卵巢癌概论及处理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,刘军秀,卵巢癌概论与处理原则,概述,目前肿瘤是美国第二大死因，仅次于心脏疾病导致的死亡,预计在以后的几年里将会超过心脏疾病，成为第,一大死因,2,Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.,CA CANCER J CLIN 2015;65:529,接近,80%,为良性肿瘤,约,2/3,发生在育龄期,卵巢肿瘤,概述,4,概述,概述,5,卵巢癌是妇科恶性肿瘤中，致死率最高的肿瘤,美国每年新发病例,2,2000,；死亡,1,4000,Siegel R,Ma J,Zou Z,Jemal A.Cancer statistics,2014.,CA Cancer J Clin 2014;64:929,概述,在妇科肿瘤中，发病率第二，死亡率第一,6,Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.,CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,发病率,7,Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.,CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,死亡率,8,Rebecca L.Siegel,Kimberly D.Miller,Ahmedin Jemal.Cancer Statistics,2015.,CA CANCER J CLIN 2015;65:529,概述,卵巢上皮性癌的组成,高级别浆液性癌,子宫内膜样癌,透明细胞癌,粘液性癌,低级别浆液性癌,卵巢上皮性癌的组成,12,卵巢上皮癌的组成,中国资料,卵巢上皮性癌的组成,13,浆液性癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,14,粘液性癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,15,子宫内膜样癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,16,透明细胞癌,卵巢上皮性癌的组成,中国资料,吸烟与卵巢癌,17,cancer,柳叶刀（,Lancet,）,吸烟与卵巢癌发生相关性研究,吸烟与卵巢癌,18,激素替代与卵巢癌发生,19,柳叶刀（,Lancet,）,围绝经期激素替代治疗与卵巢癌发生相关性,20,近,40,年来激素替代使用的趋势,激素替代与卵巢癌发生,21,仅前瞻性研究,所有研究,未用,【,激素替代,】,正在使用,末次用药为,5,年内,末次用药距今,5,年,使用,年数,使用,年数,使用,年数,激素替代使用时间卵巢癌发生的风险,激素替代与卵巢癌发生,22,仅前瞻性研究,所有研究,【,浆液性癌,】,【,子宫内膜样癌,】,【,粘液性癌,】,【,透明细胞癌,】,相对风,险值,OR,相对风,险值,OR,仅雌激素,雌孕序贯,仅雌激素,雌孕序贯,仅雌激素,雌孕序贯,仅雌激素,雌孕序贯,激素替代促进不同组织类型卵巢癌发生的风险,激素替代与卵巢癌发生,23,未使用激素替代的,每,1000,人卵巢癌发生率,【5,年为一时间段,】,1.2/1000,1.6/1000,2.1/1000,未使用激素替代的各年龄段卵巢癌发生数,激素替代与卵巢癌发生,24,使用激素替代的,额外增加卵巢癌数,【5,年为一时间段,】,每,1000,人,每,1000,人,每,1000,人,增加数,增加数,使用,5,年,使用,10,年,使用激素替代后卵巢癌,【,额外,】,增加数,发生率增加数（所有年龄）,死亡率增加数（所有年龄）,激素替代与卵巢癌发生,25,概述,存在,I,型和,II,型两条发生卵巢肿瘤的途径，只用于描述发生，不代表组织类型,卵巢癌起源模型,26,II,型,高度恶性，中低分化，目前认为是直接从卵巢表明上皮或囊肿壁发展而来，生长迅速，可供发现前体病变的时间窗极为短暂,卵巢癌起源模型,卵巢癌起源模型,子宫内膜样癌,透明细胞癌,粘液性癌,低级别浆液性癌,恶性,Brenner,（移行细胞）肿瘤,I,型,卵巢癌,卵巢癌起源模型,高级别浆液性癌,未分化癌,恶性中胚叶混合瘤,（癌肉瘤）,II,型,卵巢癌,卵巢癌,NCCN,指南,-2015,切除大网膜,1,2,3,4,手术步骤,腹膜表面全面诊视,（,可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检,;,没有可疑病灶，则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、,膈下,也可使用细胞刮片进行膈下细胞学,取样和,病理学检查,),切除子宫和双,附件,(,避免肿瘤破裂）,抽腹水,/,冲洗液检查,卵巢癌,NCCN,指南,-2015,力求使残余肿瘤,病灶直径,1cm,，,最好切除所有肉,眼可见病灶,5,6,7,8,手术步骤,腹,主动脉旁,淋巴结切除术,（,上