诊断学胸部体检.ppt

One Column Text Page,One Column Text Page,第二临床学院,*,LOGO,第二篇 体格检查 第五章 胸部检查,CHEST EXAMINATION,胸部检查,重庆市第九人民医院,重庆医科大学北碚附属医院,呼吸内科 廖渝蓉,LOGO,胸部检查,胸部,:,颈部以下和腹部以上。,胸廓,:12,个胸椎、,12,对肋骨、锁骨、胸骨,胸腔内器官,:,肺、心脏,胸部物理检查,:,视、触、叩、听,体检注意事项,:,环境、暴露部位、体位、顺序、对称,LOGO,第一节 胸部的体表标志,目的要求，熟悉：,骨骼标志（胸骨角、剑突、肩胛下角、第七,颈椎棘突等）,垂直线标志（锁骨中线、腋前线、腋中线、肩胛线等）,自然陷窝（腋窝、锁骨上窝等）和解剖区域,（肩胛下区、肩胛间区）,肺和胸膜的界限（肺尖、肺上界、肺下界）,胸部的体表标志,LOGO,一、,骨骼标志,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,腹上角,剑突,胸部的体表标志,LOGO,胸骨角,（又称,Louis angle,）,(,柄,体,),标志,与第二前肋骨连接，,为计数肋骨顺序标志,气管分叉,心房上缘,上下纵隔交接部,第五胸椎水平,骨骼标志,LOGO,第七颈椎棘突,肩胛下角（平,7,或,8,后肋）,骨骼标志,LOGO,肋骨,肋间隙,肋脊角,骨骼标志,LOGO,二、垂直线标志,1.,前正中线,2.,锁骨中线,胸骨线,胸骨旁线,胸部的体表标志,LOGO,3.,腋前线,4.,腋中线,腋后线,垂直线标志,LOGO,5.,肩胛线,后正中线,垂直线标志,后正中线,肩胛线,LOGO,三、自然陷窝和解剖区域,(,左、右,),1,、自然陷窝,胸骨上窝,(,气管,),锁骨上窝,(,肺尖上部,),锁骨下窝,腋窝,胸部的体表标志,LOGO,2,、解剖区域,肩胛上区,肩胛下区,肩胛间区,自然陷窝和解剖区域,LOGO,四、肺和胸膜的界限,LOGO,胸部的体表标志,肺尖,肺上界,肺下界,LOGO,胸膜,_,脏层胸膜,壁层胸膜,胸部的体表标志,LOGO,小 结,一骨一棘带四角,还有三区和四窝,外加九条垂直线,胸部的体表标志,LOGO,胸壁、胸廓与乳房,第二节 胸壁、胸廓与乳房,目的要求,熟悉：,胸壁静脉、胸壁压痛、肋间隙的检查方法、皮下气肿及其产生原因,胸廓的正常形态、胸廓异常的常见种类及临床意义,乳房：视诊、触诊、,LOGO,胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁,chest wall,1,、静脉,：,正常时不明显，上、下腔,V,受,阻时充盈、曲张,方法：上腔静脉：血流从上 下,下腔静脉：血流从下 上,意义：腔静脉梗阻,LOGO,2,、皮下气肿：,触诊捻发感或握雪感,意义：肺、气管、胸膜受伤或病变后气体,逸出至皮下组织,3,、胸壁压痛：,触诊,意义：肋间神经炎、肋软骨炎、软组织炎、骨折、肿瘤对骨质的侵犯,注意,：,胸骨叩、压痛,白血病,4,、肋间隙：,回缩：呼吸道阻塞,膨隆：胸水、气胸、肺气肿等,胸壁,LOGO,二、胸廓,chest shape,1,、正常：,成人：呈椭圆形,前后径：左右径,=1:1.5,小儿、老人：呈圆柱形,前后径左右径,胸壁、胸廓和乳房,LOGO,2,、病理类型：,(1),扁平胸,特点：前后径,:,左右径,横径,意义：佝偻病,胸廓,LOGO,胸廓,LOGO,佝偻病串珠,漏斗胸,胸廓,LOGO,(4),胸廓单侧或局限性变形,隆起 单侧：,气胸、胸腔积液,局限：,心脏扩大、心包积液,、主动脉瘤,或胸壁肿瘤,塌陷 ：,肺不张、肺间质纤维化、,胸膜粘连、胸部手术,胸廓,LOGO,(5),脊柱畸形,脊柱畸形,(,前凸、后凸、侧凸或侧后凸,),所致,胸廓不对称,意义,：,脊柱结核、发育畸形、类风湿脊,柱炎、佝偻病等,胸廓,LOGO,胸廓,LOGO,(6),腹上角及肋脊角增大,意义：腹上角,肺气肿、腹水、腹腔肿瘤,肋脊角,肺气肿,(7),胸廓局部突起,意义：肋软骨炎、肋骨骨折,胸廓,LOGO,胸壁、胸廓和乳房,三、乳房,breast,正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于,锁骨中线第四肋间，,两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈圆柱形，乳晕及乳头有色素沉着。