危重患者气道管理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重患者,呼吸道,管理,神经外科,安徽医科大学第二附属医院,目 录,呼吸道概述,1,人工气道管理技术,2,人工气道管理,3,气道湿,化技术,4,1、概述,呼 吸 道,呼吸道（气道）,气体通道（,上呼吸道）,完成气体交换（上呼吸道,）,气体进入肺的,通道（下呼吸道）,鼻腔过滤、湿化、加热、吸入,气体,（下呼吸道）,呼吸道功能,呼吸道生理解剖图,呼吸道又称气道：由鼻腔、咽、喉、气管、支气管及终末细支气管组成，喉以上部分称上呼吸道；喉以下部分称为下呼吸道,。,呼吸系统为通气和换气的器官，其功能是吸入新鲜空气，通过肺泡内的气体交换，使血液得到氧并排出二氧化碳，从而维持正常人体的,新陈代谢。,呼吸道,是气体进出肺的必经之道，保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各类呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反应都造成气体运输障碍，影响肺内气体正常交换，导致缺氧和二氧化碳蓄积,。,呼吸道,呼吸道的功能,危重病人多为神志模糊或昏迷、生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，气道管理不当是危重病人死亡的主要原因之一,。,呼吸道,气,道管理的意义,气道管理的最终目的是保障病人的氧供。,呼吸,的频率、节律、幅度、声音和类型；,观察患者的表情、口唇皮肤黏膜颜色，有无发绀及胸、腹起伏情况；,观察患者神志变化，有无烦躁不安、意识模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表现；,氧合能力监测：使用末梢氧饱和度监测动脉血氧分压（,PaO2,）,。,呼吸道,呼吸系统的观察指标,呼吸困难,紫,绀,咳嗽,和咳痰,异常,呼吸型态：频率异常、深浅度异常、节律异常、音响异常,呼吸道,呼吸系统常见症状体征,2,、气道管理技术,。,气 道 管 理 技 术,管理,目的,通过,规范的呼吸道护理，保持气道通畅，有效地预防或减轻各种早期可能发生的呼吸道并发症。,患者,取坐位或半坐卧位，屈膝，上身前倾；,缓慢,深呼吸数次,(,吸气时腹肌上抬,),，屏气,3,秒，然后张口连咳,3,声，咳嗽时腹肌用力，腹壁内缩，随之胸壁肌骤然收缩，猛咳一声将气冲出,；,停止,咳嗽，缩唇将余气尽量呼出,；,再,缓慢深吸气，重复以上动作。连续做,2-3,次后，休息和正常呼吸几分钟再重新开始。,有效咳嗽,。,方法：有效咳嗽,体位,选择要在患者病情和耐受力能承受的前提下进行；,痰液黏稠者先进行雾化吸入和拍背，有助于痰液咳出；,有伤口者，护士双手按压在切口两侧，减轻咳嗽引起的伤口疼痛；,颈椎损伤的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，护士要用双手在其上腹部施加压力，以代替其腹肌的功能，协助完成有效咳嗽动作；,操作中如出现痰液梗阻，立即给予吸痰。,有效咳嗽,。,有效咳嗽注意事项,1,、评估患者的病情、耐受能力、湿罗音集中的部位，以及,X,光胸片提示的炎性病灶所在的肺叶或肺段，结合患者自身的体验（何种姿势利于咯痰），确定引流的体位,；（,有两个以上炎,性部位,，以痰液多,的部位开始）,体位引流,。,方法：体位引流,2,、选择有效体位,-,病变部位处于高处，引流支气管开口向下。,坐位或半坐卧位,-,肺上叶引流,侧卧位转为仰卧位,-,肺中叶引流,头低足高位、俯卧位,-,肺下叶引流,操作过程护士须密切观察病情变化，注意安全，防坠床。指导患者间歇深呼吸并用力咳痰，发现呼吸困难、紫绀等异常情况，应立即停止操作并采取相应措施,。,引流时间,-,餐前,引流,每日,1,3,次，每次,15,分钟,每,种体位维持,5,l0,分钟,身体,倾斜度为,10,一,45,体位,选择要充分考虑患者的病情和耐受力，操作中须有专人守护，配合叩击或震颤效果更佳。,体位引流,。,体位引流注意事项,1,、患者取侧卧或坐位，叩击部位用薄毛巾或其他护物包盖以保护皮肤；,2,、有咯血、心血管状况不稳定（如低血压、肺水肿）、未经引流的气胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩击和震颤。,叩击排痰,。,方法：叩击排痰,叩击排痰,。,方法：叩击排痰,叩击方法：五指并拢成空杯状，从下至上、从外至内，用腕力快速有节奏叩击背部或,胸部,背部：从,第十,肋间隙,胸部：从,第六肋间隙开始从上叩击至肩,部,叩击,：每个部位,1-3,分钟，促使贴附于气管、支气管壁的黏稠分泌物,松动。,肺部震颤：双手掌重叠或分别置于胸廓的两侧部位，吸气时随胸廓扩张慢慢抬起，不施加任何压力，呼气时手掌紧贴胸壁，施以一定的压力并作轻柔的上下抖动，每个部位重复,6,7,个呼吸周期。