导管相关性血流感染.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,导管相关性血流感染,中山大学附属第三医院特诊病区,龙红霞,可以预防的感染,后果严重的感染,导管相关性血流感染状况,在美国：,CRBSI,院内最常见的感染之一,(1020%),，,ICU,病人有,10%,经历,CRBSI,，发生率,5,例次,/1000,天（,2.530/1000,中心导管天）,估计有,10,万,40,万例导管相关性血流感染,一项调查分析结果显示：,2573,例,CRBSI,的病死率为,14%,，归因分析,CRBSI,的死亡率为,19%,；,金黄色葡萄球菌引起的,CRBSI,病死率为,8.2%,，显著高于其它细菌引起者；,凝固酶阴性葡萄球菌（,CoNS,）引起的,CRBSI,病死率为,0.7%,，显著低于其它细菌引起者；,2011,年,WHO,估计，中低收入国家（包括中国）,显著增加治疗费用：大约,$40000/,生还者,显著增加住院时间：,414,天,显著增加患者病死率,：,增加,3,4,倍,导管相关性血流感染的后果,导管相关性血流感染的定义,1,导管相关性血流感染的诊断,2,预防导管相关性血流感染的套餐行动,4,导管相关性血流感染的治疗,5,导管相关性血流感染的危险因素,3,导管相关性血流感染定义,导管相关性血流感染,(Catheter Related BloodStream Infection),指带有血管内,导管,或者拔除血管内导管,48,小时内的患者 出现,菌血症,或真菌血症,并伴有发热（,38,）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,实验室微生物学检查显示：外周静脉,血培养,细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,血管内导管类型简介,导管类型,穿刺部位,导管,长度,备 注,外周静脉导管,通常在前臂和手部静脉,3cm,长期留置可引起静脉炎，,很少引起血流感染,外周动脉导管,通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉,3cm,发生感染危险的小，很少引起血流感染,经外周中心静脉导管（,PICC,),经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉,20cm,非隧道式中心静脉导管中，,感染发生率较低,中心静脉导管,经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉,),8cm,大多数,CRBSI,与此类导管相关，,占全部,CRBSI,的,90%,肺动脉导管,Teflon,导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入,30cm,通常使用肝素封管，血流感染发生率与,CVCs,相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低,CRBSI,的常见致病菌,致病菌,1986-1989,（,%,）,1992-1999,（,%,）,革兰阳性菌,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,肠球菌,51,27,16,8,63,37,13,13,革兰阴性菌,大肠埃希菌,肠杆菌属细菌,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,19,6,5,4,4,14,2,5,4,3,假丝酵母菌,8,8,关于血培养的正确观念,采血时间,：,预计寒战高热时,采血次数：,1.,每名患者应至少采集,2,份,血培养，最好为,3,份,2.,每份血培养间隔应不超过,5,分钟，因为网状内皮系统 对于一过性菌血症和间歇性菌血症在,15,30,分钟内可清除,关于血培养的正确观念,接种血液数量,1.,血液量是使血培养得到,最佳灵敏度,的唯一最重要的因素,2.,对于大多数,2,份血培养瓶，每份应至少为,10ml,血液，最好为,20ml,血液，分注在两个血培养瓶内。,2,份血培养（,4,个血培养瓶）应至少接种,20ml,血液，最好为,40ml,血液,导管相关性血流感染的诊断,临床诊断标准（符合下列情况之一）,静脉穿刺部位有,脓液,或渗出物排出或有,弥漫性红斑,沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）,经血管介入性操作，发烧体温大于,38,，寒战或低血压，无其他原因可解释,导管相关性血流感染的诊断,实验室诊断（,保留导管,）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检,导管,外周静脉,条 件,结果判断,+,+,CRBSI,+,+,导管较外周报阳时间快,120,分钟或者导管细菌浓度较外周高,5,倍,CRBSI,-,+,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,导管定植菌或污染菌,-,-,非,CRBSI,导管相关性血流感染的诊断,实验室诊断（,不保留导管,）,从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端,5cm,或近心端，送细菌室培养,导管尖端,外周静脉,1,外周静脉,2,结果判断,+,+,+/-,CRBSI,-,+,+/-,培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为,CRBSI,+,-,-,导管定植菌或污染菌,-,-,-,非,CRBSI,Company Logo,导管相关血流感染危险因素,（外在因素）,导管留置时间,敷料的选择,导管留置部位,医护人员因素,静脉高营养治疗,导管的选择,外在因素,Company Logo,导管相关血流感染危险因素,（,内在因素）,原发疾病,的严重度,年龄,自身免,疫功能,营养状态,合并糖,尿病,内在因素,原发疾病,的严重度,年龄,自身免,疫功能,营养状态,合并糖,尿病,内在因素,Company Logo,预防导管相关性血流感染的套餐行动,置管后的预防,置管前的预防,最大化无菌屏障,手卫生,医护人员的培训,健康教育,Company Logo,手卫生,-,最佳的临床实践,Company Logo,手卫生,-,最佳的临床实践,容易产生遗漏,手掌,手背,Company Logo,手卫生,-,最佳的临床实践,Company Logo,临床实验证实，有效的手卫生能够 显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响,在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位,更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套,手卫生,-,最佳的临床实践,在进行置管和血管内导管护理时应持续,无菌操作,进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套,置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套,当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套,更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可,手卫生,-,最佳的临床实践,Company Logo,最大化无菌屏障,在放置,CVC,、,PICC,或更换导丝时，应进行,最高级别防护,，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。,Company Logo,CRBSI,的置管前预防,插管部位皮肤的准备,插管部位的选择,插管方法的选择,穿刺套装的选择,Company Logo,插管部位皮肤准备,在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如,70%,酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用,0.5%,洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或,70%,酒精。,使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。