,LOGO,(,一,),视诊,1.,对称性：,不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤,2.,表观情况：,皮肤红肿：炎症,淋巴水肿，毛囊下陷：橘皮状（乳腺,癌,）,溃疡、瘢痕及瘘管,乳房,LOGO,3.,乳头,位置内陷：乳腺,癌,分泌物：血性：,癌,清亮变黄绿：慢性囊性乳腺炎,乳晕色素变化：（加深，深棕色,),妊娠，肾上腺皮质功能减退,4.,皮肤回缩,(,癌,),乳房,LOGO,(,二,),触诊,palpation,方法：分为四个象限（外上,外下,内下,内上）；,滑行触诊：手指、手掌平置于乳房上，由浅,入深触摸整个乳房；,先健侧，后患侧。,注意：红肿、热痛、包块、乳头硬结、弹性、分泌物,右 左,乳房,LOGO,1.,不同时期乳房质地不同：,青年：软、均一性,老年：纤维、结节感,月经期：紧张感,妊娠期：柔韧感,哺乳期：结节样感,2.,压痛：炎症,乳房,LOGO,3.,包块：,部位,大小,外形,(,光滑、规整,),质地,压痛,活动度,乳房,LOGO,4.,腋窝及锁骨上窝、颈部淋巴结,乳房,LOGO,异常体征及临床意义,：,(1),乳房红、肿、热、痛：急性乳腺,炎、脓肿,(2),乳腺溃疡、瘘管：慢性乳腺炎、,结核,(3),乳腺皮肤及乳头内陷：乳腺癌,(4),乳腺结节包块：肿瘤、纤维瘤、,结核、乳腺增生等。,良性：质软、界清、多发,乳房,LOGO,第三节 肺和胸膜,目的要求,掌握肺的视诊、触诊、叩诊、听诊方法,掌握正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音的临床意义,熟悉呼吸频率、呼吸节律的临床意义，熟悉肺部正常叩诊音。,肺和胸膜,LOGO,一、,视诊,（,Inspection,）,（）呼吸运动,（二）呼吸频率,（三）呼吸节律,LOGO,(,一,),、,呼吸运动,：（,2,种形式）,男性、儿童：,膈肌,运动为主,腹式呼吸,为主,胸廓下部、上腹部动度大；,女性：,肋间肌,运动为主,胸式呼吸,为主,。,肺和胸膜 视诊,LOGO,呼吸运动异常,1.,呼吸运动减弱或消失：,单侧或局限：肺炎、结核、肿瘤、,不张、胸膜炎等,双侧：肺气肿、中枢神经病变等,2.,呼吸运动增强：高热、酸中毒,视诊 呼吸运动,LOGO,3.,呼吸困难：,吸气性呼吸困难：,上呼吸道梗阻,“,三凹征,”,呼气性呼吸困难：,下呼吸道阻塞、肺泡弹性减弱,混合性呼吸困难：,肺组织广泛病变、大量胸腔积液、气胸,端坐呼吸,充血性心衰,视诊 呼吸运动,LOGO,4.,呼吸形式异常,胸式呼吸减弱：肺疾、胸膜疾病、肋骨骨折,腹式呼吸减弱：腹水、腹膜炎、妊娠、,腹腔肿瘤,视诊 呼吸运动,LOGO,(,二,),、,呼吸频率,respiratory rates,正常人（静息状态）,12,20,次,/,分,R,：,P=1:4,肺和胸膜 视诊,新生儿,44,次,/,分,LOGO,肺和胸膜 视诊,1.,呼吸过速,（,20,次,/,分）：,意义,:,发热、贫血、甲亢、,心功能不全、胸 水、气胸等,LOGO,2.,呼吸过缓,(,右 右肺尖稍低；,右肩胛带肌肉发达,意义,:,变浊或缩小：肺结核、肺纤维化,变清或增宽：肺气肿,肺界的叩诊 肺上界,LOGO,(2),肺前界：,相当于心脏的绝对浊音界,右肺：胸骨线,左肺：胸骨旁线,4,6,肋间隙,肺界的叩诊,LOGO,两肺前界之间的浊音区扩大：,心脏扩大、心包积液、,主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大,两肺前界之间的浊音区缩小：,肺气肿,LOGO,(3,),肺下界：（清实）,两侧大致相同,正常范围,(,平静时,),锁骨中线,6,肋间隙,腋中线,8,肋间隙,肩胛线,10,肋间隙,体形影响,矮胖,:,高,1,肋间隙,瘦长,:,低,1,肋间隙,临床意义,降低：肺气肿等,升高：肺不张,、,腹水等,肺界的叩诊,LOGO,肺下界,inferior,Infer.