,叩击排痰,。,叩,击排痰注意事项,体位,的选择要在患者的病情和耐受力能承受的前提下进行,；,叩击,原则：从下至上、从外至内，避开乳房和心脏，勿在脊柱、骨突部位进行,；,震颤,紧跟叩击后进行，并只在呼气时震颤。不适宜于婴幼儿及儿童,；,叩击,加震颤时间,15-20,分钟为宜，在餐前,30,分钟或餐后,2,小时进行，如出现呼吸困难及紫绀，应立即停止并采取相应措施。,适用于,危重、年老、昏迷及麻醉后咳嗽无力、反射迟钝或会厌功能不全，且不能将痰液咳出者以及误吸呕吐物的病人，操作时动作应准确、轻柔、敏捷,。,吸 痰,。,方法：吸 痰,发现患者喉间有痰鸣音、肺部听诊有湿罗音、呼吸音低、呼吸频率增快或呼吸困难、排痰不畅时，应及时给予吸,痰,。,吸痰前检查各管道连接是否正确；,吸痰压力：成人,40.0,53.3Kpa,；儿童,40.0Kpa,；,昏迷病人可用压舌板、开口器助其张口，吸痰前检查导管是否通畅；,吸痰动作轻柔，插管时不能有负压，以免引起气道黏膜损伤；,先将口腔分泌物吸净后再吸深部痰液，将吸痰管自深部向上提拉，左右旋转，不可反复上下提插，每次吸痰时间不超过,15,秒；,严格无菌操作，吸痰盘用物每天更换两次。,吸 痰,。,吸痰操作要点,吸 痰,。,吸 痰 插 管,开口,开,口,开口,开口,开口,3、,人工气道管理,。,人 工 气 道 管 理,人工气道,-,连接呼吸机进行,机械通气,保持,患者呼吸道,通畅,便于,吸引和痰液,排出,利于,感染,控制,缓解,缺氧和二氧化碳,潴留,降低,气道阻力,减少呼吸功消耗,通过,鼻或口腔直接在上呼吸道置管,用于辅助通气或治疗肺部疾病。常见类型有气管切开置管和气管内（经鼻、经口）插管。,人工气道,。,定 义,体 位,病人,应头部稍后仰，以减轻导管对咽后壁的压迫，并,1,2h,转动头部，以变换导管压迫点。经常改变体位有利于痰液引流，改善气体交换，也有利于防止压疮发生。,人工气道,。,气管,切开导管固定,应妥善固定，防止气管套管脱落。选用柔软、弹性好的纱带缚于患者颈部作固定，须采用双带打死结固定，以防自行松开，系带松紧度以容纳一个手指为宜，并注意随时调节，防止病人颈部皮肤损伤。,常规,外科,气管切开术,经,皮扩张气管,切开（,纤维支气管镜引导）,插管技术,。,气管切开方法,气管切开位置,在,气管的第,3-4,或第,4-5,环软骨处（经皮切开选择第,1-2,或第,2-3,软骨环,处,）,作,1-1.5cm,横切口。,预期,或需较长时间机械通气,咽喉狭窄或阻塞无法行气管插管,病情危重，预防性气管切开,下呼吸道分泌物较多，清除无效,插管技术,。,气切适应症,预防,喉损伤,有效,护理：,吸引,、,口护,提供,更安全人工气道,减少气道阻力,长期,机械通气,插管技术,。,气管切开优缺点,气管切开并发症,出血,、,气胸,、,皮,下气,肿、空气栓塞、,切口感染、气,道,梗阻、气管食管瘘,气管切开术,后7天之内，窦道未形成之前不予,更换；,7-10天伤口形成窦道后，酌情2-4周更换一次,。,插管技术,。,气管导管更换,插管技术,。,三种人工气道的比较,人工气道,优点,缺点,经口气管插管,1,.,适用于急救,2,.,操作难度低,1,.,易移位、脱出,2,.,不易长时间耐受（72,h）,3,.,不便口腔护理,4,.,易造成牙齿、口腔损伤、出血,5,.,操作期间可发生心血管副作用,经鼻气管插管,1,.,易耐受，留置时间长,2,.,易固定,3,.,便于口腔护理,4,.,不影响吞咽,1,.,不适于急救场合,2,.,易发生鼻出血，鼻骨折,3,.,弯曲且长，不便吸痰,4,.,引起鼻窦炎、中耳炎等,5,.,操作期间可出现心血管副作用,经气管切开,1,.,减少解剖死腔和呼吸功的消耗,2,.,不影响吞咽，便于口腔护理,3,.,方便吸痰,4,.,易耐受，可保持数日或数年,1,.,创伤大，可发生切口出血或感染等,2,.,操作复杂，不适于紧急抢救,3,.,创面经常更换敷料,4,.,痊愈后常留有瘢痕，可造成气管狭窄,气切护理,。,气管切开护理,保持伤口清洁、干燥；,气管切口周围皮肤每日予生理盐水,棉球,及,酒精棉球消毒,，导管与周围皮肤皱折处应仔细清洁、消毒；,套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，更换频率视其渗出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日,更换,2,次，遇有污染随时更换，以防切口感染；,应密切观察伤口周围皮肤有无红肿、湿疹、出血等情况，必要时取伤口周围分泌物留取标本做细菌培养，观察感染情况，以指导用药,。,气囊护理,。,气 囊 护 理,气囊,的类型 多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压迫损伤较小。