,Company Logo,插管部位的选择,外周及中心导管,成人应该选择上肢部位进行插管,儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可,当治疗持续时间超过,6,天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（,PICC,）,Company Logo,中心静脉导管,对于成人，应避免选用股静脉,感染风险：股静脉,颈内静脉锁,锁骨下静脉,当对成人放置非轨道式,CVC,时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉,须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置,CVC,插管部位应尽可能远离开放伤口,插管部位的选择,锁骨下静脉、颈静脉和股静脉,3,种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别,导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其,4.57,倍,减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。,有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生,插管部位的选择,Company Logo,插管方法的选择,使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。,当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即,48,小时内。,Company Logo,CRBSI,的置管后预防,穿刺点的观察,插管部位敷料应用,导管维护,导管接头的消毒,导管冲洗,Company Logo,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位,若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决,当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换,对于短期,CVC,置管部位，每,3,天更换纱布敷料,插管部位敷料应用,Company Logo,对于使用透明敷料的短期,CVC,置管，至少应该每,7,天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。,插管部位敷料应用,外周留置针,成人,3-5,天,更换一次，儿童有临床指征时更换,CVC,PICC,及透析导管,不常规更换导管，有临床指征时更换,动脉导管和压力传感器,不常规更换动脉导管,输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注,24,小时内,更换输液管,根据制造厂的建议，输注异丙酚时应,每,6,或,12,小时,更换输液瓶时更换输液管,导管维护,用力擦拭输液接头！,导管接头的消毒,使用无针连接系统接入静脉输液管,使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。,Company Logo,导管接头的消毒,Company Logo,导管接头的消毒,Company Logo,导管功能评估,冲管,封管,A-Assess,C-Clear,L-Lock,A-C-L,导管冲洗最佳实践标准,导管冲洗,抽回血,-,每次输液治疗前应检测导管的回血情况,穿刺期间,-,评估短外周导管是否已被恰当放置,留置期间,-,评估留置导管的开放情况,无回血则说明导管功能丧失,观察输液速度,冲、封管是否困难,导管功能的评估,Company Logo,湍流,层流,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,冲管方法,Company Logo,冲管装置的选择,一次性预冲式导管冲洗器,Company Logo,方法,1,（普通肝素帽）,推封管液至剩余,0.5ml,，,边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头,方法,2,（无针接头）,推封管液至剩余,0.5ml,夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部。,封管方法,正压封管,Company Logo,夹闭导管,维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔,断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,Company Logo,宜采用专业护理包,Company Logo,医护人员的培训,教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。,对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。,仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。,确保重,ICU,具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的,CVC,进行管理的,ICU,，较高比例的,“,非专科护士,”,或较高的病人,/,护士比与,ICU,的,CRBSI,相关,。,Company Logo,健康教育,加强对患者的健康教育的力度,Company Logo,导管相关性血流感染的治疗,在决定,CRBSI,的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。,不拔管,由,低毒力病原菌,引起的无并发症,CRBSI,常不引起深部感染，对抗菌药物有效者,拔管,由,中、高毒力病原菌,引起,CRBSI,及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关性并发症者,拔管决定,导管相关性血流感染的治疗,CRBSI,的抗菌治疗,经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗,疗程：抗菌素反应好，无并发症者,10-14,天；,导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎 、脓栓者抗菌药物维持,4-6,周；,合并骨髓炎者需,6-8,周。,展望,医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后研究的重点和努力方向。,导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低,CRBSI,的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。,练习题,1.,导管相关血流感染的定义（）,A,带有血管内导管或者拔除血管内导管,48h,内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（,38.5,）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源,B,带有血管内导管或者拔除血管内导管,48h,内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（,38,）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源,C,带有血管内导管或者拔除血管内导管,24h,内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（,38,）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源,D,带有血管内导管或者拔除血管内导管,24h,内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴发热（,38.5,）、寒战或者低血压等表现，除血管导管外没有其他明确的感染源,2.,为预防中心静脉导管引起的相关感染，哪项措施不正确（,）,A,置管部位铺大无菌单，严格无菌操作,B,置管人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣,C,成人中心静脉置管时应首选颈静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉,D,置管过程中手套污染或破损应当立即更换,3.,诊断导管相关血流感染的微生物学检查结果显示正确的是（）,A,外周静脉血培养细菌或真菌阴性，导管段血培养细菌或真菌阳性,B,导管段和外周血培养出相不同种类的致病菌,C,导管段和外周血培养出不同种类相同药敏结果的致病菌,D,导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,4.,中心静脉置管时应选择合格的操作用物，下列不正确的是（）,A,血管内导管应使用一次性的灭菌导管,B,穿刺失败后的导管未污染时可另选静脉再次使用,C,皮肤消毒剂可使用碘伏,D,皮肤消毒剂可使用洗必泰,练习题,Thank You!,