(6,th,),(8,th,),LOGO,(10,th,),肺下界,LOGO,3.,肺下界移动范围,（,膈肌最大移动范围）,方法：,平静呼吸,深吸气、屏气深呼 气、屏气，（肩胛线上叩诊）,正常范围：,68cm,肺界的叩诊,LOGO,LOGO,肺下界移动度减弱：,4cm,1,、肺组织弹性减退,:,肺气肿,2,、肺组织萎陷：肺纤维化、肺不张,3,、局部胸膜粘连：胸膜炎、胸部手术后,4,、肺组织炎症、水肿,5,、大量胸水、气胸及广泛胸膜肥厚（消失）,6,、膈肌麻痹（消失）,肺界的叩诊,LOGO,（五）胸部异常叩诊音,正常,清音区,病理性,浊音、实音、鼓音、过清音,小、深,不易发现,大、浅,易发现,肺和胸膜 叩诊,LOGO,1.,浊音或实音,（,1,）肺组织含气减少：肺不张、肺,炎、结核、梗塞,（,2,）肺内不含气病变：肺肿瘤、,肺包囊病、脓肿未穿破,（,3,）胸腔病变：积液、胸膜肥厚,（,4,）胸壁病变：水肿、肿瘤,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,2.,鼓音,气胸、浅而大的空洞,3.,空瓮音,意义：见于表浅腔壁光滑的大空洞或张力性气胸,机理：鼓声,+,金属性回声,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,4.,过清音,意义：肺气肿,机理：肺泡含气量多,5.,浊鼓音,意义：肺不张,、,肺炎充血期或消散期,、,肺水,肿,机理：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少,叩诊 胸部异常叩诊音,LOGO,四,、,听诊（,Auscultation,）,呼吸时，气流进出呼吸道、肺泡产生湍流而引起振动，发出声音，经肺及胸壁，在体表所听到的声音,。,肺和胸膜,LOGO,肺部检查中，听诊是最重要的方法，应熟练掌握。,听诊注意的几个问题,:,1,、体位：坐位或仰位,2,、顺序,(1),由肺尖开始，自上而下,(2),前胸、侧胸、背部,(3),左右对比，上下对比,3,、,患者作呼吸运动（深呼吸、咳嗽）,肺和胸膜 听诊,LOGO,肺部听诊音,正常呼吸音,异常呼吸音,附加音,罗音,(,湿罗音、干罗音,),语音共振,胸膜摩擦音,肺和胸膜 听诊,LOGO,(,一,),正常呼吸音,1.,气管呼吸音,（临床意义不大）,胸外气管上听及,机理：空气进出气管,肺和胸膜 听诊,LOGO,2.,支气管呼吸音：,机理,:,声门、气管、,主支气管湍流,特点,:,呼气,强,高,长,“,ha-ha,”,部位,:,喉部、胸骨上窝、,6.7颈椎、1.2胸椎附近,听诊 正常呼吸音,LOGO,3.,支气管肺泡呼吸音,吸气音似肺泡呼吸音,呼气音似支气管呼吸音,吸气相与呼气相大致相同,部位,：胸骨旁,1.2,肋间,、肩胛间区,3.4,胸椎水平,听诊 正常呼吸音,LOGO,LOGO,4.,肺泡呼吸音,机理,:,肺泡弹性的变化,气流的振动,特点,:,吸气,长,强,高,“,fu-fu”,部位,:,大部分肺野,听诊 正常呼吸音,LOGO,影响肺泡呼吸音的因素：,呼吸深浅,肺组织的弹性,胸壁的厚薄,年龄,性别,听诊 正常呼吸音,LOGO,呼吸音,机理,特点,部位,支气管呼吸音,声门、气管,主支气管,呼气长、强、高,喉部、胸骨上,窝、6.7颈椎、1.2胸椎,支气管肺泡呼吸音,中等及小支气管,吸气呼气时间相等，兼有二者性质,胸骨旁,1.2,肋间,、肩胛间区,3.4,胸椎水平,肺泡呼吸音,细支气管、肺泡,吸气长、强、高,大部分肺野,LOGO,(,二,),异常呼吸音,1.,异常肺泡呼吸音,肺和胸膜 