,气囊充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。气囊内注入空气,3,5 ml,。,气囊放气 为防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气,-,充气，间隔,3,4,小时次，每次放气,5,10 min,。放气前应吸净口腔、咽部和导管内的分泌物，防止继发性的肺部感染。,吸 痰,。,吸痰管的选择,应,根据气管导管的内径选用软硬度、长度适中的吸痰管，其外径不超过气管导管内径的,1,2,。若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般选用,10,12,号吸痰管、长度,40,50 cm,为宜，以保证气道深部痰液的引流。,吸 痰,。,吸 痰 时 机,吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度,下降等应及时吸痰。,当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。,吸 痰,。,吸 痰 方 法,严格无菌操作，动作轻柔，以免损伤气管黏膜；,吸痰时动作要轻柔、迅速，由下至上、左右旋转导管吸引，切忌上下抽动损伤气管黏膜；,清醒病人鼓励咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过,15,秒。,吸 痰,。,吸 痰 方 法,吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入,l,3min,；,鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸口腔、最后吸鼻腔；,若要气囊放气，应先吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。,4、,气道湿化技术,。,气 道 湿 化,气道湿化的目的,在一定温度控制下，应用湿化器（或特殊装置）将水分散成极细的微粒吸入,增加吸入呼吸道的气体中的湿度,达到湿润气道粘膜、稀释痰液,保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动,气道湿化,。,气道湿化的方法,套管外口敷料的湿化 用镊子将无菌方纱覆盖在气管套管的外,口，,用,注射器（去掉针头）抽取,生理盐水均匀喷洒在纱布上，随干随喷洒，遇有污染随时更换，保持纱布湿润、清洁。此方法方便吸痰，病人舒适,。,气道内直接湿化,人工气道,。,注射器直接注液,微量泵持续注入液体,湿,化液选择：,NS,、化痰液,湿,化液量：,250-300ml/,日,注意,应在病人吸气时,注入,气道湿化,。,气管内滴药,间断滴药法,用注射器抽取湿化液，去掉针头后沿人工气道壁环形滴入，每次,3-5ml,，间隔时间视痰液性质决定，湿化液应在病人吸气末滴入。,持续,滴药法,将输液器剪去针头，然后将头皮针软管插入气管套管内,5cm,，用胶布环绕固定于气管套管。可用输液泵调节滴速，将湿化液稳定、持续地注入呼吸道，避免因不易控制湿化程度而出现的湿化不足或过度，从而达到有效的湿化效果。,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。,湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。,湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。,气道湿化,。,温湿化标准,湿,化,量调节,痰,液黏稠度的判断与,处理,I,度（稀痰）,II,度（中度粘痰）,III,度（重度粘痰）,如米汤或泡沫样，吸痰管内壁上无痰液滞留，应适当减少滴注药液量和,次数。,外观较粘稠，吸痰后少量痰液滞留，表示气道湿化不足，应适当增加气管滴注药液量和次数。,外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管内壁上滞留大量痰液且不易被水冲净，可出现无痰现象，提示气道严重湿化不足或伴有机体脱水，需加大气管滴注药液量,。,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅。,湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液块），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音。,湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。,气道湿化,。,温湿化标准,Thanks,