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管,水平,),盆腔淋巴结切除术,(,建议,一,并,切除,髂总血管周围的淋巴脂肪组织,）,盆腔外肿瘤病灶,2cm,者（即,IIIB,期）必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术,大网膜切除和腹膜多点活检可使近,30%,患者提高分期,行,病理检查未发现浸润性种植者，可观察，如果发现浸润性种植，,保留,生育功能的全面分期手术,（,2B,级证据）；,观察,（,2B,级证据）；,按照上皮性卵巢癌进行治疗（,2B,级证据）,是否切除淋巴结,与大网膜,不,提高,生存率,未生育的双侧性肿瘤可行肿瘤剔除术，,产后再手术,任何期别都,可,以,在全面分期手术,基础上保留子宫和健侧,附件,NCCN2015,交界性肿瘤,交界性肿瘤,NCCN2015,粘液性肿瘤,原发恶性粘液性,卵巢,并,不常见,需要,全面评估,上下消化道,必须切除阑尾,粘液,性肿瘤,NCCN2015,恶性生殖细胞肿瘤,恶性生殖细胞,肿瘤初始治疗,B,E,C,D,A,好发于年轻女性，诊断时多为,I,期,包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）,85%,有以下高危因素：卵黄囊瘤；,II,IV,期无性细胞瘤；,I,期,G2,3,或,II,IV,期未成熟畸胎瘤等,行,3,4,疗程,BEP,方案化疗,。,I,A,期卵黄囊瘤是否化疗参考术前,A,FP,水平,NCCN2015,恶性性索间质肿瘤,颗粒细胞瘤患者可发生晚期复发（如,30,年后发生复发,）,希望保留生育功能、,肿瘤,局限于一侧卵巢者可行保留生育功能全面分期手术。其他患者建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结,贝伐单抗和亮丙瑞林可用来治疗复发性颗粒细胞瘤。也可考虑再次行肿瘤细胞减灭术,I,期低危患者术后可仅观察。,I,期高危患者,（肿瘤破裂、,IC,期、分化差、肿瘤直径超过,10,15 cm,）,，可选择观察、放疗或铂类为基础的化疗,II,IV,期患者可选择：对局限性病灶进行放射治疗或予以铂类为基础的化疗,（首选,BEP,方案或紫杉醇,+,卡铂方案）,颗粒细胞瘤（最常见），颗粒卵泡膜细胞瘤和支持,-,间质细胞瘤,恶性性索,间质肿瘤,NCCN2015,保留生育功能,单侧附件切除术，保留子宫和对侧卵巢,全面的手术分期,明确,早期,儿童,/,青春期生殖细胞肿瘤可不切除淋巴结,希望保留生育功能的极早期或低风险恶性肿瘤患者,（早期上皮性卵巢癌、,交界性,肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）,1994,年发现,是妇科肿瘤研究,史的里程碑,卵巢癌检测技术,问世于,1996,年,目前检测技术已,经非常成熟,BRCA/HBOC,综合症,37,（,From ASCO Curriculum:Cancer Genetics and Cancer Predisposition Testing,2,nd,ed,2004,Slide 6-32),卵巢癌遗传易感性的组成,BRCA/HBOC,综合症,BRCA,基因突变与卵巢恶性肿瘤发生终生风险,BRCA/HBOC,综合症,普通人群与,BRCA,基因突变卵巢癌发病平均年龄比较,普通人群平均发病年龄,63,岁；,BRCA,基因突变者年轻,10-15,岁,BRCA/HBOC,综合症,已经预防性切除双乳,40,岁后切除输卵管、卵巢,朱莉 安杰利娜,BRCA/HBOC,综合症,建,议,对于,BRCA,基因突变携带者，,35,岁,以上或已完成,1,次生育的接受预防性双侧输卵管,-,卵巢切除术,BRCA/HBOC,综合症,针对,BRCA/HBOC,综合症患者降低患卵巢癌风险的附件切除术方案,步骤（一般采用腹腔镜探查）,切除附件,腹腔冲洗液,活检,探查,行双附件切除术,50ml,生理盐水灌注后立即送检,对任何有异常的腹膜进行活检,上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾,BRCA/HBOC,综合症,附件切除范围,距离卵巢近端至少,2cm,电凝切断,切除尽可能多的,输卵管（,完整切除输卵管达宫角,部,）,如有周边粘连，应予以一并,切除,使用微创器械处理输卵管和卵巢，以防止细胞,剥落,使用取物袋将输卵管和卵巢从盆腔取出,43,卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查,BRCA/HBOC,综合症,预防性输卵管卵巢切除术,BRCA,基因突变携带者,对于正常对照人群，预防性输卵管卵巢切除大约,每,300,例仅预防,1,例卵巢癌,(1/300),术中发现肿瘤率为,4-12%,（平均,6%,），,部位输卵管多于卵巢,BRCA/HBOC,综合症,NCCN2015,化疗原则,2,3,4,5,IA,或,IB,期,/G1,IA,或,IB,期,/G2,IA,或,IB,期,/G3,和,IC,期,以上,I,期,II-IV,期,术后可仅观察,术后可选择观察或化疗,术后需,化疗,推荐静脉化疗,3,6,疗程,推荐,6,8,疗程，,II,期以及满意的,III,期减灭术后，推荐给予腹化,1,全面分期手术后,/,卵巢肿瘤减灭术后,NCCN2015,新辅助化疗,Lancet 