性心梗,不稳定型心绞痛,ST,段抬高,ACS,ST,段不抬高,ACS,CK-MB,或肌钙蛋白升高,CK-MB,或肌钙蛋白 正常,ACS,治疗原则,ST,抬高急性,MI,有导管室、有经验医生，,1,小时内可手术,是,否,大面积,MI,小面积,无禁忌,溶栓禁忌,直接,PCI,直接,PCI,或溶栓,溶栓治疗,转院行,PCI,溶栓无再通 病情不稳定,早期,药物治疗,造影,大面积心梗,小面积心梗,TIMI,血流,晚期,TIMI1,级,TIMI2,级,TIMI3,级,补救性,PCI,考虑支架，,不能,PCI,者考虑,CABG,同左,血流动力学稳定者,择期,PCI,12h,CAG(,冠脉造影,),TIMI,临床标准：,(,四级,),0,级,(,无灌注,),1,级,(,渗透而无灌注,),2,级,(,部分灌注,),3,级,(,完全灌注,),作用：,(1),提供有无,冠脉,疾病及严重性的,“,金标准,”,。,非,ST,段抬高的,ACS,治疗,一、保守治疗（抗栓不溶栓）,1.,抗缺血治疗,硝酸酯类、,受体阻滞剂、钙离子拮抗剂,2.,抗血小板治疗,阿斯匹林、氯吡格雷 替罗非班,3.,抗凝治疗 低分子肝素（,LMWH,）,4.,强化的他汀类降脂治疗,二、干预对策,-PCI,（尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现者）,是指主动脉内膜撕裂，血液经裂口进入主动脉壁，使中层从外膜剥离，形成夹层血肿，并沿着主动脉壁扩展剥离的危重心血管急症。,主动脉夹层,1.,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。,2.,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、上臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。止痛药常无效。,临床特点,3.,虽有休克征象，但血压仍较高。,4.,病人表现为胸痛、面色苍白、大汗、及生命征异常（心率、血压、呼吸）。,5.,可伴有其他系统的表现,：相关脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群。,头臂或锁骨下动脉上肢血压差异,冠脉急性心梗,肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、消化道出血,肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰,椎动脉对侧偏瘫、同侧失明,颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕,支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难,食道迷走神经受压吞咽困难,破入心包心包积血、心包填塞、猝死,破入胸腔胸腔积血、左侧多见,破入食道呕血,辅助检查,X,线,-,见上纵隔或主动脉影增宽。,以下检查可确诊,心脏血管彩色多普勒,-,可定位内膜裂口，显示真假腔的状态。（可床边做）,CT,、,MRI-,主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围。,主动脉造影,治疗,镇痛 吗啡,迅速控制血压,（在,120/70mmHg,水平）硝普钠,外科治疗,1.,支架,2.,人工血管置换术,肺栓塞,体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。,常有诱因：心脏病、长期卧床、新近手术或外伤,.,（症状轻重与堵塞的血管大小有关）,肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、呼吸困难、晕厥、休克而猝死。,仅肺动脉一分支堵塞，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶,GOT,升高。检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音。,临床特点,诊断,D,二聚体初步筛选,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确定诊断。,张力性气胸,胸痛的特点是：胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进,行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状。,胸部,x,线检查可确诊。,THANK YOU,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死,-,疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。,主动脉夹层,-,胸部、背后剧烈疼痛。,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞,-,常呈患侧的剧烈胸痛。,胸痛的部位,食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤,-,疼痛也位于胸骨后。,带状疱疹,-,呈多数小水疱,群，沿神经分布，不越过中线，,常呈患侧的剧烈胸痛。疼痛感觉较表浅。,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死,-,常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉夹层,-,突发撕裂样剧痛或锥痛。,食管炎、膈疝,-,常呈灼痛或灼热感。,胸痛的性质,肋间神经痛,-,呈,阵发性,的灼痛或刺痛。,原发性肺癌、纵隔肿瘤,-,可有胸部闷痛。,肌痛则常呈酸痛。,骨痛呈酸痛或锥痛。,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时,诱发,，呈,阵发性,，含服硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈,持续性,剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解。,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转。,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧。,影响胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于,局部压痛,或胸廓,活动,时加剧，局部麻醉后痛即缓解。,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧。,脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身,时加剧。,过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。,胸痛的伴随症状,胸痛伴咳嗽：,肺炎、肺癌、胸膜疾病所致。,胸痛伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病所致。,胸痛伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性 肺癌所致。,胸痛伴有深吸气时加重：,胸膜炎所致。,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：心绞痛、心肌梗死。,胸痛常伴有呼吸困难,：,心绞痛、心肌梗死、肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等。,胸痛伴起病急剧：,胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等。,胸痛的伴随症状,胸痛伴血流动力学异常,（休克）,则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）。,体查,皮肤,-,带状疱疹,胸壁,-,肋间神经炎、肋软骨炎、肌肉劳损、胸骨、肋骨骨折。,内脏,-,气胸、心脏瓣膜病、肺炎、胸膜炎。,辅助检查,心电图,+,心肌酶,-,急性冠脉综合征,(,急性心肌梗死,),。,胸相,-,气胸、肺炎、胸膜炎、肺癌。,胸部,CT,-,-,肺栓塞、肺癌、主动脉夹层。,心脏血管彩色,B,超,-,主动脉夹层、心脏压塞、心脏瓣膜病。,心绞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指；亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动。,疼痛持续时间约,15,分钟，休息或含服硝酸甘油后,13,分钟内,可缓解症状。,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。,发作时心电图检查可见,ST,段压低和,T,波改变。,心肌酶学无改变,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等。,心电图和酶学检查有相应的特异性演变。,主动脉瓣病,主动脉瓣狭窄和,(,或,),关闭不全均可引起心绞痛样发作。,主动脉瓣狭窄患者于,轻度体力活动时即可,。诱发疼痛，服用硝酸甘油可使症状加重，偶可引起昏厥。,主动脉瓣关闭不全者常于,睡眠中发作胸痛,，持续数分钟至,1,小时以上。发作时多伴收缩压升高、窦性心动过速及呼吸加快等。心脏听诊发现主动脉瓣区有收缩期和,(,或,),舒张期杂音。,超声心动图有助于诊断。,胆道疾病,胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）。但胆道疾病的疼痛多在高脂饮食后发生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热。,值得注意,的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛。,心脏神经官能症,病人多为青年及中年人，女性较多见。其与典型心绞痛的区别要点是：,本病的胸痛主要为短暂的,(,几秒钟,),刺痛或较久的,(,数小时,),隐痛。病人有时觉气闷或呼吸不畅，喜喘一、二口大气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感。,胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有变动、一点痛。,症状多出现于疲劳过后，而不在劳动或兴奋的当时，作轻度体力活动后反感舒适；,硝酸甘油无效，或在,10,多分钟才“见效,患者易激动，可伴有头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状。,ECG,没有一张正常,应在除外器质性胸痛的基础上诊断。,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难。,食管的胸痛和劳力无关。,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以结核性最为常见。在胸膜炎的早期为干性,(,纤维蛋白性,),胸膜炎。,临床特点为：胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近，深呼吸或咳嗽时加剧。可伴有咳嗽、呼吸浅快。体征有患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,当出现渗出性胸膜炎时，胸痛不如干性时烈，疼痛随渗出液的增加而逐渐不明显，代之以胸腔积液体征。,膈胸膜炎可引起下胸疼,痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而被误诊为腹部疾患,。,忌用强镇静剂、镇痛剂,</p>