听诊,LOGO,(1),肺泡呼吸音减弱或消失,胸廓活动受限：,胸痛、肋骨切除,呼吸肌疾病：重症肌无力、膈麻痹,支气管阻塞：肺气肿,胸膜疾病：胸水、气胸,腹腔疾病：腹水,呼吸运动,通气量,肺泡弹性,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,(2),肺泡呼吸音增强,运动后,代谢亢进,严重贫血,酸中毒,健侧肺代偿,呼吸运动,通气量,肺泡弹,性,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,(3),呼气音延长,机理：,下呼吸道痉挛,、阻塞,肺泡弹性,降低,意义：,哮喘、肺气肿,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,(4),断续性呼吸音,（齿轮呼吸音）,机理：,小的炎症灶或小支气管狭窄，空气不能均匀 进入肺泡，使呼吸音不连续、短促的不规则间歇,现象。,意义：,肺炎、肺结核,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,(5),粗糙性呼吸音,机理：支气管不光滑或狭窄,，,气流进出,不畅,意义：,支气管炎、肺炎的早期,听诊 异常肺泡呼吸音,LOGO,2.,异常支气管呼吸音,正常肺泡呼吸音的部位听到了支气管呼吸音，则为,（,管状呼吸音）,听诊 异常呼吸音,LOGO,肺组织实变,强弱与病变大小、部位、深浅有关,意义：,大叶性肺炎实变期,肺内大空腔,意义：,肺脓肿，肺结核空洞,压迫性肺不张,意义：胸腔积液的上部（弱而远）,听诊 异常支气管呼吸音,LOGO,3.,异常支气管肺泡呼吸音,机理：,实变范围小与正常肺组织混合,实变部位深被正常肺组织遮盖,意义：,支气管肺炎、结核、大叶性肺 炎的初期、压迫性肺不张,听诊 异常呼吸音,LOGO,(,三,),罗音,（,crackles,，,rales),呼吸音以外的附加音,肺和胸膜 听诊,LOGO,1.,干罗音,机理：气道狭窄、部分阻塞，空气进出时发,生湍流,特点：持续时间较长的带乐性的呼吸附加,音，音调较高，呼气相明显，变化快,分类：哨笛音,(,高调干罗音,),：小气道,鼾音,(,低调干罗音,),：大气道,听诊 罗音,LOGO,听诊 干罗音,LOGO,意义,双 侧：慢支、哮喘、支气管炎、肺气肿、,心源性哮喘等,局 限：支气管内膜结核、肿瘤等,听诊 干罗音,LOGO,2.,湿罗音（水泡音）,机理,：气体冲破水泡,特点,：断续而短暂，部位、性质较恒定，吸气相较明显，咳嗽后减轻或消失,听诊 罗音,LOGO,听诊 湿罗音,分类,：,大水泡音,(,粗,湿罗音,),吸气早期,气管,、,主支气管,、,空洞,、痰鸣音,(,可直接听到,),中水泡音,(,中,湿罗音,),吸气中期,中等支气管,(,支气管炎,支气管肺炎,),小水泡音,(,细,湿罗音,),吸气后期,小支气管,(,支气管肺炎、肺淤血,),Velcro,音,捻发音 吸气终末,细支气管、肺泡,(,肺淤血,、,肺炎早期,、肺泡炎,),LOGO,听诊 湿罗音,捻发音发生机制,:,意义,:,细支气管及肺泡炎或肺淤血,、,正常老年人,、,长期卧床患者,LOGO,粗,中,细,捻,LOGO,(,四,),语音共振,（同“语音震颤”）,定义：用听诊器听取患者发音时声波从喉部传到胸壁的音响强度和性质,方法：患者重复说“,Yi Yi”,时，将听诊器放在胸壁上可听到柔和而含糊的字音，两侧对比,最强：气管、大支气管,最弱：肺底,肺和胸膜 听诊,LOGO,意义,：,增强：肺实变、肺内空腔、压迫性肺,不张,减弱：支气管阻塞、胸水、气胸,、,肺,气肿,听诊 语音共振,LOGO,(,五,),胸膜摩擦音,机理：当胸膜发生炎症时，纤维素渗,出，表面粗糙，呼吸时可听到 脏,、,壁两层胸膜摩擦的声音，称,。,肺和胸膜 听诊,LOGO,特点：,前下侧胸壁最易听及,呼气,、,吸气相皆可听到,，,屏气消失,深呼吸或听诊器体件上加压更明显,听诊 胸膜摩擦音,LOGO,意义,：,急性纤维素性胸膜炎,胸膜肿瘤,尿毒症,(,尿素渗出,),胸膜高度干燥,(,严重脱水,),肺梗塞,听诊 胸膜摩擦音,LOGO,