2015;386:24957Published Online,May 20,2015,Primary chemotherapy versus primary surgery for newly,diagnosed advanced ovarian cancer,(CHORUS),:an open-label,randomised,controlled,non-inferiority trial,OS(,总生存率）,PFS(,无进展生存期,）,直接手术组,新辅助化疗,P,3,年,OS,32%,34%,0.29,中位生存,22.6,月,24.1,月,PFS,12.0,月,10.7,月,生存质量评估,61.8,67.5,0.05,手术并发症,24%,14%,0.007,住院时间,长,短,28,天死亡率,6%,1%,0.001,结论：,新辅助化疗不降低疗效，但降低手术难度及并发症,NCCN2015,新辅助化疗,适用患者范围,评估资质,病理支持,新辅助化疗次数,NCCN,推荐的,一线静脉化疗,应由妇瘤科医生评估：影像学、腹腔镜,一般化疗,3,疗程后手术，术后再化疗,3-5,程,一般适用于,3,/,4,期，特别是伴有大量腹水、胸水者，不用于早期,化疗前需有恶性肿瘤病理证据,最好组织学、至少细胞学,药物选择,NCCN2015,化疗,NCCN,推荐的一线化疗方案,NCCN2015,化疗,一线静脉化疗方案,（,1,）紫杉醇,+,卡铂,3,周疗,（,2,）紫杉醇周疗,+,卡铂,3,周疗,（,3,）低剂量紫杉醇,+,卡铂 周疗,（,4,）,多西紫杉醇,+,卡铂,3,周疗,（5,）紫杉醇,+,卡铂,+,贝伐单抗,NCCN2015,化疗,D8,紫杉醇,135mg/m,2,(,持续静脉滴注,3,小时或,24,小时,),一线方案：,腹腔（,IP,）,/,静脉化疗（,IV,）方案,D2,D1,顺铂,75-100mg/m,2,腹腔化疗,紫杉醇,60mg/m,2,腹腔化疗,每,3,周一疗程，共,6,疗程,NCCN2015,化疗,紫杉醇,175mg/m,2,（先）,卡铂,AUC,5-6,（后）,每三周一疗程，共,6,疗程,经典,3,周疗方案,NCCN2015,化疗,紫杉醇,80mg/m,2,/d,卡铂,AUC=6,（,D1,）,每三周一疗程，共,6,疗程,D1,D8,D15,剂量密集型紫杉醇周疗方案,NCCN2015,化疗,开展门诊化疗的医院来说，周疗是个不错的选择,周疗疗效增加与紫杉醇每月总剂量增加有关,周疗和三周疗对透明细胞癌和粘液性癌疗效均不佳,延长了晚期上皮性卵巢癌的长期,PFS,和,OS,3,周疗,VS,周疗,(,JGOG,3016),NCCN2015,化疗,紫杉醇,60mg/m,2,卡铂,AUC=2,每周一疗程，共,18,周,年老及一般状态不良者,NCCN2015,化疗,Carboplatin plus paclitaxel once a week versus every 3 weeks,in patients with advanced ovarian cancer(MITO-7):,a randomised,multicentre,open-label,phase 3 trial,Lancet Oncol 2014;15:396405,MITO-7,研究,用法,例数,PSF,P,周疗,紫杉醇,6,0mg/m2,卡铂,AUC,2,x18,406,18.3,月,0.66,三周疗,紫杉醇,175mg/m2,卡铂,AUC,6x6,404,17.3,月,NCCN2015,化疗,MITO-7,研究,NCCN2015,化疗,周疗,三周疗,3-4,度粒细胞减少,42%,50%,粒细胞减少性发热,0.5%,3%,3-4,度血小板减少,1%,7%,周围神经病变,6%,17%,FACT-O/TOI,评分,P0.0001,MITO-7,研究,结论：,PFS,无改变，但化疗毒性周疗明显较轻,NCCN2015,化疗,多西他赛,60,75mg/m,2,卡铂,AUC=5,6,每,3,周一疗程，共,6,疗程,多西他赛联合方案,NCCN2015,化疗,效果,多西他赛方案和,TC,方案疗效相当,毒性,含多西紫杉醇方案血液学毒性较重，含紫杉醇方案神经系统毒性反应较重,选择,一般病例首选含紫杉醇方案，有神经系统疾病和糖尿病病史病例可选择含多西紫杉醇方案,NCCN2015,化疗,贝伐单抗,靶向治疗方案,NCCN2015,化疗,紫杉醇,175mg/m,2,（先）,卡铂,AUC,5,6,（后）,每三周一疗程，共,5,6,疗程,靶向治疗方案,贝伐单抗,7.5mg/m,2,(D1),说明：,贝伐单抗,巩固,12,疗程,随访,第,1-2,年，每,2-4,个月复查,第,3,年，每,3-6,个月复查,第,4,年以后每年复查,1,次,随访内容,：,全身体检和盆腔检查,CA125,或其他术前升高的肿瘤标记物,最好做遗传风险评估,血常规和其他必要的血液检查,有指征者行胸,/,腹,/,盆腔,CT,MRI.PET-CT,检查,有指征者胸部,X,线检查,谢 谢！,